viernes, 16 de agosto de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 65 años, hemipléjica con fiebre, desaturación y con hallazgos en la Rx de tórax



 Paciente de 65 años que es traída por familiares por haber presentado alzas térmicas de 39 grados, además de movimientos involuntarios en hemicuerpo derecho y saturación de oxígeno que llegaba a 65%.

Paciente con antecedente de craniectomia descompresiva hace 10 años en Argentina por ACV hemorrágico intraparenquimatoso, al momento con depresión de región frontal temporo parietal derecho. Según familiares la paciente fue sometida a lobectomia de región parietal derecha y parte del lóbulo frontal, no tenemos más detalles, paciente afásica, con hemiplejia izquierda, según familiares tiene alterada memoria a largo plazo, solo entiende 5 minutos y después empieza de cero.

Antecedentes medicamentosos de clonazepam gotas, levetiracetam 500 mg cada 12 hrs,  aripiprazol 15 mg cada día y fisioterapia que recibe hace ya 7 años.

Al examen físico piel y mucosas hidratadas. Ruidos cardíacos rítmicos, taquicardicos (110) hipofoneticos, pulmones estertores crepitantes en tercio superior y medio del lado derecho con murmullo vesicular disminuido en base. Se realizó radiografía PA de tórax y por los pocos recurso que tiene no se pudo realizar  tomografía !!!  Tiene una leucocitos de 15000 con desvío a la izquierda. Resto de laboratorios dentro de parámetros normales !!!

Espero Dr con estos datos se podría coadyuvar a saber un poco más a detalle el diagnóstico y bueno para que los colegas puedan opinar al respecto.  Gracias, y que tenga un excelente día!

 

 





 Dr. Miguel Angel Angel.

San Miguel, Lima, Perú.

 

Opinión: Se trata de una paciente con antecedentes de ACV hemorrágico hace 10 años que debió ser sometida a craniectomía descompresiva con resección de algunas porciones de lóbulo parietal y frontal derechos, de lo que quedó como secuela hemiplejía izquierda y actividad convulsiva en dicho hemicuerpo. No sabemos si la paciente está postrada en forma definitiva. En ese contexto se instala un cuadro de fiebre alta aparentemente nuevo y agudo, con semiología respiratoria referida a hemitórax derecho. La Rx de tórax muestra una opacidad en hemitórax derecho, que involucra especialmente la base y el ángulo costofrénico, y respeta parcialmente la parte superior del pulmón derecho. Esta opacidad no permite ver broncograma aéreo, y genera un efecto de tracción de las estructuras mediastínicas, incluyendo la tráquea hacia la derecha. También se observa disminución de la altura de los espacios intercostales derechos respecto de los izquierdos. En resumen, parece tratarse de un cuadro infeccioso, probablemente neumonía dado la fiebre, los signos semiológicos respiratorios, el laboratorio, que presenta algunos elementos sugerentes de colapso de LID. Dado la condición de la paciente, habría que interrogar a familiares o cuidadores sobre  la posibilidad de vómitos, o broncoaspiración. A veces las neumonías condensantes pueden producir masiva obstrucción bronquial lo que genera un efecto atelectasiante de dicho lóbulo o segmento, especialmente en pacientes con broncoplejía y tendencia a acumulación de secreciones que no pueden ser aclaradas por una tos inefciente. La otra posibilidad es que exista alguna causa obstructiva bronquial que genere neumonía post obstructiva. Una TC podría aclarar bastante la situación. Una eco-pleura a su vez podría ayudar a determinar la explicación de la imagen así como detectar la presencia o no de derrame pleural, que de existir, su análisis físico químico bacteriológico citológico, podría ayudar a determinar la etiología del proceso. Finalmente una fibrobrocoscopía, una vez estabilizada la paciente, convenientemente oxigenada y hemodinámicamente estable, podría ayudar a descartar obstrucción de la vía aérea y a la obtención de material para diagnóstico (BAL).

Mientras tanto, creo que me aseguraría de la oxigenación y el estado hemodinámico, obtendría cultivos de vía respiratoria, y hemocultivos, comenzaría un esquema antibiótico empírico y realizaría fisio y kinesioterapia respiratoria, con drenajes posturales, tendiente a eliminar tapones bronquiales si los hubiese.



Estimado Dr buen día !!!

Le envío la placa de control después de 7 días de tratamiento antibiótico!!!

Obvio fisioterapia respiratoria también !!!



 

 

Dr. Miguel Angel Angel.

San Miguel, Lima, Perú.

 

 

Opinión: Indudablemente existía un gran componente atelectásico en la imagen previa, la mejoría ha sido espectacular restableciéndose la ubicación de la tráquea hacia la línea media, y los espacios intercostales han vuelto a la separación normal. No hay evidencias de derrame pleural y el diafragma derecho se logra ver nítidamente a la misma altura que el izquierdo.

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