Mujer de 59 años con afasia, anemia y masa mamaria.

Una mujer de 59 años fue derivada a la clínica multidisciplinaria de oncología mamaria de este hospital para evaluación de una lesión mamaria de larga duración.

La paciente había recibido atención médica limitada desde que tenía 34 años. Tres semanas antes de la evaluación actual, se presentó en otro hospital con fiebre, confusión y dificultades para encontrar palabras. En el momento de esa presentación, la paciente estaba desatenta y desorientada, y presentaba una afasia expresiva leve sin déficits motores. Tenía una gran masa exofítica sangrante en el seno derecho.

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una zona en forma de cuña de baja densidad en la región temporoparietal izquierda. Este hallazgo es compatible con un infarto agudo.

La prueba de detección del coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) dio positivo. Los estudios de laboratorio, incluido un hemograma completo, mostraron un nivel de hemoglobina de 4,3 g por decilitro (rango de referencia, 11,0 a 15,0), un volumen corpuscular medio de 69,7 fl (rango de referencia, 80,0 a 100,0) y un recuento de plaquetas de 922 000 por microlitro (rango de referencia, 130 000 a 400 000).

La TC de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una gran masa quística y sólida en la mama derecha, que medía 14,9 cm por 16,2 cm por 20,0 cm ( Figura 1A y 1B ). Se observó prominencia asociada de los ganglios linfáticos intramamarios, mamarios internos, subpectorales y axilares. También se observaron lesiones heterogéneas de las costillas y nódulos pulmonares que podrían indicar enfermedad metastásica ( Figura 1C ). La resonancia magnética (RM) de la cabeza, realizada después de la administración de gadolinio intravenoso, proporcionó evidencia adicional de accidente cerebrovascular isquémico y no mostró evidencia de metástasis intracraneales ( Figura 1D y 1E ).

 

Figura 1. Estudios de imagen.

Se realizó una TC de tórax. Las imágenes axiales y sagitales (paneles A y B, respectivamente) muestran una gran masa quística y sólida multilobulada (que mide 14,9 cm por 16,2 cm por 20,0 cm) que afecta toda la mama derecha y la piel suprayacente (flechas). Una imagen axial (panel C) muestra un nódulo pulmonar sólido de 0,8 cm en el lóbulo inferior derecho (flecha). También se realizó una resonancia magnética de la cabeza. Las imágenes axiales de una secuencia de recuperación de inversión atenuada por líquido y de imágenes ponderadas por difusión (paneles D y E, respectivamente) muestran un infarto agudo en los lóbulos temporal posterior izquierdo, parietal y occipital (flechas).

 

La paciente fue ingresada en el hospital. Se le transfundieron concentrados de glóbulos rojos y se le aplicó un vendaje compresivo en la lesión mamaria. Al segundo día de internación, la confusión y la falta de atención de la paciente se habían resuelto, pero persistía una afasia expresiva leve. Se obtuvo el consentimiento de la paciente y se le realizó una biopsia incisional de la lesión mamaria bajo anestesia local. La hospitalización de la paciente se complicó por una celulitis en el brazo derecho en el lugar donde se le había colocado un catéter intravenoso periférico, por lo que se la trató con antibióticos intravenosos. Fue dada de alta el día 11 de internación con los resultados patológicos pendientes y se programó un seguimiento con la clínica de oncología mamaria de este hospital.

Cuatro días después del alta, la paciente tuvo un inicio repentino de sangrado profuso de la lesión mamaria, lo que provocó hipotensión, y fue ingresada nuevamente en el otro hospital. Recibió un total de 5 unidades de concentrado de glóbulos rojos y el sangrado se trató de manera conservadora con gasa estéril y vendaje compresivo. No se produjeron más episodios de sangrado. El cuarto día de hospitalización, fue dada de alta y se le planeó asistir a una evaluación oncológica multidisciplinaria en este hospital 2 días después.

En la clínica de oncología mamaria, la paciente informó que el malestar empeoró, que había sangrado y que la masa mamaria y la herida asociada sufrieron un drenaje. Señaló que había desarrollado una fatiga progresiva en las últimas semanas, pero no informó de fiebre ni escalofríos. Había notado por primera vez una lesión palpable en la mama derecha cuando tenía 32 años, aproximadamente 27 años antes de la presentación actual. La paciente había solicitado una evaluación con imágenes mamarias en ese momento y recordaba que la lesión se había caracterizado como un hallazgo benigno. No se había realizado una biopsia. Durante los años intermedios, no había recibido atención médica de rutina, incluidas las imágenes mamarias. Atribuyó la falta de seguimiento médico a las demandas constantes relacionadas con el cuidado de su hijo pequeño y a los factores estresantes en su vida personal y laboral. Informó que durante esos años se había producido un crecimiento lento pero constante de la lesión mamaria. Aproximadamente 2 años antes de la presentación actual, la paciente había notado un crecimiento más rápido de la lesión con deterioro progresivo de la piel, malestar y drenaje que pensó que estaba relacionado con una infección crónica.

La menarquia se había producido cuando la paciente tenía 10 años de edad y la menopausia a los 50 años de edad. La paciente había tenido un embarazo y había utilizado anticonceptivos hormonales durante un total de 15 años durante su vida. No había recibido ninguna terapia de reemplazo hormonal. En el momento de la presentación actual, la puntuación del estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group era 1 (evaluada en una escala de 0 a 5, donde las puntuaciones más altas indican una mayor discapacidad). Los medicamentos incluían amlodipino, atorvastatina, sulfato ferroso y polietilenglicol. Sus antecedentes familiares incluían cáncer de mama en su tía materna. Vivía en Nueva Inglaterra con su hijo adulto y era propietaria de una pequeña empresa. Bebía alcohol ocasionalmente y no fumaba cigarrillos.

En el examen físico, la temperatura oral era de 36,5 °C, la presión arterial de 136/81 mm Hg, el pulso de 116 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Se observó una gran masa fungosa en el seno, que tenía focos de necrosis y áreas de sangre seca sin linfadenopatía ipsilateral palpable. La auscultación del corazón era notable por taquicardia sin soplo. Un examen neurológico no reveló déficits motores y la afasia expresiva informada previamente se había resuelto. La paciente estaba atenta y orientada en persona, lugar, tiempo y situación. El afecto y el estado de ánimo eran apropiados y no refirió alucinaciones, ideación suicida o síntomas de depresión. Tenía una percepción y una capacidad normales con respecto a la naturaleza de su diagnóstico y la evolución clínica reciente.

Se tomaron decisiones de gestión.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 59 años presentó una gran masa mamaria fungosa, que había notado por primera vez aproximadamente 27 años antes. El diagnóstico diferencial de una masa mamaria de crecimiento lento y de larga duración incluye tanto procesos malignos como benignos.

 

Masa mamaria

Los cánceres de mama invasivos representan un amplio espectro de enfermedades. 1 Aproximadamente el 70% de los cánceres de mama son cánceres con receptores hormonales (RH) positivos, que son impulsados ​​por vías de señalización dependientes de estrógeno, y aproximadamente el 20% son cánceres con receptores 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) positivos, que dependen de la activación de la vía HER2. Los cánceres de mama triple negativos, que son negativos para los receptores de estrógeno y progesterona y para la sobreexpresión de HER2, representan aproximadamente el 10% de los tumores de mama invasivos.

En términos de subtipo histológico, aproximadamente el 70 al 80% de los cánceres de mama invasivos son carcinomas ductales infiltrantes que se manifiestan como lesiones de masa sólida. 2 Los carcinomas lobulillares son menos comunes y pueden manifestarse con una enfermedad más difusa y menos cohesiva, que puede ser difícil de detectar con el uso de imágenes de mama y examen clínico. También se han definido múltiples subtipos histológicos adicionales poco comunes. 2 Otras enfermedades invasivas poco frecuentes que pueden manifestarse como masas mamarias incluyen tumores filoides (un tipo de lesión fibroepitelial), linfomas, sarcomas, carcinomas adenoides quísticos (que pueden surgir en la mama pero se presentan con mayor frecuencia en la región de la cabeza y el cuello) y lesiones metastásicas en la mama provenientes de otros sitios primarios. Cada uno de estos escenarios probablemente representa menos del 1% de los diagnósticos invasivos de mama.

Las lesiones mamarias benignas también pueden manifestarse como masas de crecimiento lento y de larga duración. 3 Los fibroadenomas son comunes y suelen desarrollarse en mujeres jóvenes. Las pacientes con fibroadenomas pueden tener múltiples lesiones concurrentes, que pueden agrandarse o encogerse con el tiempo y suelen estar asociadas con los ciclos menstruales. Otras lesiones benignas que pueden agrandarse con el tiempo incluyen quistes simples, abscesos y necrosis grasa (generalmente una respuesta benigna a un traumatismo mamario o una cirugía previa).

 

Curso prolongado de la enfermedad y patrón de crecimiento

En esta paciente, el curso temporal extremadamente prolongado y el patrón de crecimiento, con deterioro de la piel y sangrado, hacen que varios diagnósticos sean poco probables. Por ejemplo, esta presentación sería altamente atípica para el cáncer de mama HER2-positivo y triple negativo, dado que el intervalo de crecimiento prolongado y el grado de erosión tumoral local serían inusuales sin enfermedad metastásica concurrente, aumento de los síntomas sistémicos y la amenaza de muerte en etapas más tempranas del proceso de la enfermedad. Algunos tumores HR-positivos, en particular las lesiones de grado inferior, pueden tener un crecimiento lento y causar erosión local, sangrado y dolor durante períodos prolongados sin propagación metastásica. La presentación de esta paciente también sería atípica para lesiones benignas, incluidos fibroadenomas (dada la apariencia clínica y la ausencia de una relación con ciclos menstruales previos), quistes (dada la apariencia clínica), abscesos (dada la ausencia de signos sistémicos de infección y la evolución temporal) y necrosis grasa (dada la naturaleza progresiva, la ausencia de traumatismo o cirugía previos y la apariencia).

Los tumores filodes tienen varios patrones de crecimiento, con un subconjunto que crece lentamente con el tiempo y causa daño local a la piel, ulceración y sangrado. Otras lesiones invasivas atípicas que serían posibles con esta presentación clínica incluyen ciertos tipos de sarcoma, que pueden ser localmente progresivos sin diseminación sistémica, y carcinomas adenoides quísticos, que también son lesiones de crecimiento lento con potencial metastásico limitado.

 

Consideraciones psiquiátricas

En el caso de un paciente que presenta un tumor de mama avanzado localmente y de larga evolución, también es necesario tener en cuenta la dinámica interpersonal y psiquiátrica. En algunos casos, el paciente puede tener una enfermedad psiquiátrica subyacente establecida (por ejemplo, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia) y antecedentes de dificultad para interactuar con el sistema de atención de la salud debido a una enfermedad psiquiátrica controlada de manera inadecuada. En estos casos, es fundamental la participación temprana y la coordinación cuidadosa y continua con el equipo de psiquiatría, y puede estar justificada la hospitalización del paciente.

Esta paciente presentó una masa mamaria desatendida de larga data, pero tenía un estado mental normal y una percepción y orientación adecuadas durante las consultas ambulatorias iniciales con los equipos de oncología médica, oncología quirúrgica y oncología radioterápica. No tenía antecedentes de enfermedades psiquiátricas intercurrentes mal controladas y tenía relaciones familiares bien establecidas y un funcionamiento social normal (es decir, dirigía una pequeña empresa y cuidaba a su hijo como madre soltera). La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) planteó factores estresantes adicionales que limitaron su disposición a acceder a la atención médica en el período anterior a su presentación en el otro hospital. En las conversaciones iniciales con los equipos de oncología, expresó desconfianza en el sistema médico en un sentido amplio, pero mostró un compromiso inmediato con su plan de atención y posteriormente se adhirió a su curso de tratamiento.

Durante estas conversaciones iniciales, fue fundamental que todos los miembros del equipo preguntaran sobre las motivaciones de los pacientes y las barreras para acceder a la atención sin parecer críticos. Establecer confianza y una buena relación con el paciente fue importante para fomentar un plan de atención y manejo a largo plazo. Las derivaciones prematuras y reflexivas a psiquiatría o la contratransferencia no intencional durante las visitas iniciales tienen el potencial de socavar la alianza terapéutica, lo que puede hacer que los pacientes se alejen aún más de la atención y puede dar lugar a un mayor descuido.

 

Enfoque diagnóstico

A todos los pacientes con lesiones mamarias desatendidas resultantes de procesos presuntamente invasivos se les realizan estudios de diagnóstico por imágenes para estadificar el tumor, junto con la toma de muestras de tejido para un diagnóstico definitivo. Si se identifican linfadenopatías regionales anormales o lesiones sospechosas fuera de la mama y los ganglios linfáticos regionales, se considera la toma de muestras de tejido adicionales en estas áreas para estadificar por completo, obtener información pronóstica y planificar el tratamiento. Los tumores localmente avanzados pueden presentar complicaciones, como dolor progresivo, sangrado e infección superpuesta, que pueden dar lugar a intervenciones adicionales.

En la mayoría de los casos, los tumores mamarios invasivos desatendidos no son fácilmente susceptibles de una escisión quirúrgica inicial debido a consideraciones cosméticas y dificultades relacionadas con la extirpación del tumor hasta márgenes negativos y un cierre adecuado de la piel. Como resultado, la mayoría de los pacientes reciben terapia sistémica preoperatoria. La selección de un régimen específico depende del fenotipo del tumor, y se debe considerar el uso de quimioterapia combinada citotóxica, terapia antiestrógeno, inmunoterapia y terapia dirigida en escenarios específicos. Si se identifica enfermedad metastásica, también se justifica el inicio de una terapia sistémica, y el régimen se selecciona en función del subtipo de cáncer de mama.

Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de mama metastásico no buscan una terapia local definitiva en la mama, algunos pacientes con tumores de mama avanzados y desatendidos pueden finalmente comenzar intervenciones locales paliativas, incluso en presencia de enfermedad metastásica. Para estos pacientes, el objetivo de buscar una escisión de la mama o un tratamiento de radiación no sería lograr una cura a largo plazo, sino más bien mejorar la calidad de vida y limitar el riesgo de más dolor, sangrado o complicaciones infecciosas en la mama después de que se haya observado una respuesta suficiente a la terapia sistémica.

En este caso, un plan detallado para la terapia sistémica y local dependía de los resultados patológicos verificados de la biopsia incisional de la mama. La presentación clínica de la paciente era totalmente compatible con una lesión invasiva de crecimiento lento. Al evaluar a esta paciente antes de que se revisaran los resultados definitivos de una biopsia, pensé que el cáncer de mama de bajo grado, HR positivo, HER2 negativo era estadísticamente el diagnóstico más probable. Sin embargo, los procesos invasivos menos comunes, incluidos el sarcoma y el carcinoma adenoide quístico, todavía estaban bajo consideración.

 

Diagnóstico Presuntivo

Lesión mamaria invasiva de crecimiento lento que es más compatible con cáncer de mama de bajo grado, HR positivo, HER2 negativo; sarcoma; o carcinoma adenoide quístico.

 

Discusión patológica después de la biopsia

La biopsia incisional de la mama reveló un carcinoma con un patrón cribiforme que infiltraba la dermis, con material mixoide presente dentro del lumen ( Figura 2A y 2B ). El diagnóstico diferencial incluyó carcinoma adenoide quístico y carcinoma cribiforme. La tinción inmunohistoquímica del tumor fue positiva para p63 en la capa de células mioepiteliales intactas, así como para CD117 en células epiteliales luminales ( Figura 2C ). Estos hallazgos son consistentes con la población de dos células observada en el carcinoma adenoide quístico y descartan el carcinoma cribiforme. La tinción inmunohistoquímica también fue positiva para MYB ( Figura 2D ). Los estudios de biomarcadores de cáncer de mama fueron negativos para el receptor de estrógeno, el receptor de progesterona y HER2. El diagnóstico patológico fue carcinoma adenoide quístico.

 

 

Figura 2. Muestra de biopsia de mama derecha.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por punción incisional (panel A) muestra células tumorales que se infiltran en la dermis y lindan con la epidermis (flechas). A mayor aumento (panel B), se observa un patrón de crecimiento cribiforme, que incluye dos tipos de células: células epiteliales luminales rodeadas de células mioepiteliales con material mixoide (asteriscos) dentro del lumen. La tinción inmunohistoquímica para CD117 (panel C) es positiva en las células epiteliales (flechas naranjas) y negativa en las células mioepiteliales (flechas negras). La tinción inmunohistoquímica para MYB (panel D) es positiva en las células tumorales.

 

 

Diagnóstico patológico

Carcinoma adenoide quístico.

 

Discusión sobre la gestión

En la evaluación inicial de la paciente en este hospital, quedó claro que no podía realizar de manera segura ni siquiera los cuidados básicos de la herida ni los cambios de apósitos en su casa sin correr el riesgo de una hemorragia extrema que pusiera en peligro su vida. Dada la naturaleza localmente destructiva del tumor, el riesgo constante de hemorragia e infección y las características patológicas altamente atípicas, optamos por elaborar un plan multidisciplinario colaborativo en el ámbito ambulatorio con el aporte constante de los equipos de oncología médica de mama, oncología radioterápica, oncología de cabeza y cuello y oncología quirúrgica.

 

Oncología radioterapéutica

La radioterapia tiene un papel bien establecido en el tratamiento adyuvante de los cánceres de mama ductales y lobulares. Múltiples ensayos aleatorizados han demostrado que la radioterapia adyuvante se asocia con un mayor control local después de una lumpectomía o una mastectomía. Además, un metaanálisis realizado en la Universidad de Oxford mostró que la radioterapia adyuvante redujo el riesgo de muerte por cáncer de mama. 4 En el contexto del carcinoma adenoide quístico de mama, también se ha demostrado que la radioterapia tiene un beneficio con respecto tanto al control local como a la supervivencia después de la lumpectomía. 5,6 Sin embargo, dada la rareza de la enfermedad, el papel de la radioterapia en el tratamiento del carcinoma adenoide quístico de mama irresecable y localmente avanzado no está bien establecido.

En pacientes con carcinoma adenoide quístico irresecable de cabeza y cuello, se ha demostrado que el uso simultáneo de quimioterapia y radioterapia aumenta el control local, con una respuesta observada en más del 80% de los pacientes. 7,8 Sin embargo, en un estudio, aproximadamente el 20% de los pacientes no tuvo control local después de la quimioterapia y radioterapia definitivas. 8 La radioterapia neoadyuvante, que se utiliza con menos frecuencia, se puede realizar en un intento de convertir el cáncer de mama localmente avanzado en una enfermedad resecable. 9

En esta paciente, se inició de manera urgente radioterapia de mama completa, con objetivos de tratamiento que incluían hemostasia, control local del tumor y conversión a un estado de enfermedad resecable. Recibió radioterapia fotónica conformada tridimensional, que se administró 5 días a la semana durante un período de 7 semanas por una dosis total de 70 Gy en 35 fracciones. También recibió quimioterapia con cisplatino concurrente. La radioterapia se dirigió a la mama, la pared torácica y la axila del lado derecho con el uso de un arreglo de haz tangencial. Sobre la base de la baja incidencia de propagación ganglionar o fallas en pacientes con carcinoma adenoide quístico de mama, no se administró radioterapia ganglionar electiva más allá de la axila. 5,10 Las áreas adyacentes de la piel que no estaban afectadas por el tumor se trataron con mometasona tópica para reducir el riesgo de descamación húmeda inducida por la radiación. 11 Hacia el final del tratamiento, el mal olor del tumor se trató con crema tópica de metronidazol. 12 Efectos secundarios esperados de la radioterapia desarrollados en el paciente, incluidos dolor en los senos, eritema cutáneo y descamación húmeda focal.

 

Oncología de cabeza y cuello

Cuando un paciente presenta un subtipo histológico de cáncer que es atípico para el sitio primario, aún se puede utilizar el sistema de estadificación para el sitio primario. Por lo tanto, este paciente presentó carcinoma adenoide quístico de mama en estadio IV (cT4b, cNX, cM1). 13 La afectación de los ganglios linfáticos se consideró equívoca; la afectación de los ganglios linfáticos regionales en la variante cribiforme del carcinoma adenoide quístico es muy poco frecuente. Por lo tanto, los ganglios linfáticos que se muestran en la TC de tórax pueden haber reflejado una linfadenopatía reactiva.

El carcinoma adenoide quístico es un cáncer de las glándulas secretoras que se origina con mayor frecuencia en las glándulas salivales mayores o menores de la cabeza y el cuello, y representa aproximadamente el 1 % de todos los cánceres de cabeza y cuello. 14 El carcinoma adenoide quístico surge con menor frecuencia en las glándulas secretoras fuera de las glándulas salivales, como la glándula lagrimal, la glándula de Bartolino o la glándula del árbol traqueobronquial, la mama o el conducto auditivo externo. Debido a que las características histopatológicas, las características moleculares y la evolución de la enfermedad de los carcinomas adenoide quísticos primarios que surgen fuera de las glándulas salivales son paralelas a las de la enfermedad primaria de las glándulas salivales, el enfoque de tratamiento para el carcinoma adenoide quístico primario extra-glándula salival se basa en los principios establecidos para la enfermedad primaria de las glándulas salivales más común.

El abordaje preferido para el tratamiento del carcinoma adenoide quístico es la resección quirúrgica completa seguida de radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia concurrente, incluso en un paciente con enfermedad metastásica de bajo volumen, dada la naturaleza indolente de la mayoría de los carcinomas adenoide quísticos, los largos tiempos de supervivencia y el deseo de lograr un control local a largo plazo. 15 Aunque el carcinoma adenoide quístico no es un cáncer sensible a la quimioterapia, a menudo se agrega quimioterapia concurrente basada en platino al régimen de tratamiento para la sensibilización a la radiación, particularmente en pacientes con enfermedad irresecable, sobre la base de estudios de cohorte retrospectivos que mostraron un mejor control local con quimiorradioterapia que con radioterapia sola. 16,17 Por lo tanto, este paciente fue tratado con cisplatino intravenoso a una dosis de 40 mg por metro cuadrado de área de superficie corporal, administrado semanalmente durante el curso de 7 semanas de radioterapia. El paciente completó el curso completo de tratamiento, sin interrupciones en la terapia.

 

Oncología quirúrgica

Después de iniciar la quimioterapia neoadyuvante y la radioterapia, la paciente acudió a la clínica de cirugía de mama con un vendaje compresivo que se le había colocado 10 días antes. Debido a la supuración, el olor y las molestias constantes, se recomendó un cambio de vendaje. Dado el riesgo de sangrado y dolor recurrentes, se programó el cambio de vendaje para que se realizara en el quirófano, donde se dispondría de recursos como cauterización, ligaduras de sutura, agentes hemostáticos y sangre para transfusión, en caso de ser necesario.

Un examen realizado mientras la paciente estaba bajo anestesia reveló una masa exofítica fungosa, que medía aproximadamente 15 cm por 15 cm, con múltiples áreas de necrosis. La masa afectaba toda la mama derecha, con obliteración del complejo areola-pezón ( Figura 3 ), y parecía ser sustancialmente más grande que la mama izquierda. La masa no estaba obviamente fijada a la pared torácica, pero afectaba la mayor parte de la piel de la mama. Se podían ver múltiples varices dentro del tejido superficial. Se irrigó el área y se controló la supuración mínima con gasa hemostática. Se aplicó un vendaje compresivo limpio que consistía en gasa vaselinada no adherente, gasa esponjosa y una venda elástica.

 

Figura 3. Fotografía Clínica Inicial.

Una fotografía clínica obtenida en el momento del examen inicial en el quirófano muestra la masa en la mama derecha. El complejo areola-pezón está ausente y la mayor parte de la piel está ulcerada con áreas de tejido necrótico maloliente, supuración y varices visibles.

 

 

Durante el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, la paciente se sometió a cambios de apósitos seriados bajo anestesia, con irrigación y desbridamiento de las úlceras necróticas ( Figura 4A y 4B ). Se aplicó crema tópica de metronidazol en las áreas ulceradas para ayudar a controlar el olor, y la paciente realizó un refuerzo del apósito para reducir la filtración. Finalmente, comenzó a realizar cambios de apósitos en casa con la ayuda de enfermeras visitantes, lo que le permitió ducharse entre las aplicaciones de apósitos.

 

Figura 4. Fotografías clínicas obtenidas durante el tratamiento.

En el momento de un cambio de apósito intraoperatorio, mientras la paciente se encontraba recibiendo quimioterapia y radioterapia, la masa mamaria muestra un aumento del tejido de granulación y una disminución de la necrosis (Panel A). Cinco días después de finalizar la radioterapia, se observa una descamación extensa de la piel (Panel B). En la mesa de operaciones, inmediatamente antes de la mastectomía, se reduce el tamaño de la masa con la resolución de los cambios agudos de la radiación y una disminución de la necrosis (Panel C). Después de la mastectomía, el defecto resultante no es susceptible de cierre primario (Panel D). El cierre temporal del defecto de la mastectomía se completa con el uso de un dispositivo de cierre asistido por vacío (Panel E). El cierre definitivo diferido de la herida se completa con el uso de un colgajo de dorsal ancho (Panel F).

 

Se planeó un tratamiento definitivo con mastectomía total derecha. Dada la gran masa y la extensión de la afectación cutánea, la paciente fue derivada a servicios de cirugía plástica antes de la operación para analizar el cierre de la herida. Debido a la posibilidad de márgenes quirúrgicos positivos, que justificarían una resección cutánea adicional, se recomendó una mastectomía total con cierre diferido de la herida.

La paciente fue sometida a una mastectomía total derecha en la que se realizó una escisión amplia alrededor de toda la masa palpable, hasta el músculo ( Figura 4C y 4D ). Esto creó un defecto de 16,0 cm por 11,0 cm, sobre el cual se colocó un apósito con el uso de cierre asistido por vacío ( Figura 4E ). No se realizó estadificación axilar ya que se trataba de un procedimiento paliativo con sospecha de enfermedad metastásica. La paciente fue dada de alta del hospital y regresó de forma electiva para cambiar el apósito de cierre asistido por vacío antes del seguimiento con los servicios de cirugía plástica.

 

Discusión patológica después de la cirugía

La muestra de mastectomía macroscópica contenía una masa bien delimitada, lobulada, firme y de color tostado, que medía 15,0 cm por 13,0 cm por 6,5 cm. El examen microscópico reveló islas de estructuras glandulares quísticas con patrones de crecimiento cribiforme central y tubular periférico, material eosinofílico y mixoide dentro del lumen y estroma fibrótico denso circundante ( Figura 5A ). El tumor invadía focalmente la epidermis. No había evidencia de necrosis tumoral, arquitectura sólida, invasión perineural, invasión linfovascular o transformación de alto grado. Los márgenes quirúrgicos fueron negativos para carcinoma. La detección molecular por medio de un ensayo de fusión de tumor sólido reveló una fusión del gen MYB::NFIB (con :: indicando fusión) ( Figura 5B ). El diagnóstico patológico final fue carcinoma adenoide quístico con fusión del gen MYB::NFIB .

 

Figura 5. Muestra de mastectomía de la mama derecha y representación del ensayo de fusión de tumor sólido.

En la tinción con hematoxilina y eosina, una muestra de mastectomía de la mama derecha (Panel A) muestra islas de estructuras glandulares quísticas con patrones de crecimiento cribiforme central y patrones de crecimiento tubular periférico (no se muestran), material eosinofílico y mixoide dentro del lumen y estroma fibrótico denso circundante. Una representación esquemática (Panel B) muestra la translocación de MYB y NFIB en el carcinoma adenoide quístico (el dibujo no está a escala). En esta paciente, se identificó una transcripción de fusión que involucraba al exón 15 de MYB y al exón 9 de NFIB. ​​MYB es un oncogén y NFIB es un factor de transcripción. La fusión del gen MYB::NFIB (con :: indicando fusión) da como resultado la sobreexpresión de la proteína MYB, que regula al alza los genes involucrados en el control del ciclo celular, la apoptosis, el crecimiento celular y la angiogénesis, y la adhesión celular. DBD denota dominio de unión al ADN, dominio asociado topológicamente TAD y dominio regulador negativo NRD.

 

Después de la confirmación patológica de los márgenes negativos, el servicio de cirugía plástica realizó un cierre parcial de la herida con cierre asistido por vacío para disminuir el tamaño del defecto. Posteriormente se realizó un cierre definitivo diferido de la herida con el uso de un colgajo de dorsal ancho ( Figura 4F ). Fue dada de alta el tercer día postoperatorio.

 

 

Seguimiento

La paciente se recuperó bien. Cuatro meses después de su última cirugía, el dolor había disminuido sustancialmente. Estaba participando en terapia ocupacional y fisioterapia, con una función neurológica mejorada después de su accidente cerebrovascular anterior y menos limitaciones físicas relacionadas con su tratamiento contra el cáncer. La TC de tórax reveló un nuevo nódulo en el lóbulo superior izquierdo (que medía 0,5 cm), así como un agrandamiento de los nódulos pulmonares, incluido un nódulo en el lóbulo inferior derecho (de 1,1 cm a 1,8 cm) y un nódulo en el lóbulo inferior izquierdo (de 0,4 cm a 1,2 cm). Se continuó la vigilancia activa. Nueve meses después de la última cirugía, la paciente no tenía dolor y estaba asintomática, aparte de déficits cognitivos y del lenguaje sutiles. La TC de tórax reveló un mayor agrandamiento de los nódulos pulmonares, que medían 0,6 cm en el lóbulo superior izquierdo, 2,5 cm en el lóbulo inferior derecho y 1,5 cm en el lóbulo inferior izquierdo. La aspiración con aguja fina guiada por TC del nódulo del lóbulo inferior derecho confirmó la presencia de carcinoma adenoide quístico metastásico sin desdiferenciación a un subtipo histológico más agresivo. La secuenciación de próxima generación reveló un reordenamiento del gen MYB::NFIB y una mutación EZH2 T646C, que se considera una variante de importancia clínica desconocida. Actualmente, no se han aprobado terapias sistémicas para el tratamiento del carcinoma adenoide quístico recurrente o metastásico. La paciente fue derivada para participar en un ensayo clínico de fase 1 patrocinado por la industria.

 

Diagnóstico final

Carcinoma adenoide quístico metastásico, originado en la mama.

 

 

Traducción de:

“A 59-Year-Old Woman with Aphasia, Anemia, and a Breast Mass”

Authors: Seth A. Wander, M.D., Ph.D., Janice N. Thai, M.D., Lori J. Wirth, M.D., Daniel E. Soto, M.D., Rebecca M. Kwait, M.D., and Bayan A. Alzumaili, M.D.Author Info & Affiliations

Published August 21, 2024

N Engl J Med 2024;391:747-757

VOL. 391 NO. 8

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402489

 

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