Casos Clínicos: Varón de 33 años, trabajador de salud en zonas rurales con erupción papular en antebrazo.

Estimado doctor saludos desde Ecuador

Comentarle este caso de un paciente masculino de 33 años de edad con estas lesiones de 1 semana de evolución. Refiere que cuando roza algo siente como que hinca, y al roce es como que quema. Refiere también prurito cuando hay calor y se expone al sol.

Paciente del área de la salud que acude a zonas rurales, él indica que a raíz de esas visitas le comenzaron a aparecer dichas lesiones.

No hay ningún otro dato clínico, paciente aparentemente sano.

Adjunto imágenes

De antemano gracias por sus comentarios al respecto, saludos.

 

 

Dr. Ricardo Cedeño.

Guayaquil, Ecuador.

Opinión: A pesar de la poca definición de la mayoría de las imágenes, las lesiones básicas impresionan como pápulas, ligeramente eritematosas, las cuales se localizan en antebrazo, algunas de ellas agrupadas con una distribución que recuerda las picaduras de diversos tipos de insectos o CIMICIASIS. Estas pápulas no tienen punto hemorrágico central lo cual aleja la probabilidad de que sean producidas por chinches de cama, aunque no las descarta, pudiendo haber sido producidas por picaduras de pulgas, piojos, mosquitos, ácaros parásitos (Sarcoptes scabiei), y garrapatas. Habría que interrogar al paciente, que pertenece al sistema de salud según refiere la historia, si debió dormir en las zonas rurales donde desarrolla sus tareas, si había otras personas afectadas por lesiones similares, y qué tipo de insectos son prevalentes en esos lugares. Hay que saber que existen chinches  como las chinches murciélago, y las chinches golondrinas, que no se encuentran en la camas sino que habitan libremente en viviendas.

El tratamiento es en principio sintomático con corticoides tópicos o antihistamínicos si fueran necesarios en cualquiera de las situaciones salvo en el caso de escabiosis que amerita un tratamiento específico

 

Casos Clínicos: Varón de 61 años con alteraciones en el trazado del monitoreo multiparamétrico

 

El Dr. Carl Art Ruest Requ, de Piura Perú, envía este video con el siguiente texto:

Doc buenas noches aquí en Piura Perú … le comparto un pequeño video de un paciente en cuidados intensivos

Varón de 61 años soltero, sin hijos.

Diabético e hipertenso crónico con mal control. Vive solo con trabajo estable según hermana lleva una vida  desordenada con consumo de alcohol todas las semanas y múltiples parejas sexuales.

Ingresa a emergencia con historia de dificultad respiratoria progresiva que alrededor de una semana pasa de ser leve a ser severa en reposo con fiebre intermitente.

Apenas llega a la emergencia los médicos deciden intubación orotraqueal y soporte ventilatorio con parámetros elevados sobre todo de PEEP la tem torácica inicial muestra una combinación de hallazgos compatibles con edema pulmonar y neumonía además de derrame pleural bilateral

Al examen cardiovascular se ausculta ruidos cardiacos muy apagados pero rítmicos y regulares Además soplo mesositolico mitral de baja intensidad

Me llama la atención del hallazgo de la curva de pulsioximetria me muestra pulso bisferiens …

Podría tratarse de una miocardiopatia hipertrofica obstructiva … lamentable en este momento no cuento con ecocardiografia … hasta mañana . Así que me queda esperar

 

Dr. Carl Art Ruest Requ

Piura Perú

Opinión: Si a lo que te refieres es al trazado de la parte superior del monitor multiparamétrico, creo que se trata del registro del pulso que imita una onda dícrota pero en realidad obedece a extrasistolia supraventricular frecuente. Cada onda de pulso se corresponde en el trazado inferior con un complejo de despolarización ventricular. La historia habla de ruidos cardíacos rítmicos y regulares, por lo que es probable que el examen haya sido obtenido en otro momento en que no se registraban arritmias como las que nos muestra el trazado electrocardiográfico.

 

 

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 60 años con rash cutáneo mucoso.

 

Un colega envió estas imágenes con el siguiente texto:

Afectación de la superficie corporal entre el 10 y el 15 %, afectación bucal leve; había recibido amoxicilina hace una o dos semanas. Por lo demás, bien. Sin eosinofilia ni elevación de las pruebas de función hepática, normotenso y sin fiebre.

Comencé ciclosporina por diagnóstico presuntivo de síndrome de Stevens-Johnson, pero ¿podría ser algo más benigno?

Cultivo viral, C&S y biopsia por punción pendientes.

No hay afectación por dermatomas

 

Opinión: Las lesiones básicas parecen ser pequeñas pústulas milimétricas, algunas ya cubiertas por pequeñas costras. La definición de las imágenes no permiten asegurar si las mismas son foliculares o no foliculares. En la parte superior del dorso el proceso se hace confluente, con tendencia a la vesiculación y solución de continuidad de la superficie cutánea por denudación de su superficie con formación de una extensa ulceración. Hay escasa participación de los labios ya en estado evolucionado a descamación costrosa. Podría tratarse de PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA AGUDA GENERALIZADA, de la que podría ser responsable el betalactámico recibido una semana atrás, aunque no sabemos el motivo por el que fue tratada con antibióticos ya que hay que saber que esta entidad también se describe asociada a infecciones virales, bacterianas o parasitarias (p. ej., parvovirus B19, citomegalovirus, coxsackie B4, coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo [SARS-CoV-2], Mycoplasma pneumoniae etcétera.

No se ven lesiones en diana o en ojo de buey que hagan sospechar ERITEMA MULTIFORME MAYOR/SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON, O NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA que son diferenciales que siempre hay que tener en cuenta frente a probable farmacodermia. Tampoco hay elementos en la historia para pensar en DRESS, dado que no hay fiebre, eosinofilia ni síntomas sistémicos.

Creo que lo trataría con corticoides tópicos de potencia media como betametasona o hidrocortisona ungüento aplicados 2 o 3 veces por día y eventualmente rotaría a un curso corto de corticosteroides sistémicos 1 mg/kg/día por 7 días.

Casos Clínicos: Mujer de 31 años con formación sangrante en dedo de la mano de un mes de evolución.

La Dra. Valeria Heras (Hospital General de Zona #1 IMSS Aguascalientes, Ags. México), envía estas imágenes con el siguiente texto:

Hola doctor, quisiera compartir un msj en el grupo de una femenino de 31 años sin antecedentes personales de relevancia. Acudió hace un mes a la playa y se percató de una macula indolora en el dedo al salir del mar, refiere no vio algún animal. Un mes después la macula se hizo una pequeña ulcera, dolorosa, ya tratada con clindamicina y penicilina sin mejoria y con sangrado y en crecimiento.

Dra. Valeria Heras.

Aguascalientes. México.

Opinión: Si bien las imágenes no son muy claras, la segunda imagen, que es una lesión elevada de aspecto vascular y con un collarete en la base  es sugerente de GRANULOMA PIÓGENO, también llamado botriomicoma en la antigüedad. Sabemos hoy que no es ni un granuloma, ni es infeccioso y el término más descriptivo aceptado  actualmente es HEMANGIOMA LOBULAR CAPILAR. La causa es desconocida aunque se acepta que se produce por un disbalance de factores pro y anti-angiogénicos, lo que da como resultado una acelerada proliferación vascular a expensas de neoformación de capilares. Esto da como resultado un tumor friable, lobulado y con tendencia al sangrado. Los traumas repetidos podría tener importancia en la generación de este tumor benigno. Puede aparecer también en mucosas. Siempre que sospechamos granuloma piógeno,debemos plantearnos una serie de diferenciales. El peor escenario es el MELANOMA AMELANÓTICO, pero también el SARCOMA DE KAPOSI, el CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES, CARCINOMA ESPINOCELULAR, TUMOR GLÓMICOANGIOMATOSIS BACILAR entre otros.

A veces pueden involucionar espontáneamente, pero en general se tratan por su tendencia a sangrar, y a veces por molestias físicas o estéticas. La exéresis quirúrgica con anestesia local es sencilla y curativa. Para lesiones pediculadas o sésiles se puede optar por la extirpación tangencial y electrocoagulación. Otras modalidades incluyen la crioterapia, la aplicación de nitrato de plata, el electrocauterio o el láser, pero todas estas alternativas tienen la contrapartida de que no permiten la confirmación histológica. A veces se  realizan tratamientos médicos con terapias tópicas o intralesionales. Imiquimod tópico, el timolol, los corticoides intralesionales o agentes esclerosantes.