Casos Clínicos: Varón de 36 años con SIDA, fiebre y lesiones cutáneas generalizadas.

Dr Buenas noches.  Le saludo desde Lima- Perú. Paciente varón de 36 años con Dx. VIH en abandono de TAR hace 4 años. Con antecedentes de Tuberculosis pulmonar MDR en tratamiento incompleto hace 3 años. Ingresa con lesiones desde hace 8 meses aprox las cuales han ido en incremento durante la hospitalización por inmunosupresión se realiza fondo de ojo evidenciando lesión oftálmica compatible con Retinitis por candida; por completar estudios se realiza Punción lumbar siendo diagnóstico cin Neurocriptococosis actualmente en fase de consolidación.  Las lesiones qué le muestran han ido en incremento sin ninguna mejoría y actualmente cursando febril. Aún pendiente los resultados de biopsias de la lesión. Agradezco su guía y su ayuda. Saludos cordiales desde Perú una fiel admiradora dr su trabajo Doctor!

Dra. Mayra Peláez.

Lima Perú.

 

Opinión: Se trata de un cuadro generalizado de compromiso dermatológico por lesiones redondas u ovales de aspecto nódulo ulcerativas, con componentes proliferativos en algunas de ellas. Creo que hay que tener en cuenta el contexto del paciente, donde uno tiene alta sospecha de severo inmunocompromiso, dado la suspensión del TAR hace 4 años. En los pacientes con SIDA en estadios avanzados de enfermedad, nos hemos acostumbrado a que la expresión de las enfermedades, especialmente infecciosas y neoproliferativas, no tienen el aspecto que vemos en pacientes con inmunidad normal. Por lo tanto, si bien uno puede especular al momento de plantear hipótesis diagnósticas, basado en casos vistos anteriormente, el diagnóstico definitivo muy frecuentemente nos sorprende al recibir los resultados. Por lo tanto, siempre deben tomarse muestras de la lesión (en este caso probablemente de varias de ellas), en la primera consulta, para investigaciones bacteriológicas, micobacteriológicas, micológicas, anatomopatológicas, estudios de PCR cuando corresponda, además por supuesto de solicitar estudios serológicos y humorales generales ad hoc. No es infrecuente también que estos pacientes puedan tener más de una etiología involucrada en la expresión fenotípica de las lesiones. Una vez escuché decir a un experto, que estos pacientes (referido al aspecto microbiológico), suelen “tener un zoológico”.  Sin embargo, siempre la observación de una enfermedad, especialmente dermatológica, evoca en el médico experiencias anteriores y que hacen que uno exprese sin filtro su opinión. En este caso, el paciente me recuerda un caso que vimos hace un tiempo en la sala de sífilis maligna, muy similar a esta presentación generalizada. La “sífilis maligna” es una forma de presentación de la sífilis secundaria, que adopta la forma nódulo ulcerativa febril muy similar a la que presenta este paciente. Sin embargo, esto puede también verse en papulosis linfomatoide, PLEVA, criptococosis, coccidioidomicosis, varicela zóster generalizado, herpes simples, eritema multiforme, micobacterias atípicas etcétera en pacientes con SIDA en estadios avanzados.

Sería importante doctora, que nos comparta el resultado de los estudios una vez arribado a la resolución del caso y a un diagnóstico definitivo. 

A continuación voy a dejar un enlace que siempre consulto frente a rash en un paciente febril con SIDA.

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2011/07/fiebre-y-rash-en-pacientes-infectados.html

•   La Dra Peláez agregó este texto, una vez publicado el caso:

"Se le realizó biopsia con tinción para descarte de tuberculosis e infecciones fúngicas todo salio negativo. Cuenta con cultivos, GenXpert y Bks negativos motivo por el cual no se le da el pase para reinicio de antituberculosos"