Intensive Review of Internal Medicine: Alergia e Inmunología.

Las enfermedades alérgicas e inmunológicas, incluido el asma, son la quinta enfermedad crónica más importante en los Estados Unidos y afectan a personas de todas las edades. Es muy probable que la prevalencia sea mucho mayor si se incluyen las alergias a medicamentos y alimentos. La incidencia de los trastornos alérgicos está aumentando. En este capítulo, el objetivo general es centrarse en el amplio espectro de estos trastornos.

 

RINITIS Y CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

La rinoconjuntivitis alérgica es la enfermedad alérgica más común. Afecta al 20% de la población y está asociada con una sensibilidad alérgica mediada por la presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica (a alérgenos como polen, ácaros del polvo, moho, caspa de gato, perro y otros animales) unida a los mastocitos tisulares. La reticulación de la IgE específica con los alérgenos induce la desgranulación local de los mastocitos y la liberación de potentes mediadores inflamatorios como la histamina, las proteasas, las prostaglandinas, los leucotrienos y las citocinas. Estos mediadores se unen a los receptores tisulares y actúan localmente (nariz, ojos, orofaringe y oídos) para inducir síntomas alérgicos como secreción nasal bilateral clara, estornudos y congestión. Los cornetes nasales están pálidos e hinchados. El prurito está presente típicamente y afecta los conductos nasales, el paladar, las trompas de Eustaquio y los ojos. La conjuntivitis con secreción clara y obstrucción del oído son síntomas comunes. Los síntomas pueden ser estacionales o perennes: los síntomas estacionales se asocian con sensibilidades al polen de árboles, pastos y malezas, mientras que los síntomas perennes se asocian con sensibilidades a alérgenos de interiores como ácaros del polvo, caspa de gatos y perros y mohos como especies de Aspergillus y Alternaria. La rinoconjuntivitis alérgica se asocia con asma en una proporción sustancial de pacientes. Un estudio informó que el 28% de los pacientes con asma tienen rinitis alérgica y el 17% de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma. El diagnóstico se realiza en función de los síntomas clínicos y de la presencia de una respuesta positiva a las pruebas cutáneas por punción e intradérmicas con alérgenos ambientales.

El diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica incluye la rinitis infecciosa, la rinitis colinérgica y la sinusitis. El tratamiento incluye el control ambiental y la evitación de los alérgenos, agentes farmacológicos e inmunoterapia específica para alérgenos. En pacientes sensibilizados, la eliminación de los animales peludos de la casa puede eliminar por completo los síntomas. Los medicamentos intranasales incluyen esteroides y antihistamínicos. Los antagonistas del receptor de histamina H1 no sedantes orales incluyen loratadina, desloratadina, zetiricina y fexofenadina. Además, los descongestionantes orales, los estabilizadores de mastocitos nasales (incluido el cromoglicato sódico), los agentes oculares (incluida la olopatadina) y los anticolinérgicos intranasales (incluido el bromuro de ipratropio) pueden ayudar a controlar los síntomas. La vacunación con alérgenos o la inmunoterapia están indicadas para proporcionar un alivio a largo plazo de los síntomas en pacientes calificados (ver más adelante). Las modalidades de inmunoterapia con alérgenos incluyen inyecciones subcutáneas clásicas y, recientemente, se han puesto a disposición comprimidos sublinguales con una eficacia similar.

 

ASMA

La Iniciativa Global para el Asma se formó en 1993 bajo los auspicios del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y la Organización Mundial de la Salud y tenía como objetivo reducir la discapacidad crónica y las muertes prematuras asociadas con el asma. El primer taller condujo a la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma, que publicó su informe inicial con la clasificación de la gravedad del asma y las recomendaciones para su tratamiento en 1995. Desde entonces ha habido varias actualizaciones, la última en 2009, que establecieron un plan integral de manejo del asma y enfatizaron la importancia crítica de los esteroides inhalados. El asma es un trastorno crónico de las vías respiratorias asociado con hiperreactividad y episodios recurrentes de obstrucción reversible del flujo aéreo. Dependiendo de la gravedad, la limitación del flujo aéreo se asocia con falta de aire, sibilancias, opresión en el pecho y tos y puede resolverse espontáneamente o con medicamentos. La clasificación incluye cuatro grados de gravedad. En el asma intermitente leve, el paciente presenta breves exacerbaciones, síntomas nocturnos no más de dos veces al mes y pruebas de función pulmonar normales entre episodios. Los asmáticos persistentes leves experimentan síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez al día. Los síntomas nocturnos son dos veces al mes pero menos de una vez por semana y la función pulmonar es normal entre episodios. Los asmáticos persistentes moderados presentan síntomas diarios, las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño y los síntomas nocturnos ocurren al menos una vez por semana. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) puede variar entre el 60% y el 80% de los valores predictivos del medidor de flujo máximo pulmonar. Los pacientes con asma persistente grave presentan síntomas diarios, exacerbaciones frecuentes, síntomas nocturnos diarios y un FEV1 <60% del predictivo o el valor mínimo máximo es <60% del mejor. Los factores que afectan la gravedad del asma incluyen la exposición a alérgenos ambientales, tabaco (tabaquismo pasivo y activo), contaminación del aire (exterior: dióxido de azufre, ozono, óxidos de nitrógeno; interior: humos de estufas de leña, queroseno, compuestos orgánicos volátiles), gases de escape de diésel, presencia de rinitis o sinusitis, reflujo gastroesofágico, medicamentos como betabloqueantes, exposición ocupacional e infecciones virales.

Los asmáticos propensos a morir incluyen aquellos con intubaciones previas, aquellos que abusan de broncodilatadores (más de un envase por mes de broncodilatador de inicio de acción rápido) y aquellos con alergias alimentarias. Los endotipos de asma incluyen asma alérgica, asma sensible a la aspirina, asma hipereosinofílica de inicio tardío grave, asma viral exacerbada, asma premenstrual y asma no eosinofílica.

 

INMUNOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA ALÉRGICO Y LA RINOCONJUNTIVITIS

La inmunoterapia con vacunas específicas para alérgenos atenúa el aumento estacional de los niveles de IgE y aumenta la IgG específica para alérgenos y la interleucina (IL)-10. La protección inmunitaria se genera al cambiar de una respuesta Th2 (mediada por IL-4 e IL-5) a una respuesta mediada por IL-10, impulsada por células T reguladoras. Los ensayos aleatorios han proporcionado evidencia de que la inmunoterapia con alérgenos ha sido exitosa en la prevención de los síntomas de asma y rinitis en pacientes monosensibilizados a la ambrosía, el moho Alternaria, los ácaros del polvo o el alérgeno de caspa de gato. Esta modalidad de tratamiento también se utiliza en pacientes sensibilizados a múltiples alérgenos que son refractarios a la evitación ambiental y la intervención farmacológica. Datos recientes indican que la inmunoterapia previene el desarrollo de asma en niños y adolescentes sensibilizados con rinitis alérgica. La inmunoterapia incluye inyecciones subcutáneas semanales con cantidades crecientes de alérgenos hasta niveles de mantenimiento (que varían de 1 a 13 μg de proteínas alergénicas purificadas o recombinantes) e inyecciones mensuales durante hasta 5 años. En ese momento se puede lograr una reducción de hasta el 80% de los síntomas nasales, oculares y respiratorios. La inmunoterapia sublingual, la vacunación con péptidos (utilizando péptidos de células T desprovistos de potencial alergénico) y el ADN inmunoestimulante (ADN no metilado que contiene motivos CpG activos a través de TLR9 en células dendríticas) se están considerando para mejorar la seguridad y la eficacia de la inmunoterapia convencional. Las nuevas terapias incluyen un anticuerpo monoclonal humanizado contra IgE, que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en marzo de 2003, para el asma persistente de moderado a grave en pacientes con FEV1 <80%, IgE elevada y evidencia de IgE específica para el alérgeno, y más recientemente, los anticuerpos monoclonales humanizados contra IL-5 fueron aprobados en 2015 por la FDA, que se dirigen a pacientes con asma y eosinofilia periférica o tisular.

 

ASMA Y SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA: LA ASPIRINA EXACERBÓ LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA

Hasta un 20% de todos los asmáticos adultos tienen sensibilidad a la aspirina y presentan un brote agudo de asma al exponerse a la aspirina y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ciclooxigenasa (COX)-1/COX-2. Estos asmáticos presentan la tríada descrita inicialmente por Samter, que incluye asma moderada persistente a grave, poliposis nasal con pérdida del olfato e intolerancia a la aspirina y los AINE. La mayoría de los pacientes también presentan rinosinusitis crónica. Con la exposición a la aspirina y los AINE, el FEV1 disminuye un 12% o más. Son características las cifras elevadas de eosinófilos y el aumento de la expresión de la leucotrieno C4 (LTC4) sintasa (que genera los leucotrienos LTC4, D4 y E4) en los pólipos y el aumento de los leucotrienos en la orina y el líquido de lavado broncoalveolar. El tratamiento de estos pacientes incluye el bloqueo de la 5-lipoxigenasa o antagonistas del receptor de leucotrienos y cirugía. En los pacientes con poliposis nasal recurrente con múltiples cirugías que no recuperan el sentido del olfato, o cuyo asma no está bien controlado, se recomienda la desensibilización con aspirina. La aspirina se reintroduce lentamente para inducir una reacción controlada, que produce falta de respuesta a las dosis completas. Se utilizan dosis aumentadas de hasta 1200 mg diarios para mantener el estado de desensibilización. La desensibilización cruzada a todos los AINE se logra mediante la desensibilización con aspirina, y estos pacientes pueden utilizar inhibidores de la COX-1 para el dolor o la inflamación. Recientemente se han descrito marcadores que pueden identificar a los pacientes intolerantes a la aspirina, entre ellos los agregados de leucocitos y plaquetas en sangre periférica.

 

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

La urticaria se caracteriza por la presencia de ronchas que pueden ser agudas (<6 semanas) o crónicas (>6 semanas) (Fig. 1).

 

Figura 1. (A–B) Ejemplos de urticaria.

 

Las lesiones son de tamaño variable (>3 mm), maculares, redondas o con forma geográfica y aclaramiento central, muy pruriginosas y de corta duración (<24 horas). Afecta principalmente a las extremidades superiores e inferiores, y pueden respetarse las palmas, las plantas de los pies, la cara y el cuello. El angioedema puede asociarse a urticaria en hasta el 50% de los casos y se presenta con hinchazón de la dermis profunda y dolor. La desgranulación de los mastocitos dérmicos es el hallazgo patológico de las lesiones de urticaria y angioedema, pero también pueden infiltrarse células mononucleares, eosinófilos y basófilos. Por el contrario, la vasculitis urticarial se presenta con vasculitis de vasos pequeños y lesiones de urticaria que duran más de 24 horas y se resuelven con hematomas.

La urticaria aguda es una enfermedad de corta duración en la que se encuentra una causa en menos del 20% de los casos. Los fármacos como la aspirina y los AINE, los alimentos (huevo, leche, maní, nueces, mariscos y crustáceos), las infecciones, las infecciones bacterianas y virales (hepatitis B y C) y el contacto (polen de árboles, pasto y malezas y caspa y saliva de animales) son las causas más comunes.

La urticaria crónica es una enfermedad de larga duración y recurrente en la que la causa se encuentra en <10% de los casos. La urticaria se presenta en episodios y puede durar días o meses. Los desencadenantes no son evidentes, excepto en las urticarias físicas, en las que los síntomas son inducidos por la actividad física, los cambios de temperatura o la exposición solar. Las urticarias físicas incluyen dermatografismo sintomático, así como síntomas de presión retardada, colinérgicos, inducidos por ejercicio, inducidos por frío, solares, acuagénicos y vibratorios.

Más recientemente, se han descrito formas autoinmunes de urticaria crónica en pacientes con anticuerpos IgG contra el receptor de IgE o IgE soluble. El diagnóstico se realiza mediante la prueba cutánea con suero autólogo, en la que se inyecta suero autólogo debajo de la piel para producir una reacción de roncha y eritema (fig. 2), y el tratamiento incluye esteroides e hidroxicloroquina.

 

Figura 2. Reacción típica de roncha y eritema. Reacción (esquina superior derecha) a la prueba cutánea con histamina (control positivo).

 

La tiroiditis de Hashimoto con aumento de anticuerpos antiperoxidasa y antimicrosomales y la enfermedad de Graves se han asociado con urticaria crónica y recurrente. La terapia de reemplazo tiroideo es más eficaz en las formas asociadas con hipotiroidismo. La crioglobulinemia, las enfermedades del tejido conectivo (lupus, vasculitis leucocitoclástica) y las neoplasias malignas (mieloma múltiple, plasmocitoma) se han asociado con urticaria crónica a través de la generación de fragmentos del complemento C3a y C5a (anafilatoxinas), que pueden activar los mastocitos.

El tratamiento de la urticaria incluye antihistamínicos antagonistas del receptor H1 (no sedantes y sedantes), antagonistas H2 como ranitidina y cimetidina, y doxepina.

Se pueden agregar antagonistas del receptor de leucotrienos (montelukast, zairlukast) y corticosteroides en días alternos para aumentar la eficacia. Los casos graves y los que no responden a las terapias convencionales deben tratarse con colchicina, dapsona, hidroxicloroquina, sulfasalazina, ciclosporina, plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa (IVIG). La levotiroxina en la tiroiditis de Hashimoto no hipotiroidea asociada con urticaria crónica se ha utilizado con resultados variables. Recientemente, la urticaria inducida por el frío y la urticaria autoinmune se ha tratado con éxito con anti-IgE (omalizumab), y un estudio controlado con placebo proporcionó evidencia de eficacia en la urticaria idiopática crónica. En 2014, la FDA aprobó el omalizumab para todos los casos de urticaria idiopática crónica resistente al tratamiento estándar.

 

ANGIOEDEMA

El angioedema no asociado con la urticaria puede ser hereditario o adquirido. En el angioedema familiar hereditario, existe una mutación del gen de la serpina que induce una disminución o ausencia del inhibidor de C1 (C1INH; tipo I: 85% de los pacientes) o que se presenta con C1INH normal pero deficiente en su función (tipo II: 15% de los pacientes). Se han identificado más de 100 mutaciones y entre el 20% y el 25% de los casos son nuevas mutaciones espontáneas. El angioedema de tipo III o dependiente de estrógenos es una forma hereditaria de angioedema que se observa en mujeres de familias con síntomas que imitan la deficiencia de C1INH pero con niveles y función normales de C1INH y C4 normal. El síndrome se asocia con mutaciones activadoras del factor XII. En la forma adquirida de angioedema hay un consumo excesivo de un C1INH. El consumo puede ser causado por una neoplasia maligna o por la presencia de IgG y/o anticuerpos antiidiotípicos secretados por las células B del linfoma que inhiben la función de C1INH. Los síntomas del angioedema hereditario y adquirido incluyen hinchazón episódica de la cabeza, la cara, el cuello, las extremidades y el tracto gastrointestinal con dolor abdominal, náuseas y vómitos, que responden a líquidos y narcóticos. El edema laríngeo es la complicación más grave y puede provocar asfixia cuando se retrasa la intubación o la traqueotomía.

Los niveles de bradicinina en suero están elevados en las formas hereditarias y se cree que son la causa de la hinchazón tisular.

El diagnóstico se realiza mediante la medición de los niveles de complemento. En el angioedema hereditario, el nivel de C4 está disminuido, el C1INH puede estar disminuido pero puede estar presente en formas no funcionales; C1q siempre está presente y en el rango normal, y C2 puede estar disminuido. En las formas adquiridas, C4 está bajo, así como C1q y C1INH. Los niveles de C2 pueden estar disminuidos. Durante los ataques agudos de dolor e hinchazón de los tejidos, se ha demostrado que el plasma fresco congelado, el ácido épsilon-aminocaproico, el C1INH purificado o recombinante y los inhibidores de los receptores de quinina y bradicinina son eficaces. Estas últimas terapias han sido aprobadas recientemente por la FDA y están disponibles en los Estados Unidos. El tratamiento a largo plazo incluye esteroides androgénicos como danazol y estanozolol y el uso de C1INH recombinante o purificado semanal o diariamente. La epinefrina y los esteroides no son útiles durante los ataques agudos y deben evitarse. Se ha informado de muerte por asfixia como resultado de ataques laríngeos graves.

 

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

La enfermedad se presenta con asma, infiltrados pulmonares y bronquiectasias centrales. Se asocia con IgE sérica total elevada por encima de 1000 ng/mL, eosinofilia periférica, pruebas cutáneas positivas para Aspergillus y presencia de precipitinas de IgG contra Aspergillus. El tratamiento incluye esteroides orales y, en casos refractarios, antimicóticos. Existe una asociación entre la fibrosis quística y la aspergilosis broncopulmonar alérgica en pacientes con antígeno leucocitario humano (HLA)DR. Recientemente se ha propuesto la terapia anti-IgE como un posible beneficio.

 

ALERGIA ALIMENTARIA

La alergia alimentaria se define como una reacción de hipersensibilidad a un alimento específico que se reproduce tras la reexposición en individuos sensibilizados y es causada por una respuesta inmunitaria específica a los alérgenos alimentarios. Algunos alérgenos de frutas y verduras provocan reacciones cuando se consumen crudos, pero pueden tolerarse cocidos. Los frutos secos, los mariscos, las conchas y los cereales conservan su potencial alergénico incluso después de cocinarlos. Los síntomas de la alergia alimentaria pueden desencadenarse por la ingestión de alimentos con reactividad cruzada, que comparten epítopos alergénicos comunes. El síndrome de alergia oral se produce en pacientes alérgicos al polen (como el polen del abedul) que reaccionan al comer frutas crudas como las manzanas debido a la sensibilización a los antígenos comunes de la profilina. Los síntomas de la alergia alimentaria incluyen urticaria, angioedema, náuseas, vómitos, diarrea, sibilancias, estornudos, anafilaxia, reactivación de dermatitis atópica/eccema, síndromes gastrointestinales eosinofílicos, proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias, enterocolitis inducida por proteínas alimentarias y síndrome de Heiner. La prevalencia de la alergia alimentaria en los Estados Unidos está aumentando, con un 0,6% de la población sensibilizada a los cacahuetes. La prevalencia de la alergia a los mariscos es mayor en las mujeres, con un 2,6% frente al 1,5% en los hombres. La alergia a la leche, el huevo, la soja y el trigo suele superarse en la pubertad.

La evitación es el único tratamiento, y las personas alérgicas deben llevar etiquetas en todo momento y llevar consigo epinefrina autoinyectable. Los pacientes asmáticos que tienen alergia alimentaria corren el riesgo de morir por anafilaxia. Recientemente se han explorado las desensibilizaciones alimentarias y la inmunoterapia oral, y se ha inducido tolerancia en pacientes con alergia a la leche, el huevo, el cacahuete y otros alérgenos. Los resultados de 2015 del estudio LEAP (Learning Early About Peanut Allergy) indicaron que la evitación del maní en la infancia se asocia con mayores tasas de alergia al maní, en marcado contraste con la introducción temprana de alérgenos del maní, que protege a los niños menores de 3 años. Actualmente, se utiliza inmunoterapia oral para tratar las alergias alimentarias.

 

ANAFILAXIA

La anafilaxia es una emergencia médica poco informada y poco reconocida causada por la liberación aguda de mediadores de los mastocitos y basófilos que afecta a más de un sistema orgánico o se presenta con edema laríngeo y puede provocar colapso cardiovascular, asfixia y muerte en minutos a menos que se trate.

Los síntomas incluyen enrojecimiento, prurito, urticaria, angioedema, rinoconjuntivitis, broncoespasmo, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y mareos y pueden progresar a insuficiencia respiratoria, hipotensión, shock cardiovascular, insuficiencia orgánica, convulsiones, coagulación intravascular diseminada y muerte. La asfixia causada por edema laríngeo puede ser el síntoma de presentación. El principal factor de riesgo de anafilaxia letal es el asma, pero una reacción grave previa, el uso de betabloqueantes y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) también se han asociado con desenlaces fatales. La incidencia de anafilaxia letal en la población general es del 0,002% para fármacos como la penicilina, del 0,001% para himenópteros, que inducen 40 muertes por año, y anafilaxia inducida por alimentos, siendo el maní el alimento más ofensivo. La anafilaxia no letal ocurre en 1:2700 hospitalizaciones y puede ser causada por picaduras de himenópteros, medios de contraste radiológico, penicilina y otros antibióticos, anestesia general o hemodiálisis, así como exposición al látex. Otras causas de anafilaxia inducida por IgE incluyen nueces, mariscos y leche; extractos de alergia; veneno de himenópteros y hormigas rojas; vacunas; y hormonas. En los últimos años, también se ha demostrado que los fármacos quimioterapéuticos, como los derivados del platino (carboplatino, cisplatino y oxaliplatino), los taxanos (paclitaxel, docetaxel) y los anticuerpos monoclonales, inducen anafilaxia.

Otras causas de anafilaxia no mediada por IgE incluyen la activación del complemento y la activación directa de los mastocitos por medios de contraste radiológico, derivados del curare, vancomicina, metabolitos opiáceos, inhibidores de la COX-1 y la COX-2, como la aspirina, y los AINE. Las reacciones asociadas al látex y/o la reactividad cruzada con alimentos incluyen plátano, castaña, aguacate, kiwi, mango, maracuyá, papaya, melocotón, sandía, patata y tomate. Los trabajadores de la salud, los trabajadores de la industria del caucho y los pacientes con espina bífida con anomalías urogenitales con múltiples cirugías tienen un mayor riesgo de alergia al látex y anafilaxia. El diagnóstico de anafilaxia incluye, en la fase aguda, la elevación sérica de triptasa total >11,5 ng/mL o triptasa madura >1 ng/mL dentro de los 30 minutos a 2 horas del inicio de los síntomas graves o la hipotensión. Los metabolitos de histamina pueden estar elevados en la recolección de orina de 24 horas; también se puede encontrar activación del complemento o hemoconcentración con fuga poscapilar.

El diagnóstico retrospectivo de anafilaxia incluye la medición de IgE específica de antígeno en suero y pruebas cutáneas. Las pruebas para látex incluyen la medición en suero de IgE específica con una sensibilidad del 38% al 82% y una prueba cutánea, que no está disponible en los Estados Unidos.

 

Alergia y anafilaxia por himenópteros

Las picaduras de veneno de himenópteros pueden inducir una reacción de hipersensibilidad y, en pacientes sensibilizados a la IgE, estas reacciones pueden ser graves e incluir anafilaxia. Los pacientes con reacciones hipotensivas después de picaduras de himenópteros y triptasa elevada deben evaluarse mediante una biopsia de médula ósea para detectar mastocitosis sistémica, incluso en ausencia de mastocitosis cutánea, porque un subconjunto de estos pacientes tendrá agregados de mastocitos y serán candidatos a una inmunoterapia que les salve la vida. La historia natural de la alergia a las picaduras de himenópteros en pacientes sin mastocitosis es que las reacciones de re-picaduras ocurren solo en el 60% de los pacientes que reaccionaron inicialmente. Cuanto más grave sea la reacción anafiláctica inicial, más probable será que haya una reacción de re-picadura, y la gravedad de la reacción a la picadura no está relacionada con el grado de sensibilidad de la prueba cutánea o el título de IgE sérica específica del veneno. Las elevaciones de triptasa pueden predecir pacientes con reacciones más graves y pacientes que reaccionarán a la inmunoterapia con veneno. El riesgo de reacciones sistémicas a la picadura para pacientes tratados con inmunoterapia con veneno disminuye a <10% en comparación con los pacientes tratados de manera conservadora, en quienes las reacciones a la picadura repetida pueden inducir hasta un 60% de reacciones sistémicas. Los pacientes con anafilaxia inducida por veneno de himenópteros deben recibir inmunoterapia de por vida, porque se han reportado muertes después de picaduras de himenópteros en pacientes que habían interrumpido la inmunoterapia con alérgenos. Los pacientes con anafilaxia por himenópteros que también tienen triptasa elevada tienen mastocitosis.

 

Manejo de la anafilaxia

La epinefrina es el tratamiento de referencia para la anafilaxia, y el fracaso o el retraso en su administración resulta en hipotensión prolongada, colapso cardiovascular o muerte. La epinefrina debe administrarse por vía intramuscular (IM) en el músculo cuádriceps a 0,3 ml de una solución 1/1000 y repetirse dos veces a intervalos de 5 minutos para la hipotensión prolongada. La administración intravenosa debe reservarse para el colapso cardiovascular, porque se han descrito síndromes de Tako Tsubo y Kounis con insuficiencia cardíaca durante la anafilaxia después de una administración prolongada de epinefrina intravenosa. El tratamiento incluye oxigenación adecuada y broncodilatadores nebulizados, monitorización del gasto cardíaco y la perfusión tisular, y el uso de antihistamínicos bloqueadores H1 y H2 con 25 a 50 mg de difenhidramina IM o IV, ranitidina 150 mg y metilprednisolona IV 0,5 a 1 mg/kg. Si hay betabloqueo, se debe administrar glucagón 5 a 15 μg/min IV en infusión continua, y el paciente con anafilaxia debe ser observado durante 6 a 12 horas debido a las reacciones tardías. Después del alta, es obligatoria la educación para evitar futuras reacciones, la derivación a una consulta de alergia y la prescripción de epinefrina autoinyectable. Se recomienda a los pacientes que toman inhibidores de la ECA o betabloqueantes que cambien su medicación antihipertensiva. Evidencias recientes indican que el anti-IgE, omalizumab, puede proteger a los pacientes con anafilaxia idiopática.

 

Anafilaxia inducida por el ejercicio

La anafilaxia inducida por el ejercicio (AIE) es una forma poco frecuente de presentación de anafilaxia durante o poco después del ejercicio. Por lo general, los pacientes presentan enrojecimiento, picazón, urticaria y otras manifestaciones que conducen a la anafilaxia, incluida la hipotensión una vez que la frecuencia cardíaca es 1,5 veces mayor que la frecuencia basal. Puede ocurrir a los pocos minutos de comenzar el ejercicio o poco después de este y puede no estar asociada con síntomas de asma. Los ejercicios implicados en la AIE incluyen correr, andar en bicicleta, caminar y bailar, pero rara vez nadar. En más del 30% de los casos, hay una ingestión de alimentos asociada que precede al evento anafiláctico, y el alimento más comúnmente implicado es el trigo, pero también se han asociado otros alimentos como el apio o los camarones. El manejo de estos pacientes incluye la interrupción inmediata del ejercicio y el uso de epinefrina. Hasta que se encuentre la causa de la AIE, se debe evitar la comida de 4 a 6 horas antes del ejercicio. La medicación como los inhibidores de la COX-1, los días calurosos y húmedos y el período menstrual pueden ser factores agravantes. Es obligatorio evitar el ejercicio después de las inyecciones de alérgenos para inmunoterapia, así como de betabloqueantes e inhibidores de la ECA, que pueden provocar episodios de hipotensión graves. La epinefrina revierte la mayoría de las reacciones y los pacientes deben llevar o llevar una pulsera con la identificación de la afección y el plan de tratamiento. Es obligatorio investigar los posibles alimentos asociados con las reacciones de AIE y evitarlos puede curar el síndrome.

 

REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS

Las reacciones adversas a los medicamentos pueden ser reacciones de hipersensibilidad inmediata de tipo I relacionadas con la sensibilización por IgE y no IgE y que se presentan con prurito, enrojecimiento, urticaria e incluyen anafilaxia y reacciones de hipersensibilidad retardada de tipo IV, que suelen presentarse como erupciones maculopapulares. Las reacciones adversas a la penicilina y otros betalactámicos pueden presentarse como reacciones de hipersensibilidad de tipo I. Las cefalosporinas y la penicilina comparten epítopos antigénicos de IgE y existe una reactividad cruzada del 3% al 11%, con aztreonam reaccionando de forma cruzada con ceftazidima. El diagnóstico de las reacciones adversas a medicamentos por hipersensibilidad de tipo I incluye la medición de los niveles de triptasa en sangre en el momento de la reacción para confirmar la activación de los mastocitos y pruebas cutáneas para demostrar la presencia de IgE específica. Las pruebas cutáneas negativas deben ir seguidas de una provocación graduada porque la probabilidad de una reacción es muy baja. Más del 80% de los pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina tienen pruebas cutáneas negativas y pueden tolerar la penicilina. Si la prueba cutánea es positiva, se debe evitar el medicamento específico y se debe usar una pulsera o cadena con el medicamento identificado. Las reacciones cutáneas graves (SSR) incluyen el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, las reacciones a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos y la pustulosis exantemática generalizada aguda. Varios genotipos HLA específicos se han asociado con las reacciones de SSR, como las reacciones a HLA-B5710 y abacavir y las reacciones a HLA-B1501 y carbamazepina y anticonvulsivos. La aspirina y los AINE pueden causar enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina caracterizada por poliposis nasal, anosmia y exacerbación del asma tras la exposición a aspirina. Estos pacientes reaccionan a todos los inhibidores de COX-1, toleran los inhibidores de COX-2 y se benefician de la desensibilización a la aspirina. La generación de bradicininas inflamatorias se ha relacionado con el angioedema inducido por inhibidores de la ECA.

Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I, incluida la anafilaxia, han aumentado en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia, pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas tratados con anticuerpos monoclonales y pacientes con fibrosis quística expuestos a múltiples ciclos de antibióticos. La desensibilización a medicamentos es una opción de tratamiento novedosa que se ha desarrollado en los últimos años para permitir que los pacientes sean tratados con sus medicamentos alérgicos, mejorando su calidad de vida y aumentando su expectativa de vida. Los pacientes cardíacos alérgicos a la aspirina también son candidatos. La desensibilización a medicamentos para las reacciones de tipo I se realiza mediante una escalada progresiva rápida de soluciones diluidas de 3 a 4 veces a 10 veces y de 12 a 16 pasos de duplicación para alcanzar la dosis objetivo en pocas horas para pacientes con tratamientos intravenosos o intraperitoneales. Para las reacciones de tipo IV, existen protocolos de desensibilización oral en escaladas más lentas que abarcan días.

 

MASTOCITOSIS

La mastocitosis es una enfermedad poco frecuente que se presenta como una expansión clonal localizada (cutánea) o sistémica de los mastocitos causada por mutaciones en el exón 17 de c-kit, un receptor de la tirosina quinasa para el factor de células madre. La mutación más común es la D816V y se presenta en más del 90 % de los pacientes con mastocitosis sistémica, lo que impide el tratamiento con imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa utilizado para la leucemia mieloide crónica, que se une al sitio D816V. La urticaria pigmentosa o mastocitosis maculopapular es la forma más común de mastocitosis cutánea e implica lesiones no confluentes de color marrón/bronceado de 1 a 3 mm en las extremidades superiores e inferiores que presentan un signo de Darier positivo al acariciarlas (reacción de roncha y eritema). La mastocitosis sistémica se presenta con un aumento de los agregados de mastocitos en la médula ósea, los huesos, el tracto gastrointestinal, los ganglios linfáticos y otros órganos como el hígado y el bazo. Los criterios de diagnóstico incluyen un criterio mayor de infiltrados multifocales de 15 o más mastocitos en la médula ósea o en órganos extracutáneos y cuatro criterios menores que incluyen agregados de mastocitos en los que el 25% de los mastocitos tienen forma de huso, la presencia de la mutación KIT D816V y la expresión aberrante del marcador CD25 en los mastocitos por citometría de flujo, así como niveles elevados de triptasa (una proteasa secretada por los mastocitos) de 20 ng/mL en ausencia de síntomas anafilácticos. Los pacientes con mastocitosis cutánea y síntomas relacionados con la activación de los mastocitos deben ser evaluados para mastocitosis sistémica mediante biopsia de médula ósea. Los síntomas comunes incluyen prurito, rubor, dolor abdominal, diarrea, confusión mental, dolor óseo, osteoporosis, fracturas vertebrales y episodios de hipotensión, que pueden ser incapacitantes. La mastocitosis sistémica indolente es la forma más común con una esperanza de vida normal. El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas con antihistamínicos bloqueadores de los receptores H1 y H2, cromoglicato sódico e inhibidores de leucotrienos. Las formas agresivas y la leucemia de mastocitos se tratan con quimioterapia como la cladribina, el interferón alfa 2b y los nuevos inhibidores de la proteína quinasa C serina/treonina, incluida la midostaurina, que es eficaz en la mastocitosis agresiva y la leucemia de mastocitos y puede abordar la KIT mutada.

Se ha descrito un síndrome de activación de mastocitos clonal denominado síndrome de activación de mastocitos monoclonal en pacientes que presentan episodios de hipotensión aguda y se ha etiquetado como anafilaxia idiopática, en el que la mutación de c-kit D816V se encuentra en los mastocitos de la médula ósea o en los precursores de mastocitos de sangre periférica. Estos pacientes presentan síntomas agudos o crónicos de activación de mastocitos pero no presentan agregados de mastocitos en la médula ósea y pueden tener niveles normales de triptasa. Los metabolitos de la metilhistamina y de la prostaglandina, ambos productos de la activación de los mastocitos, pueden estar aumentados en la orina de 24 horas. Recientemente se ha descrito un síndrome de activación de mastocitos no clonal en pacientes sin mutación KIT y sin hiperplasia de mastocitos ni síntomas compatibles con la activación de mastocitos. Se pueden encontrar niveles elevados de metabolitos de histamina y prostaglandina D2 en la orina.

 

INMUNODEFICIENCIAS

Las inmunodeficiencias más comunes que se encuentran en pacientes adultos incluyen la inmunodeficiencia variable común (IDCV) y la deficiencia de IgA. La deficiencia de IgA se encuentra en 1 de cada 400 de la población general y es típicamente asintomática. La sinusitis, la neumonía y las infecciones urinarias aumentan en pacientes con niveles muy bajos o ausentes de IgA, y estos pacientes tienen riesgo de anafilaxia durante las transfusiones de sangre y el reemplazo de gammaglobulina IV debido a los anticuerpos anti-IgA preformados. La IDCV se asocia con infecciones de los senos nasales y los pulmones, incluidos dos o más episodios al año de sinusitis, uno o dos episodios de neumonía, infecciones del tracto urinario e infecciones profundas. La presencia de niveles de IgG, IgA e IgM que están dos desviaciones estándar por debajo del rango normal permite el diagnóstico. Estos pacientes tienen respuestas deficientes a la neumonía, la Haemophilus influenzae o las vacunas contra la hepatitis. El tratamiento incluye la reposición de por vida con gammaglobulina, por vía subcutánea o intravenosa, a razón de 400 a 1200 mg/kg cada 3 a 4 semanas. Recientemente se han identificado defectos moleculares en la IDCV, como mutaciones de la familia del receptor del factor de necrosis tumoral TACI (activador transmembrana e interactor CAML [ligando de ciclofilina y modulador de calcio]) y otros, en los que hay una mayor asociación con enfermedades autoinmunes y linfoma, pero no se recomienda realizar pruebas moleculares para la IDCV de forma rutinaria.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD