martes, 13 de agosto de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 49 años con pustulosis facial aguda

 





Buenas tardes Dr., le escribo de Huancavelica - Perú; me encuentro realizando mi Servicio rural y hace unos días acude a consulta una Paciente de sexo femenino de 49 años, quien refiere que hace 1 semana aproximadamente presenta lesiones pustulosas y descamativas en algunos segmentos que le general prurito, las cuales se encuentran localizadas en el rostro. Se le indicó Betametasona Tópica con lo cual tuvo leve mejoría; sin embargo, el dia de ayer acude con lesiones en aumento. Sería de gran ayuda me oriente para el abordaje de esta paciente por favor. Adjunto fotos de la primera y la última consulta

 



 


 Dra Jackelin Lagos.

Huancavelina. Perú.



Opinión: Se ve un rash pustuloso facial de instalación aguda ya que tiene una semana de evolución. Las pústulas, asientan sobre una base inflamatoria eritematosa. Es importante obtener una historia clínica completa haciendo hincapié en antecedentes mediatos e inmediatos, antecedentes de afecciones cutáneas previas como rosácea, eccema o dermatitis atópica, posibles exposiciones infecciosas, nuevos medicamentos y procedimientos recientes. Siguiendo hay que ver también si, además de la cara, hay otras zonas de la superficie cutánea afectadas. Ver si existe alguna otra manifestación sistémica como por ejemplo fiebre, linfadenopatía generalizada, fatiga, artritis etcétera. Los hisopados cutáneos para detectar pústulas infecciosas sospechosas, y en tal caso, hay que destechar la pústula con un bisturí n.° 10 o una aguja calibre 26 y recolectar una muestra para tinción de Gram y cultivo bacteriano. También se debe hacer una preparación de hidróxido de potasio (KOH) la cual puede confirmar una etiología fúngica. Un frotis de Tzanck permite identificar pústulas virales (virus del herpes simple [VHS] o virus de la varicela-zóster [VZV]). Descartar escabiosis en este caso, creo que no sería necesario especialmente si sólo la cara está afectada. A propósito, cuando la zona afectada por pustulosis es solamente la cara y hay respeto por el resto de la superficie cutánea, hay que pensar en ACNÉ Y ROSÁCEA, y cuando sólo la región perioral, dermatitis perioral. Cuando la pustulosis es generalizada hay que pensar en pustulosis exantemática generalizada aguda [PEGA] o psoriasis pustulosa generalizada. Si las pústulas son estériles, el siguiente paso diagnóstico puede ser la biopsia, la cual puede revelar células inflamatorias y cambios dérmicos y epidérmicos adicionales que favorecen un diagnóstico específico.

Es fundamental saber si la paciente presentaba antecedentes de eccema o dermatitis atópica, porque la ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI, también llamado ECCEMA HERPÉTICO por HSV puede explicar perfectamente el cuadro de la paciente. En el caso del eccema herpético, hay que estar atentos a las complicaciones como por ejemplo la viremia sistémica (principal causa de morbimortalidad en esta entidad), con afectación de múltiples órganos (hepatitis, neumonía, encefalitis, infecciones intestinales, y adrenalitis entre otras). También la sepsis por Staphylococcus aureus, estreptococo beta hemolítico y Pseudomona aeruginosa son causa de morbimortalidad en estos pacientes. Por otro lado, cuando la localización del eccema herpético  es facial, hay que estar atentos a las complicaciones locales como blefaritis, conjuntivitis, queratitis y uveítis. La queratitis herpética puede provocar ceguera debido a cicatrización. En otras palabras, habría que considerar en primer término este diagnóstico y yo creo, tratarlo empíricamente con antivirales hasta haber descartado el diagnóstico dado la seriedad de las complicaciones si el cuadro es librado a su evolución natural. HERPES ZÓSTER DISEMINADO, es una consideración diagnóstica excepto que la cara sea la única localización. También si es generalizado habría que considerar VARICELA, infección por VIRUS DE LA VIRUELA DEL MONO

En este caso, asumiendo que la primera imagen corresponde a la primera consulta y las restantes 3 son las de la segunda, ha habido un empeoramiento significativo del proceso, y, basados en la historia, lo único que medió entre ambas consultas es el uso tópico de corticosteroides. LOS CORTICOIDES PUEDEN EMPEORAR TANTO LA ROSÁCEA COMO EL ACNÉ. Los corticoides suelen producir “ACNÉ CORTICOIDEO”, que también suele verse en pacientes con uso de anabólicos entre otras drogas. En general el acné corticoideo se ve en el uso sistémico de corticoides y no uso tópico pero si se usan corticoides de alta potencia y en grandes superficies la absorción de los mismos puede dar lugar a los mismos efectos adversos que el uso sistémico. Y respecto de la rosácea, obviamente el uso de corticoides no está indicado por el riesgo de empeoramiento del cuadro como puede haber pasado aquí.

 

 

 

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