En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una niña de 8 años previamente sana fue trasladada de
Nantucket (frente a la costa de Massachusetts) a un hospital de Boston en el
verano con un historial de 12 días de fiebre y dolor de garganta. El primer día
de la enfermedad, fue atendida en un departamento de urgencias de Nantucket por
fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical. Se le realizó una prueba rápida
de estreptococos que fue negativa, pero fue dada de alta con un tratamiento con
amoxicilina por una presunta faringitis bacteriana. Continuó teniendo fiebre y
desarrolló vómitos intermitentes. El cuarto día, se presentó en el departamento
de urgencias, donde se observó que tenía linfadenopatía cervical persistente y
faringitis. El cultivo del frotis de garganta obtenido durante la visita
anterior al departamento de urgencias fue negativo, al igual que una prueba de
monospot y una prueba de anticuerpos de Lyme. Su antibiótico se cambió a doxiciclina
para el tratamiento empírico de las enfermedades transmitidas por garrapatas y
fue dada de alta. El día 6, fue atendida nuevamente en el servicio de urgencias
por síntomas similares y admitida con preocupación por un posible absceso
periamigdalino, aunque la documentación indicó que su examen era más compatible
con una faringitis viral. Recibió dexametasona y fue dada de alta el día 7.
Permaneció afebril durante 4 días después del alta.
Ponente
El diagnóstico diferencial de la faringitis en niños
es amplio e incluye causas infecciosas y no infecciosas. La fiebre es sugestiva
de infección; los síntomas de conjuntivitis, rinitis, tos y laringitis pueden
ser útiles para sugerir causas virales en lugar de bacterianas y evitar
antibióticos innecesarios. Las pruebas rápidas para el antígeno estreptocócico
tienen una alta especificidad, pero pueden ser falsamente negativas. En este
caso, la falta de respuesta a la amoxicilina hace que la faringitis
estreptocócica sea menos probable. Una prueba de monospot negativa no descarta
la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB); su sensibilidad está en el
rango del 70 al 90% entre los niños mayores de 4 años de edad, pero depende del
momento después de la infección. Otras causas infecciosas de adenopatía cervical
en un niño de 8 años incluyen citomegalovirus (CMV), linfadenitis bacteriana
(p. ej., debido a Staphylococcus aureus ) o toxoplasma (aunque la fiebre suele
estar ausente). La adenitis micobacteriana no tuberculosa es poco frecuente en
niños mayores de 5 años, no suele asociarse a faringitis y es de naturaleza más
bien subaguda. Las causas autoinmunes o autoinflamatorias de dolor de garganta
(con o sin ulceración) en niños en edad escolar incluyen el lupus eritematoso
sistémico y el síndrome PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis
y adenitis cervical). Por último, no deben pasarse por alto las causas
oncológicas de adenopatía cervical (p. ej., linfoma de Hodgkin).
Evolución
El día 11 de la enfermedad, la fiebre y los síntomas
reaparecieron, incluyendo nuevos dolores de cabeza. La paciente regresó al
mismo servicio de urgencias. En su examen se observó amigdalitis bilateral con
exudados suprayacentes y ganglios linfáticos cervicales grandes y dolorosos. Su
recuento de glóbulos blancos fue de 25.000 células por microlitro con
predominio de neutrófilos. Se envió un hemocultivo. La tomografía computarizada
(TC) del cuello mostró un edema periamigdalino extenso, edema de tejidos
blandos bilateral con posibles abscesos y un ganglio linfático de 2,4 cm en el
lado izquierdo. Cabe destacar que no estaba completamente vacunada. Había
recibido una vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular
(Tdap), tres vacunas contra la poliomielitis, dos vacunas contra el sarampión,
las paperas, la rubéola y la varicela (MMR-V), dos vacunas contra la hepatitis
B y dos vacunas contra la enfermedad por coronavirus 2019, pero no una tercera
dosis de la vacuna contra la hepatitis B, ninguna dosis adicional de la vacuna
contra el tétanos, la difteria o la Tdap, ni ninguna dosis de la vacuna contra
el rotavirus, Haemophilus influenzae tipo B, la vacuna conjugada neumocócica,
la hepatitis A o la vacuna contra la gripe. Recibió una dosis de
ampicilina-sulbactam en el servicio de urgencias, que se cambió a clindamicina
al ingreso. Después de hablar con los especialistas locales en
otorrinolaringología pediátrica, fue trasladada a nuestro hospital para
considerar una intervención quirúrgica por un posible absceso periamigdalino.
Ponente
El estreptococo del grupo A es la causa bacteriana más
frecuente de faringitis en niños y se diagnostica mediante una prueba rápida de
antígenos o un cultivo. La presencia de una erupción asociada similar al papel
de lija sugiere escarlatina. En este paciente, la persistencia de los síntomas
a pesar del tratamiento adecuado para la faringitis estreptocócica requiere
considerar otras causas infecciosas. Las causas bacterianas menos frecuentes
incluyen Yersinia pestis , Francisella tularensis , Arcanobacterium
haemolyticum y Fusobacterium necrophorum . Aunque no es relevante para este
paciente, también se debe considerar la faringitis gonocócica o sifilítica en
adolescentes sexualmente activos. Los abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos
son complicaciones importantes de la faringitis que no se deben pasar por alto.
Para este paciente que no está completamente vacunado, la difteria también
merece consideración. Los factores que pueden hacer sospechar la presencia de
difteria incluyen viajes recientes a zonas donde la enfermedad es endémica
(incluidos Haití, República Dominicana, Asia y el Pacífico Sur, Europa del Este
y Oriente Medio); aparición insidiosa de la enfermedad con fiebre baja; una
pseudomembrana faríngea firmemente adherida y de aspecto correoso; y apariencia
tóxica con un “cuello de toro”. Esta paciente no tenía ninguna exposición
identificada, y sus exudados amigdalinos y su apariencia general no eran
característicos de la difteria.
Evolución
Al ingresar al hospital, la paciente refirió
disminución de la ingesta oral, dolor de cuello, dolor de cabeza y dolor de
garganta. Tenía fiebre de 41,0 °C y escalofríos. Su voz sonaba apagada. No
había estridor ni babeo. Tenía hemorragias subconjuntivales bilaterales sin
conjuntivitis, labios secos con eritema, eritema de la orofaringe posterior con
exudado amigdalar y linfadenopatía cervical bilateral marcada sin eritema
suprayacente ni dolor a la palpación. No había soplo cardíaco y el llenado
capilar era normal. Las respiraciones eran tranquilas con ruidos respiratorios
claros en ambos pulmones. Su abdomen estaba blando y no doloroso, sin
hepatoesplenomegalia. No tenía edema en los brazos ni las piernas ni erupción
cutánea.
Se inició tratamiento intravenoso con
ampicilina-sulbactam y se obtuvo un nuevo hemocultivo. Se consultó al servicio
de otorrinolaringología y se revisó la TC de cuello del hospital externo. El
equipo del servicio consideró que no había una colección no drenable y que su
enfermedad era más compatible con una faringitis bacteriana no complicada o una
mononucleosis infecciosa.
El recuento de glóbulos blancos fue de 15.000 células
por microlitro con 9.660 neutrófilos por microlitro y sin linfocitos atípicos,
el nivel de hemoglobina de 10,5 g por decilitro con un volumen corpuscular
medio de 77 fl y el recuento de plaquetas de 391.000 células por microlitro.
Los resultados de las pruebas químicas de rutina estaban dentro de los límites
normales. El nivel de proteína C reactiva (PCR) fue de 8,6 mg por decilitro
(valor normal, ≤0,5) y el nivel de procalcitonina fue de 1,1 ng por mililitro
(valor normal, ≤0,09). Un panel de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
para virus respiratorios (incluido el coronavirus 2 del síndrome respiratorio
agudo severo) y pruebas serológicas de EBV y CMV fueron negativos. Se envió un
frotis de parásitos en sangre, una prueba serológica repetida de EBV, un ensayo
de PCR de adenovirus en sangre y un ensayo de PCR de Anaplasma phagocytophilum
en sangre. Se consultó al servicio de enfermedades infecciosas.
Ponente
La leucocitosis leve, la anemia leve con bajo volumen
corpuscular medio y los niveles elevados de marcadores inflamatorios sugieren
un estado infeccioso o inflamatorio. Dada la fiebre prolongada sin una fuente
clara, es razonable ampliar el estudio. El diagnóstico diferencial de la fiebre
prolongada que no responde al tratamiento antibiótico inicial incluye no solo
enfermedades infecciosas menos típicas, sino también enfermedades
reumatológicas y cáncer. Una historia clínica y un examen físico minuciosos
deben orientar las decisiones sobre las pruebas de laboratorio y las imágenes.
Evolución
El día 14 de la enfermedad, el paciente presentó una
nueva sensibilidad en los senos maxilares. Una tomografía computarizada mostró
agrandamiento e hiperrealce de las amígdalas con una enfermedad leve relacionada
de los senos paranasales y ganglios linfáticos cervicales superiores agrandados
y con realce heterogéneo con áreas de hipoatenuación. Se consideró la
posibilidad de realizar una biopsia del ganglio linfático cervical, pero se
pospuso mientras se realizaban otras investigaciones.
El día 15 de la enfermedad, el recuento de glóbulos
blancos aumentó a 25.000 células por microlitro y el nivel de PCR a 15 mg por
decilitro, a pesar de la ampicilina-sulbactam intravenosa. Debido a la
preocupación por la posibilidad de una enfermedad de Kawasaki incompleta, se
realizó un ecocardiograma que reveló una función normal y ninguna evidencia de
dilatación de las arterias coronarias. Una ecografía abdominal que se realizó
para evaluar la hidropesía de la vesícula biliar (que se puede ver en la
enfermedad de Kawasaki) no mostró ese hallazgo, pero sí mostró esplenomegalia.
Ponente
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda
autolimitada de causa desconocida que se presenta predominantemente en niños
menores de 5 años. El diagnóstico es clínico y requiere al menos 5 días de
fiebre asociada con al menos cuatro de estas características clínicas:
inyección conjuntival bilateral que preserva el limbo, cambios en la mucosa,
linfadenopatía cervical (nódulo único >1,5 cm), exantema polimorfo y eritema
e induración de las manos y los pies seguidos de descamación. La enfermedad de
Kawasaki incompleta se refiere a manifestaciones que no cumplen completamente
estos criterios diagnósticos. Los pacientes con enfermedad de Kawasaki pueden
tener una orofaringe difusamente eritematosa, pero no suelen observarse
exudados amigdalinos. La leucocitosis y los niveles elevados de marcadores
inflamatorios, que esta paciente tiene, son típicos. Debido a que los
aneurismas de la arteria coronaria son una complicación de la enfermedad de
Kawasaki, es importante diagnosticar y tratar la enfermedad de manera temprana
para prevenir secuelas cardíacas. El ecocardiograma de este paciente fue
normal.
Evolución
El servicio de consulta de enfermedades infecciosas
obtuvo un historial detallado de exposición. La paciente había tenido múltiples
contactos recientes que habían recibido un diagnóstico de mononucleosis
infecciosa. En casa, tenía un lagarto y un perro como mascotas, pero no pájaros
ni gatos. La paciente no había viajado fuera de Nueva Inglaterra en los últimos
6 meses.
Sus padres notaron que había varios conejos muertos
cerca de su casa, que la paciente pasaba mucho tiempo al aire libre y que había
tenido múltiples picaduras de garrapatas ese verano. Además, la familia informó
que el agua que bebían provenía de un pozo y que a principios del verano habían
viajado a una reserva natural en Nantucket donde la paciente bebió de manantiales
naturales. Debido a estas exposiciones y a que seguía teniendo fiebre a pesar
de varios días de tratamiento con ampicilina-sulbactam, se le administró
gentamicina intravenosa en una dosis de 2,5 mg por kilogramo de peso corporal
cada 12 horas para el tratamiento empírico de presunta tularemia mientras se
realizaban las pruebas de confirmación.
Ponente
Un historial de picaduras de garrapatas podría sugerir
anaplasma o fiebre manchada de las Montañas Rocosas, pero no se esperaría una
faringitis prominente en esas infecciones. La paciente no tiene manifestaciones
específicas de la enfermedad de Lyme (p. ej., eritema migratorio, parálisis de
los nervios craneales o signos de meningitis). La babesia también se transmite
por picadura de garrapata y podría causar fiebre y esplenomegalia, pero tuvo un
frotis de parásitos en sangre negativo. Las pruebas para otras infecciones
comunes en las que podría observarse esplenomegalia (p. ej., EBV y CMV) fueron
negativas. La linfadenitis necrotizante puede ocurrir en la tuberculosis y la
enfermedad por arañazo de gato, pero su historial de exposición no sugirió
estas infecciones. El historial de picaduras de garrapatas, la proximidad a
conejos y la ingestión de agua de pozo y de manantial son pistas importantes
para un posible diagnóstico de tularemia.
Evolución
El día 16 de la enfermedad, un radiólogo revisó las
imágenes transversales anteriores y observó que los ganglios cervicales
mostraban características de linfadenitis necrotizante, posiblemente compatible
con tularemia. Después de 48 horas de tratamiento con gentamicina, la paciente
estaba afebril, tenía una mejor ingesta oral y había reducido la linfadenopatía
en el examen físico. Las pruebas de laboratorio mostraron una disminución en su
recuento de glóbulos blancos y los niveles de marcadores inflamatorios.
Continuó recibiendo gentamicina para una presunta tularemia orofaríngea. El día
22 de la enfermedad (después de 8 días de gentamicina), perdió el acceso
intravenoso. A través de la toma de decisiones compartida con la familia y los
médicos tratantes, se le cambió a ciprofloxacino oral (250 mg dos veces al día)
y se le dio el alta para que completara un ciclo total de tratamiento con
antibióticos de 10 días.
Ponente
Tradicionalmente, se han utilizado aminoglucósidos y
tetraciclinas para tratar la tularemia; los betalactámicos son ineficaces. La
gentamicina es el fármaco preferido para el tratamiento de la tularemia grave.
En los casos más leves, o una vez que un paciente con enfermedad grave ha
tenido una buena respuesta clínica, se pueden administrar fluoroquinolonas o
doxiciclina por vía oral para completar la terapia.
Evolución
Tres días después del alta, se informó que una prueba
de anticuerpos contra F. tularensis dio positivo con un título de 1:1280 (rango
de referencia, <1:20). Se notificó a la familia y se informó que la paciente
había completado el tratamiento con antibióticos y se sentía bien, con una
disminución de la hinchazón del cuello (se presume que se está resolviendo la
linfadenopatía) y sin síntomas residuales.
Comentario
Esta paciente acudió a nuestro hospital con 11 días de
enfermedad que incluía fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical.
Inicialmente, se pensó que tenía una infección viral o bacteriana común, pero
no respondió a la terapia antibiótica de rutina. Después de una historia
clínica detallada que reveló exposición a conejos y garrapatas e ingestión de
agua de pozo y de manantial, se presumió el diagnóstico correcto de tularemia
orofaríngea, lo que llevó a una terapia dirigida que resultó en la resolución
de los síntomas.
La tularemia, también conocida como fiebre del conejo,
enfermedad del cazador y fiebre del ciervo, entre otras, es una infección
zoonótica poco común que es endémica en varios continentes, incluidos América
del Norte, Europa y Asia. 1 La tularemia es causada por varias subespecies de
F. tularensis , un cocobacilo gramnegativo, intracelular facultativo y
aeróbico; F. tularensis subespecie tularensis es la subespecie más virulenta. En
los Estados Unidos, la tularemia es más frecuente en los estados del centro-sur
y del oeste y es relativamente poco común en Massachusetts. Sin embargo, los
casos notificados en Massachusetts suelen ocurrir en Cape Cod, Martha's
Vineyard o Nantucket, generalmente durante el verano y principios del otoño. 2
A medida que el cambio climático afecta a los animales hospedadores y a los
insectos vectores, se espera que aumenten la distribución geográfica y la
incidencia de las enfermedades transmitidas por garrapatas (incluida la
tularemia) y otras enfermedades zoonóticas. 3-5
La tularemia se manifiesta en seis síndromes clínicos:
ulceroglandular, glandular, oculoglandular, orofaríngeo, neumónico y tifoideo.
La enfermedad ulceroglandular es la más común, mientras que el síndrome
tifoideo tiene la mortalidad más alta. 6 El síndrome en la presentación se
corresponde con el modo de adquisición del organismo causal ( Figura 1 ). La
tularemia orofaríngea es poco común en los Estados Unidos. Ocurre después de la
transmisión del organismo por ingestión de alimentos contaminados (p. ej., carne
de conejo poco cocida) o agua (p. ej., liberada en manantiales o agua de pozo
de animales infectados). 7 Debido a que ninguno de los miembros de la familia
del paciente era sintomático, parece más probable que la fuente de agua
contaminada fuera el manantial natural del que bebía la paciente, en lugar del
agua del pozo de la casa. Las medidas de prevención de salud pública en el
contexto de los casos diagnosticados de tularemia orofaríngea pueden incluir
pruebas y tratamiento de fuentes de agua municipales o privadas. La tularemia
orofaríngea es difícil de diagnosticar porque tiene manifestaciones
inespecíficas caracterizadas por dolor de garganta, linfadenopatía cervical y
amigdalitis; en algunos casos, hay una membrana blanco grisácea que afecta la
pared faríngea posterior y las estructuras circundantes, que puede imitar los
hallazgos de otras enfermedades infecciosas (p. ej., faringitis por
estreptococo del grupo A o A. haemolyticum ).
Figura 1. Tularemia: modos de adquisición y
manifestaciones.
El síndrome de presentación se corresponde con el modo
de adquisición del organismo. La tularemia ulceroglandular y glandular se
produce principalmente a través de la picadura de artrópodos infectados (p.
ej., garrapatas y tábanos) o el contacto con animales infectados (p. ej.,
conejos y roedores). Los pacientes con la forma ulceroglandular presentan una
úlcera cutánea en el sitio de entrada, acompañada de agrandamiento de los
ganglios linfáticos regionales; la enfermedad glandular es similar pero sin úlcera.
La tularemia orofaríngea se produce después de la transmisión del organismo por
ingestión de alimentos o agua contaminados (p. ej., liberados en manantiales o
agua de pozo de animales infectados). La tularemia neumónica se produce después
de la inhalación de bacterias aerosolizadas y se manifiesta con fiebre, tos y
dificultad respiratoria. La tularemia tifoidea se adquiere por las mismas vías
que otras formas y se caracteriza por síntomas sistémicos sin ningún síntoma
localizado de las otras manifestaciones.
El diagnóstico definitivo de la tularemia se basa en
pruebas microbiológicas. Un caso confirmado requiere el aislamiento del
organismo en una muestra clínica o un cambio en el título de anticuerpos
séricos por un factor de cuatro o más entre las muestras de suero agudas y
convalecientes. Un caso se considera probable cuando un paciente tiene una
presentación clínicamente compatible y un único título elevado de anticuerpos
de más de 1:160 o detección por inmunofluorescencia o ensayo de PCR a partir de
una muestra clínica. En el caso de este paciente, el título muy alto y la
respuesta rápida a los antibióticos apropiados respaldan aún más el
diagnóstico. La seroconversión generalmente ocurre solo después de 2 a 3
semanas, por lo que es posible que no haya un título elevado de anticuerpos si
un paciente se somete a la prueba al principio del curso de la infección. 2,8
Los títulos alcanzan su punto máximo de 4 a 6 semanas después del inicio de los
síntomas y disminuyen lentamente con el tiempo, pero pueden permanecer detectables
durante años. 9 Los hemocultivos rara vez son positivos en la tularemia 10 ; se
obtuvieron en esta paciente al principio de su investigación clínica para
descartar bacteriemia por patógenos más típicos. Sin embargo, en pacientes con
sospecha de tularemia, se debe notificar al laboratorio sobre esta sospecha
cuando se envíe cualquier cultivo; el organismo es altamente virulento y el
personal de laboratorio que manipula muestras debe tomar precauciones
especiales para evitar adquirir la infección.
La gentamicina es el tratamiento de elección para la
tularemia grave tanto en adultos como en niños, y la experiencia clínica con
este agente respalda que es muy eficaz. 11,12 En los casos más leves, se pueden
administrar fluoroquinolonas o doxiciclina por vía oral para completar la
terapia. Se ha demostrado que la ciprofloxacina es eficaz para el tratamiento
de niños con tularemia. 13 Se recomienda una duración de diez días de la
terapia con gentamicina o ciprofloxacina si un paciente tiene una respuesta clínica
adecuada. Dados los estudios que muestran una mayor probabilidad de fracaso
terapéutico con doxiciclina que con fluoroquinolonas, 14 los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan una duración de 14 a 21
días si se utiliza doxiciclina. 8 La probabilidad de fracaso clínico aumenta
cuando el diagnóstico y el tratamiento se retrasan más de 16 días de enfermedad
y, en tales casos, puede estar justificada una intervención quirúrgica (p. ej.,
desbridamiento o drenaje de un ganglio linfático necrótico o un absceso
asociado).
Este caso resalta el valor de un historial de
exposición detallado y la importancia de mantener un diagnóstico diferencial
amplio en los casos en los que la terapia antibiótica inicial no produce la
respuesta esperada.
Traducción de:
Going Down the Rabbit Hole
Authors: Kendall J. Burdick, M.D.
https://orcid.org/0000-0002-0565-4308, William Ealick, M.D., M.P.H., Hector
Vargas Acevedo, M.D., Theodore C. Sectish, M.D., and Thomas J. Sandora, M.D.,
M.P.H.Author Info & Affiliations
N Engl J Med 2024;391:454-459
DOI: 10.1056/NEJMcps2401526
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2401526
Referencias
1. Hughes WT Jr, Etteldorf JN. Oropha
ryngeal tularemia. J Pediatr 1957; 51: 363-72.
2.
Massachusetts Department of Public
Health. Tularemia. August 27, 2017
(https://www. mass .gov/doc/
tularemiapdf).
3. Balci E,
Borlu A, Kilic AU, Demiraslan
H, Oksuzkaya A, Doganay M. Tularemia
outbreaks in Kayseri, Turkey: an evalua
tion of the effect of climate change and
climate variability on tularemia out
breaks. J Infect Public Health 2014; 7: 125
32.
4. Andersen LK,
Davis MDP. Climate
change and the epidemiology of selected
tick-borne and mosquito-borne diseases:
update from the International Society of
Dermatology Climate Change Task Force.
Int J Dermatol 2017; 56: 252-9.
5. Thomson MC,
Stanberry LR. Climate
change and vectorborne diseases. N Engl
J Med 2022;387:1969-78.
6. Evans ME,
Gregory DW, Schaffner W,
McGee ZA. Tularemia: a 30-year experi
ence with 88 cases. Medicine (Baltimore)
1985;64:251-69.
7.
Kaya A, Uysal IÖ, Güven AS, et al.
Treatment failure of gentamicin in pedi
atric patients with oropharyngeal tulare
mia. Med Sci Monit 2011; 17(7): CR376
CR380.
8. Centers for
Disease Control and Pre
vention. Tularemia. December 13, 2018
(https://www.cdc.gov/tularemia/index.html).
9. Maurin M.
Francisella tularensis, tu
laremia and serological diagnosis. Front
Cell Infect Microbiol 2020; 10: 512090.
10. Doern GV.
Detection of selected fas
tidious bacteria. Clin Infect Dis 2000; 30:
166-73.
11. Cross JT
Jr, Schutze GE, Jacobs RF.
Treatment of tularemia with gentamicin
in pediatric patients. Pediatr Infect Dis
J 1995;14:151-2.
12. Enderlin G,
Morales L, Jacobs RF,
Cross JT. Streptomycin and alternative
agents for the treatment of tularemia:
review of the literature. Clin Infect Dis
1994;19:42-7.
13. Johansson
A, Berglund L, Sjöstedt A,
Tärnvik A. Ciprofloxacin for treatment of
tularemia. Clin Infect Dis 2001; 33: 267-8.
14.
Rojas-Moreno C, Bhartee H, Vasude
van A, Adiga R, Salzer W. Tetracyclines
for treatment of tularemia: a case series.
Open Forum Infect Dis 2018; 5(9): ofy176.
No hay comentarios:
Publicar un comentario