viernes, 12 de julio de 2024

Varón de 46 años con artritis y rash cutáneo.

Un hombre de 46 años fue evaluado en la clínica de reumatología de este hospital debido a artritis y sarpullido.

Una semana antes de la presentación actual, se produjo un episodio de aturdimiento cuando el paciente se levantó de una posición sentada. El episodio se asoció con diaforesis y náuseas leves; duró unos minutos y se resolvió espontáneamente. Cuatro días después, se produjo otro episodio de aturdimiento y el paciente buscó evaluación en el servicio de urgencias de este hospital.

La temperatura temporal fue de 36,3°C, la presión arterial de 147/80 mm Hg, el pulso de 109 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había hinchazón de muñecas y tobillos. Los niveles sanguíneos de glucosa y electrolitos y los resultados de las pruebas de función renal fueron normales. Los niveles de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa fueron normales; el nivel de fosfatasa alcalina fue de 157 U por litro (rango de referencia, 45 a 115). El hemograma completo con recuento diferencial fue normal, al igual que el análisis de orina. La velocidad de sedimentación globular fue de 104 mm por hora (rango de referencia, 0 a 14), el nivel de proteína C reactiva de 6,3 mg por litro (valor de referencia, <8,0) y el nivel de dímero D de 990 ng por mililitro (valor de referencia, <500).

Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal. La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso programado para evaluar las arterias pulmonares, no mostró embolia pulmonar ni nódulos pulmonares; no había linfadenopatía mediastínica o hiliar. Se administró una solución cristaloide intravenosa y el aturdimiento desapareció. Se hicieron planes para una evaluación de la inflamación de las articulaciones y la elevada velocidad de sedimentación globular en la clínica de reumatología afiliada a este hospital. El paciente fue dado de alta a su domicilio.

Tres días después, el paciente fue atendido en la consulta de reumatología. Se obtuvo historia adicional. Cuatro meses antes de la presentación actual, la enfermedad leve por coronavirus 2019 (Covid-19) se había desarrollado luego de que el paciente regresara de unas vacaciones en Centroamérica y el Caribe. Los síntomas asociados al Covid-19 desaparecieron después de 5 días. Una semana después de la resolución de los síntomas y 14 semanas antes de la presentación actual, se desarrolló dolor e hinchazón en las muñecas. Hubo rigidez matutina en ambas muñecas y dificultad para cerrar el puño; la rigidez disminuyó con la actividad y las duchas calientes. El paciente había tenido una respuesta parcial después de la administración de diclofenaco tópico, paracetamol y aplicaciones tópicas de origen vegetal para el dolor articular. También había notado una sensación de inestabilidad en los tobillos hacia el final del día. Además de los síntomas articulares, se había desarrollado una erupción que afectaba el pecho, la espalda y las piernas; las palmas y las plantas se salvaron. La erupción era levemente pruriginosa por la noche y no dolorosa. También se produjeron alopecia, anorexia y una pérdida estimada de peso de 8 kg. Dos semanas antes de la presentación actual, se habían desarrollado costras nasales y el paciente había notado la presencia de escasa sangre al usar pañuelos faciales.

El historial médico del paciente destacaba por asma y eczema. Los medicamentos incluyeron triamcinolona tópica e hidrocortisona tópica. Anteriormente se había informado de una alergia no especificada a la difenhidramina. El paciente vivía en Boston y trabajaba en una oficina. Fumaba medio paquete de cigarrillos y consumía dos bebidas alcohólicas diariamente. No había antecedentes de uso de drogas ilícitas. Era sexualmente activo con hombres; su actividad sexual más reciente, con nueva pareja, había ocurrido 5 meses antes de la presentación actual. Sus antecedentes familiares incluían psoriasis en su abuela.

En la exploración, la temperatura temporal era de 36,5°C, la presión arterial de 156/90 mm Hg, el pulso de 105 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Múltiples áreas pequeñas de alopecia estaban esparcidas por todo el cuero cabelludo y había costras en las fosas nasales distales. La comisura izquierda de la boca presentaba una lesión ulcerosa; no hubo evidencia de lesiones mucosas o linfadenopatía cervical. Se presentaron hinchazón, calor y leve sensibilidad en las muñecas y los tobillos. También se presentó hinchazón de varias articulaciones metacarpofalángicas. Había una erupción macular hiperpigmentada con descamación que involucraba el tronco ( Figura 1 ), la espalda y las piernas, extendiéndose hasta la cara dorsal de los pies. La frecuencia cardíaca era taquicárdica pero regular, sin soplos. El resto del examen era normal.



FIGURA 1. Fotografía clínica.

En el tronco se muestra una erupción macular hiperpigmentada con descamación. La erupción también afectó la espalda y las piernas, extendiéndose hasta la cara dorsal de los pies.


Se realizaron pruebas diagnósticas.


 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 46 años con antecedentes familiares de psoriasis, viaje reciente al Caribe y Centroamérica y nueva pareja sexual masculina fue evaluado en la clínica de reumatología por presentar erupción cutánea e inflamación poliarticular simétrica. artritis que afectaba las muñecas, las articulaciones metacarpofalángicas de las manos y los tobillos y que se desarrolló poco después del Covid-19 y duró 14 semanas. Durante una evaluación en el servicio de urgencias por aturdimiento postural, se observó hinchazón de las articulaciones y una velocidad de sedimentación globular elevada, que se resolvió después del tratamiento con líquidos intravenosos. Sospecho que el aturdimiento postural fue causado por hipovolemia, tal vez debido a una enfermedad inflamatoria crónica subyacente. Los antecedentes familiares de psoriasis pueden indicar una predisposición a enfermedades autoinmunes. 1 Sin embargo, es importante considerar también las infecciones, los cánceres y las reacciones a medicamentos que pueden imitar enfermedades reumáticas inflamatorias sistémicas. Debido a que la erupción del paciente y la artritis inflamatoria poliarticular simétrica se desarrollaron al mismo tiempo, crearé un diagnóstico diferencial de las condiciones que pueden explicar ambas manifestaciones, entendiendo que el diagnóstico más probable también explicaría los síntomas adicionales de alopecia, formación de costras nasales. y ulceración oral y el hallazgo de una tasa de sedimentación globular muy elevada.

ENFERMEDADES REUMÁTICAS AUTOINMUNES Y AUTOINFLAMATORIAS

Tanto la artritis inflamatoria poliarticular crónica como la erupción pueden ser causadas por diversas formas de artritis autoinmune (incluidas la artritis psoriásica y la artritis reumatoide), enfermedad sistémica del tejido conectivo (incluido el lupus eritematoso sistémico [LES] y la dermatomiositis), vasculitis sistémica o síndromes inflamatorios sistémicos. Las características morfológicas de la erupción pueden ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. Este paciente tenía una erupción macular hiperpigmentada con descamación que afectaba el tronco, la espalda y las piernas, extendiéndose hasta la parte dorsal de los pies. La erupción no era compatible con psoriasis en placas, dada la ausencia de placas. Por tanto, la artritis psoriásica sería un diagnóstico poco probable. La vasculitis sistémica (como la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, la vasculitis IgA, la enfermedad de Behçet o la crioglobulinemia) no es motivo de gran preocupación porque la erupción no era compatible con una púrpura palpable (un hallazgo que se esperaría en una vasculitis de vasos pequeños) y la la erupción no era acneiforme ni nodular (características que se esperarían de una vasculitis de vasos medianos).La erupción asociada con la artritis reumatoide es una púrpura palpable que típicamente ocurre en el contexto de vasculitis reumatoide. Si el paciente tuviera dermatomiositis cutánea, esperaría que la erupción afectara la cara o el cuero cabelludo. Además, esperaría una o más características típicas, como afectación fotodistribuida de la parte superior de la espalda (signo del chal) o la parte superior del pecho (signo del cuello en V) o pápulas de Gottron superpuestas a los nudillos dorsales.La erupción no era evanescente ni de color salmón, como se esperaría en la enfermedad de Still.

Lupus eritematoso sistémico

El LES es una consideración importante en este paciente, dado que tenía artritis inflamatoria poliarticular, una erupción hiperpigmentada con descamación, ulceración oral y nasal, alopecia en parches y una velocidad de sedimentación globular elevada. 2 Sin embargo, varios aspectos de la presentación de este paciente no son consistentes con un diagnóstico de LES. El lupus discoide causa hiperpigmentación de la piel con descamación. Sin embargo, también causa placas y cicatrices, y casi siempre afecta la cabeza y el cuello; estas características no se observaron en este paciente.El lupus cutáneo subagudo puede afectar el tronco y las piernas sin afectar la cara. Sin embargo, el lupus cutáneo subagudo se caracteriza por pequeñas placas anulares o pápulas y, por lo general, afecta áreas expuestas al sol, incluidos los brazos. 3 Además, la ulceración oral que ocurre en pacientes con LES generalmente afecta el paladar duro y blando, la lengua y el labio inferior y no afecta la comisura de la boca.

El LES se asocia clásicamente con una velocidad de sedimentación globular elevada y un nivel normal de proteína C reactiva, posiblemente debido a la regulación positiva de los interferones tipo 1 que inhiben la inducción de la proteína C reactiva en los hepatocitos. 4 Sin embargo, una velocidad de sedimentación globular de más de 100 mm por hora es más común en pacientes con infección bacteriana que en aquellos con enfermedad reumática autoinmune sistémica o cáncer. 5 La velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva pueden estar dentro de un amplio rango en pacientes con enfermedades reumáticas y en aquellos con enfermedades no reumáticas, por lo que estos valores no ayudan a acotar el diagnóstico diferencial en este caso. En general, es poco probable que el LES explique la presentación de este paciente.


Sarcoidosis

La sarcoidosis puede causar artritis inflamatoria poliarticular, erupción macular y alopecia. La forma más común de artropatía sarcoide es la artritis inflamatoria oligoarticular aguda, que afecta con mayor frecuencia a los tobillos (síndrome de Löfgren), pero en casos raros, la sarcoidosis puede causar artritis inflamatoria poliarticular crónica que afecta las manos y las muñecas. 6,7 La sarcoidosis puede causar una variedad de lesiones cutáneas, que incluyen eritema nudoso, nódulos infiltrativos, placas y lupus pernio, así como una erupción maculopapular de color marrón rojizo. 8,9 La alopecia puede ocurrir pero en el contexto de cicatrices por lesiones cutáneas nodulares que afectan el cuero cabelludo, lo cual no se observó en este paciente. Además, no hubo nódulos pulmonares, opacidades reticulares ni ganglios linfáticos hiliares agrandados en la TC de tórax.

Síndrome de VEXAS

El síndrome VEXAS (vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic) (vacuolas, enzima E1, autoinflamatoria, somática ligada al cromosoma X) es un trastorno identificado recientemente causado por una mutación somática ligada al cromosoma X en UBA1 (el gen que codifica la enzima activadora del modificador similar a la ubiquitina 1) que causa un síndrome hematológico y autoinflamatorio. Síndrome en pacientes mayores de 40 años. 10-12 Los pacientes con síndrome VEXAS pueden presentar artritis inflamatoria y una variedad de erupciones inflamatorias, entre otras manifestaciones orgánicas. Aunque la presentación clínica puede ser heterogénea, el síndrome VEXAS es poco probable en este paciente debido a la ausencia de anemia macrocítica, una característica distintiva.


ENFERMEDADES NO REUMÁTICAS

La artritis inflamatoria poliarticular crónica también puede ser causada por reacciones a medicamentos, cáncer e infecciones. La reacción farmacológica de la enfermedad del suero puede causar erupción cutánea y artritis inflamatoria que dura varias semanas, pero los únicos medicamentos de este paciente fueron glucocorticoides tópicos y no se informó el uso de suplementos orales. Las características morfológicas de la erupción pueden ayudar nuevamente a estrechar el diagnóstico diferencial. La erupción de este paciente no era compatible con eritrodermia, por lo que es poco probable que el linfoma explique su artritis. Su erupción no era típica de las asociadas con vasculitis, por lo que la infección por el virus de la hepatitis B o la hepatitis C también es poco probable. Aunque sus síntomas se desarrollaron poco después del Covid-19, la artritis inflamatoria crónica no es una manifestación reconocida del Covid-19. 13 Sin embargo, es importante considerar otras infecciones.

Tuberculosis

La artritis reactiva a la tuberculosis (enfermedad de Poncet) es una artritis inflamatoria estéril que típicamente es poliarticular y simétrica y generalmente afecta articulaciones pequeñas, como la artritis observada en este paciente. 14 Este paciente no tenía síntomas respiratorios y sus hallazgos en la TC de tórax no eran consistentes con tuberculosis pulmonar. Sin embargo, los pacientes con tuberculosis extrapulmonar también pueden tener artritis reactiva y erupciones tuberculides por reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado. La erupción tuberculosa más común es el eritema indurado de Bazin, que puede ocurrir con la artritis reactiva a la tuberculosis. Sin embargo, el eritema indurado de Bazin se caracteriza por nódulos subcutáneos, que no se observaron en este paciente. 15 El liquen escrofulosorum es una erupción tuberculosa que puede afectar el tronco y las piernas, pero generalmente consiste en muchas pápulas diminutas con descamación que pueden fusionarse en placas. Hay una erupción tuberculosa papulonecrótica que consiste en máculas hiperpigmentadas con descamación, como las observadas en este paciente. Sin embargo, las máculas suelen volverse necróticas y suelen afectar la cara o las manos. 16 La erupción de este paciente no coincidía con ninguna de estas erupciones tuberculidas y no tenía fiebre. En general, en este caso la tuberculosis es poco probable.

Alfavirus artritogénicos

Los alfavirus artritogénicos pueden causar artritis inflamatoria poliarticular crónica que puede imitar la artritis reumatoide o el LES. Este paciente puede haber estado expuesto al virus Chikungunya durante un viaje por el Caribe o al virus Mayaro durante un viaje a Sudamérica. 17 Ambos virus pueden causar artritis inflamatoria que puede persistir durante varios meses o más. Sin embargo, la erupción macular asociada con la infección por estos virus suele ser transitoria y no persistente. Además, este paciente no tenía fiebre ni las mialgias ni el dolor óseo característicos de la infección por estos virus, por lo que la infección por alfavirus artritogénico es poco probable.

Parvovirus B19

La infección por parvovirus B19 también puede causar artritis inflamatoria poliarticular simétrica que afecta articulaciones grandes y pequeñas, como la artritis observada en este paciente o en aquellos con artritis reumatoide o LES. La artritis inflamatoria suele aparecer entre 1 y 3 semanas después de una enfermedad febril aguda y se resuelve en 6 semanas. Al mismo tiempo suele presentarse una erupción correspondiente que puede caracterizarse por eritema confluente o por máculas y pápulas en el tronco, brazos y piernas en adultos, a diferencia de la clásica apariencia de “mejilla abofeteada” del eritema infeccioso que se observa en los niños. 18 Aunque la artritis inflamatoria y el sarpullido en este paciente son consistentes con la infección por parvovirus B19, la duración de los síntomas de al menos 14 semanas no encaja con el curso temporal de esa enfermedad. Además, no se sabe que el parvovirus B19 cause alopecia parcheada.

Sífilis

Se sabe que la sífilis imita el LES y otras enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas. La incidencia de sífilis es mayor entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, pero ha ido aumentando en los Estados Unidos entre los hombres independientemente del sexo de sus parejas sexuales y entre las mujeres. De 2017 a 2021, hubo un aumento del 74 % en el número total de casos de sífilis en los Estados Unidos. 19 La sífilis puede causar artritis inflamatoria oligoarticular o poliarticular, y la etapa secundaria de la sífilis puede resultar en una erupción macular o papular con descamación en el tronco, brazos y piernas ( Figura 2 ). 20 Aunque la erupción asociada con la sífilis secundaria clásicamente afecta las palmas y las plantas, este no es siempre el caso. Una característica diagnóstica útil en este paciente es la descripción de alopecia. La sífilis puede causar alopecia parcheada reversible con una apariencia clásica "apolillada", con pequeñas manchas difusas de pérdida de cabello. 21,22 La sífilis también podría explicar la ulceración de la mucosa oral y nasal observada en este paciente. La manifestación oral más común de la sífilis secundaria son las placas mucosas que afectan la lengua, los labios o el paladar y que pueden parecerse a úlceras aftosas. Sin embargo, la sífilis también puede causar lesiones unilaterales en la comisura oral, hallazgo observado en este paciente. 23 La afectación sinonasal es más típica de la sífilis terciaria, pero ocasionalmente se observa ulceración nasal en pacientes con sífilis secundaria. 24 En general, la sífilis secundaria es el diagnóstico más probable en este paciente.



FIGURA 2. Manifestaciones clínicas atribuidas a sífilis secundaria en este caso.

Para establecer este diagnóstico, realizaría una prueba de anticuerpos específicos de treponema y una prueba de reagina plasmática rápida (RPR).


Diagnóstico Presuntivo

Sífilis secundaria.

 

Pruebas de diagnóstico

La primera prueba de diagnóstico realizada en este caso fue una prueba de anticuerpos treponémicos, que resultó reactiva. Este resultado se confirmó con una prueba RPR, que resultó reactiva, con un título de 1:256. En combinación con la presentación clínica, estos resultados son diagnósticos de poliartritis por sífilis secundaria.

La sífilis es una infección causada por la espiroqueta Treponema pallidum , que se transmite principalmente por contacto sexual. 25 La enfermedad tiene tres etapas, cada una con un síndrome clínico característico. La infección primaria tiene la apariencia característica de una o múltiples lesiones cutáneas ulcerativas indoloras, conocidas como chancros, que pueden persistir durante semanas. 25,26 La infección secundaria tiene una presentación más variada, incluyendo manifestaciones articulares, como se vio en este caso. 25,26 La infección terciaria suele estar latente, pero pueden ocurrir manifestaciones clínicas como afectación cardíaca o neurológica o formación de gomas. 25

La piedra angular del diagnóstico de sífilis son las pruebas serológicas, en las que se realizan pruebas de anticuerpos treponémicos y no treponémicos como parte de un algoritmo escalonado para aumentar la especificidad del diagnóstico. 25 Las pruebas de anticuerpos no treponémicos (la prueba RPR y la prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas) se dirigen a anticuerpos contra las proteínas lipídicas del tejido producidas durante la infección, mientras que las pruebas treponémicas detectan anticuerpos contra antígenos específicos de T. pallidum . 25,27 Las pruebas no treponémicas son rápidas, relativamente económicas y fáciles de realizar, y tienen una sensibilidad reportada que se aproxima al 100% en pacientes con sífilis secundaria. Las pruebas no treponémicas también son cuantitativas y las pruebas seriadas pueden mostrar un cambio en el título que es útil para monitorear la respuesta al tratamiento y evaluar la reinfección. 25,27 Las pruebas de anticuerpos treponémicos de próxima generación son igualmente relativamente económicas y fáciles de realizar. Tienen mayor sensibilidad y especificidad que las pruebas no treponémicas en pacientes con enfermedad temprana o latente. A diferencia de las pruebas no treponémicas, las treponémicas siguen siendo positivas incluso después de un tratamiento exitoso, lo que limita su utilidad para distinguir entre infección activa y pasada. 25,27

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades respaldan dos estrategias para las pruebas escalonadas: el algoritmo tradicional, en el que una prueba de anticuerpos treponémicos reactivos se confirma mediante una prueba de anticuerpos treponémicos, y el algoritmo inverso, en el que una prueba de anticuerpos treponémicos reactivos se confirma mediante una prueba de anticuerpos no treponémicos. prueba de anticuerpos ( Figura 3 ). 25 Para el algoritmo inverso, cuando los resultados de las dos pruebas son discordantes, se realiza una segunda prueba de anticuerpos treponémicos con propiedades ortogonales para su adjudicación. Ambos algoritmos tienen un buen rendimiento clínico en pacientes con enfermedad secundaria o terciaria, y ambos tienen ventajas y limitaciones. Las ventajas del algoritmo tradicional incluyen su menor costo y la capacidad de la primera prueba para distinguir entre infección activa y pasada. 25 Las limitaciones notables incluyen una primera prueba más manual que tiene resultados subjetivos y menor sensibilidad y especificidad en la enfermedad primaria y latente. 25 Las ventajas del algoritmo inverso incluyen una primera prueba más automatizada y fácil de realizar que tiene resultados objetivos y mayor sensibilidad y especificidad en la enfermedad primaria y latente. 25 Las principales limitaciones del algoritmo inverso incluyen la necesidad de una tercera prueba si hay resultados discordantes y el potencial de diagnóstico erróneo y tratamiento innecesario en poblaciones con una alta probabilidad de sífilis previa. 25



FIGURA 3. Algoritmos tradicionales e inversos para el diagnóstico de sífilis.

 

Diagnóstico de laboratorio

Sífilis secundaria.

Discusión de la gestión

El primer paso en el tratamiento de la sífilis es determinar la etapa de la infección y, independientemente de la etapa, si hay neurosífilis presente. Esto requiere una evaluación detallada de los síntomas, incluida la pregunta sobre los síntomas oculares y óticos, y un examen cuidadoso. Este paciente no tenía ningún signo o síntoma de neurosífilis. La penicilina parenteral es la terapia preferida para todas las formas de sífilis. 26 El tratamiento recomendado para la sífilis secundaria, que se observó en este paciente, sería una dosis única de penicilina G benzatínica intramuscular de acción prolongada. También es prudente repetir la prueba RPR el día del tratamiento, incluso si solo es una Han transcurrido pocos días desde el diagnóstico. La razón para repetir las pruebas es que los títulos de RPR pueden cambiar rápidamente, por lo que el título obtenido en el momento del tratamiento proporcionará la mejor línea de base con la que se pueden comparar títulos posteriores. 28 Después del tratamiento de la sífilis primaria o secundaria, se espera que el título de RPR disminuya en un factor de al menos 4 en 12 meses. 26

Más allá de la estadificación y la terapia antimicrobiana, el tratamiento de la sífilis también consta de varios pasos adicionales. A las parejas que hayan tenido contacto sexual en los últimos 90 días con una persona con sífilis secundaria se les deben ofrecer pruebas y tratamiento empírico; Los especialistas en intervención de enfermedades pueden ayudar con la notificación a la pareja, si así lo desea el paciente. 26 Los pacientes con sífilis también deben ser evaluados para detectar infecciones asociadas comunes, incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), clamidia y gonorrea. Para aquellos que no tienen infección por VIH, consideraría la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP), dado que la sífilis se asocia con una nueva infección por VIH. 29-31 Finalmente, cuando la sífilis ocurre en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los pacientes pueden beneficiarse de la profilaxis postexposición con doxiciclina después de los encuentros sexuales para prevenir la sífilis, la gonorrea y la clamidia en el futuro. 32

Después de que este paciente recibió penicilina para la sífilis secundaria, el dolor y la hinchazón en los tobillos, la muñeca izquierda y las manos desaparecieron, al igual que la erupción, las costras nasales y la alopecia. Los síntomas en la muñeca derecha disminuyeron pero no se resolvieron por completo. Las pruebas de infección por VIH, gonorrea y clamidia fueron negativas y comenzó la PrEP con emtricitabina-tenofovir disoproxil fumarato. Siete meses después del tratamiento para la sífilis, su título de RPR había disminuido a 1:8.


Diagnostico final

Sífilis secundaria.

 

 


Traducido de: Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

Authors: April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.Author Info & Affiliations

Published June 19, 2024

N Engl J Med 2024;390:2200-2207

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402482

VOL. 390 NO. 23

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402482


 

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