Casos Clínicos: Mujer de 65 años con trauma en miembro superior y lesiones cutáneas probablemente infectadas.

Mujer de 65 años se cayó de una escalera en su propia casa hace 8 días, la escalera no estaba completamente terminada y tenía bordes ásperos, además estaba sucia incluso cuando estaba dentro de la casa. La paciente refirió una articulación glenohumeral izquierda dislocada. Paciente tratada con losartán (Hx para HTA controlada) e ibuprofeno para el dolor y la hinchazón, además la paciente se automedicó con Ampicilina 500 mg cada 12 horas porque un familiar tenía disponible. El día que la paciente se cayó acudió rápidamente a urgencias, le arreglaron la subluxación y le lavaron rápidamente el brazo magullado, a la paciente se le colocó un vendaje compresivo que no se cambió hasta después de 4 días, NKA, la paciente no aportó ningún otro hallazgo crítico del Hx. Al examen físico, la paciente estaba bien orientada, receptiva, cooperativa y bien hidratada. La extremidad superior izquierda tenía un cabestrillo en el brazo. En el brazo magullado había dolor a la palpación, edema del tejido subcutáneo, la piel estaba brillante a la luz externa, la piel estaba ligeramente caliente en comparación con la piel fría que la rodeaba, era dolorosa al tacto (VAS 7/10). Al examen, se observaron al menos 4 lesiones abrasivas superficiales sobre piel traumática, cubiertas de múltiples áreas equimóticas con diferente coloración temporal, todas cerradas con tejido de granulación y fibrina. Debido al historial y al mecanismo de la lesión sospeché una posible contaminación de tejidos blandos, la paciente proviene de una clase económica baja rural. ¿Crees que parece infectado?

 

 

 

Dr. César Julián Ortiz Castellanos.

Mérida Yucatán México

Opinión: Casi siempre después de un trauma en la piel donde como en este caso se ven soluciones de continuidad de la misma, suele haber infección local producto de la proliferación de las bacterias que normalmente habitan en forma saprófita la superficie cutánea, principalmente gérmenes de la familia de estafilococo. En este caso, el calor sobre la zona del trauma, la piel brillante, y el aspecto aparentemente purulento de una de las colecciones hemáticas hacen suponer infección agregada. Es bien sabido que los pacientes de la tercera edad tienen mayor predisposición a la infección debido a deterioro de las defensas inmunes naturales (esto tiene una correlación directa con la edad), además de otras comorbilidades que esta paciente no presenta. Es muy difícil por medio de una sola imagen y sin ver a la paciente, hacer una indicación de determinado tratamiento. Sí es cierto que es muy importante tener en cuenta los signos de alarma que pueden presagiar una mala evolución como son la fiebre, el mal estado general del paciente, taquicardia, hipotensión arterial, dolor local intenso espontáneo (no dolor a la palpación el cual esperable dado el origen traumático de la lesión). Es muy importante hacer un desbridamiento de las lesiones desvitalizadas y explorar por debajo de las colecciones que pueden albergar focos purulentos. También es importante que el miembro afectado esté gran parte del día elevado para promover la desedematización de la zona dado que el edema intersticial suele ser un buen caldo de cultivo para la infección, y a veces se ve que, con la simple maniobra de elevar el miembro para aprovechar el efecto gravitacional, mejoran los signos inflamatorios locales. También el frío en forma local, sobre todo las primeras horas del trauma suele mejorar la respuesta inflamatoria local. Si se decide el uso de antibióticos, el mismo debe apuntar a S aureus y dependerá de la prevalencia de resistencia a la meticilina en la comunidad, y a las condiciones previas de cada epaciente en particular (que no voy a analizar ahora), para decidirse por cefalospirinas de primera generación u otros como clindamicina, TMP/SMX, doxiciclina o minociclina en caso de sospecha de meticilino resistencia. Es también muy importante interrogar sobre vacunación antitetánica al paciente y eventualmente aplicar un refuerzo de la vacuna o si se considera necesario sumar también la gamaglobulina en casos de traumas muy contaminados o vacunación previa deficiente.