martes, 9 de julio de 2024

Mujer de 64 años con la peor cefalea de su vida

 

Una mujer de 64 años fue evaluada en el departamento de emergencias de este hospital debido a la aparición repentina del peor dolor de cabeza de su vida.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta la noche de la presente presentación, cuando se levantó para hablar durante una reunión de su asociación de condominios. Una cefalea pulsátil, frontal y bilateral se desarrolló repentinamente y alcanzó su máxima intensidad en segundos. La paciente calificó el dolor en 10 (en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más intenso) y señaló que era el peor dolor de cabeza que había tenido jamás. El dolor era tan intenso que no pudo completar la frase. Se sentó, sintiendo que iba a desmayarse debido a la intensidad del dolor. En repetidas ocasiones le dijo a su marido: “Algo anda realmente mal”. Las náuseas se desarrollaron sin emesis. Cuando los síntomas no remitieron después de 30 minutos, se llamó a los servicios médicos de emergencia y la paciente fue trasladada al departamento de emergencias de un hospital para su evaluación.

A su llegada al servicio de urgencias, refirió dolor de cabeza y náuseas persistentes. Los antecedentes médicos incluían hipertensión y enfermedad del disco cervical con dolor de cuello crónico. Los medicamentos incluían hidroclorotiazida y estrógenos conjugados orales, que la paciente tomaba cada 3 días para los síntomas de la menopausia. No tenía alergias conocidas. No había fumado durante toda su vida, bebía alcohol ocasionalmente y no consumía drogas ilícitas. Vivía con su marido y trabajaba como asistente administrativa. Su madre tenía diabetes. No había antecedentes familiares de tromboembolismo venoso.

En el examen, la temperatura temporal era de 36,3°C, la presión arterial de 157/77 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El cuello era flexible. Estaba orientada al tiempo, al lugar y a la persona. Su habla era fluida, con nombres, repetición y comprensión intactos. La exploración de los pares craneales fue normal. Los campos visuales estaban normales en las pruebas de confrontación. Las porciones visualizadas de la retina eran normales en ambos ojos con discos ópticos de apariencia normal. Las pruebas de fuerza motora y sensibilidad arrojaron resultados normales, al igual que las pruebas de reflejos y función cerebelosa. Los niveles sanguíneos de glucosa y electrolitos fueron normales, al igual que el hemograma completo con conteo diferencial y los resultados de las pruebas de función renal y coagulación. Se obtuvieron estudios de imagen.

Dos horas después del inicio del dolor de cabeza, la tomografía computarizada (TC) de cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso ( Figura 1 ), reveló una hemorragia subaracnoidea a lo largo del lóbulo parietal superior izquierdo y el surco parietal  paramediano.

 


FIGURA 1.Tomografía computarizada de la cabeza, obtenida durante la presentación inicial. Una imagen axial de TC de la cabeza, obtenida sin la administración de material de contraste intravenoso, muestra hemorragia subaracnoidea en la convexidad del lóbulo parietal superior (flecha).

Se administró tratamiento con morfina y prometazina intravenosas. Las náuseas desaparecieron y el dolor de cabeza disminuyó. Cuatro horas después del inicio del dolor de cabeza, la presión arterial era de 136/45 mm Hg. Se obtuvieron estudios de laboratorio adicionales. La velocidad de sedimentación globular fue de 8 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20), el nivel sanguíneo de proteína C reactiva de 2,7 mg por litro (valor de referencia, <8,0) y el nivel sanguíneo de troponina T de 0,36 ng por mililitro ( valor de referencia, <0,03). El electrocardiograma mostró ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular de primer grado y depresiones submilimétricas difusas del segmento ST.

Se realizaron pruebas adicionales y se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 64 años tuvo un fuerte dolor de cabeza repentino después de levantarse para hablar en una reunión pública. La gravedad y el ritmo de su dolor de cabeza son compatibles con un "dolor de cabeza en trueno". 1 El examen neurológico y los niveles sanguíneos de biomarcadores inflamatorios (recuento de plaquetas, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva) fueron normales, pero el nivel sanguíneo de troponina estaba elevado. La tomografía computarizada de la cabeza que se realizó 2 horas después del inicio del dolor de cabeza reveló una hemorragia subaracnoidea convexa (también conocida como hemorragia subaracnoidea de la convexidad o convexity subarachnoid hemorrhage ), en la que la sangre se encuentra en lo alto de las convexidades de la corteza cerebral, en lugar de alrededor de las cisternas de la base: el patrón típico de hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Para desarrollar un diagnóstico diferencial, es necesario explicar tres elementos clave de este caso: la cefalea en trueno, la hemorragia subaracnoidea convexa y el nivel elevado de troponina. Comenzaré considerando el diagnóstico diferencial de la cefalea en trueno, con especial atención a las afecciones que también pueden causar hemorragia subaracnoidea convexa.

 

IDENTIFICANDO EL DOLOR DE CABEZA EN TRUENO

El dos por ciento de todas las visitas al departamento de emergencias involucran la evaluación de dolor de cabeza, el 2 y el 15% de esas visitas involucran la evaluación del dolor de cabeza en trueno. 3 Es importante que los pacientes con cefalea en trueno se sometan a una evaluación inmediata y exhaustiva de las causas ( Tabla 1 ), en particular la hemorragia intracerebral después de la rotura de un aneurisma de una arteria cerebral, conocida como hemorragia subaracnoidea aneurismática. 4-6



TABLA 1. Diagnóstico diferencial de la cefalea en trueno.

¿Cómo pueden los proveedores reconocer el dolor de cabeza en trueno? En pacientes con síndromes de cefalea primaria preexistentes, la cefalea en trueno casi siempre tiene un carácter diferente a los episodios previos de cefalea. La Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza define un dolor de cabeza en trueno como un dolor de cabeza de intensidad severa, de inicio abrupto (que alcanza un máximo de intensidad en menos de 1 minuto), que dura al menos 5 minutos y no se explica por otro diagnóstico. 1 Sin embargo, una definición rígida de cefalea en trueno que se base en un tiempo hasta la intensidad máxima de menos de 1 minuto puede hacer que se pasen por alto diagnósticos importantes, incluida la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Las series de casos de personas que presentan cefalea en trueno sugieren que aproximadamente el 15% de los pacientes que finalmente reciben un diagnóstico de hemorragia subaracnoidea por aneurisma describieron un dolor de cabeza que alcanzaba su intensidad máxima después de 1 minuto y, en algunos casos, hasta 60 minutos después. 5,7 Además, el recuerdo de los pacientes sobre incrementos de tiempo tan pequeños puede ser impreciso. En mi práctica, siempre pregunto sobre el inicio de los síntomas en pacientes que presentan dolor de cabeza, y procedo con una evaluación de las causas del dolor de cabeza en trueno en todos los pacientes con dolores de cabeza intensos y de inicio rápido sin utilizar ningún límite de tiempo específico. 4

El dolor de cabeza de este paciente disminuyó después del tratamiento con morfina y prometazina intravenosas. Sin embargo, el alivio exitoso del dolor no debe impedir la evaluación de causas graves de cefalea en trueno. 8,9 El control del dolor es apropiado para mejorar la comodidad del paciente. También puede ayudar a distinguir si la hipertensión es impulsada principalmente por el dolor (en cuyo caso la presión arterial mejora con el control del dolor) o por la autorregulación para preservar el flujo sanguíneo cerebral en un cerebro lesionado o isquémico (en cuyo caso la presión arterial no mejora con el control del dolor). . Aún así, la evaluación de las causas del dolor de cabeza en trueno debe realizarse en paralelo con el control del dolor.


HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA

Como médico de urgencias que evalúa a un paciente con cefalea en trueno, me concentro en descartar diagnósticos que “no se pueden pasar por alto”, aquellos para los cuales existe un tratamiento eficaz y los resultados son peores sin tratamiento. 10 La causa más importante y “imperdible” de la cefalea en trueno es la hemorragia subaracnoidea por aneurisma, una emergencia médica asociada con una alta morbilidad y mortalidad sin un tratamiento oportuno. 4-6

Este paciente tenía hipertensión sistólica al momento de la presentación, un hallazgo que también es común entre pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma. No tenía otros síntomas o signos asociados con hemorragia subaracnoidea por aneurisma, como dolor de cuello o meningismo, aunque al principio del curso la presencia de meningismo sería inusual. Sin embargo, el dolor de cabeza puede ser un hallazgo aislado. En los pacientes que presentan cefalea en trueno y tienen un examen neurológico normal, 5 a 7% tienen hemorragia subaracnoidea por aneurisma, lo que hace imperativo el diagnóstico por imágenes. 3,5,11

El primer paso en la evaluación de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma es la TC de la cabeza. 4,12,13 Si dichas imágenes se realizan dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la cefalea en trueno, la sensibilidad de la TC de cabeza para detectar hemorragia subaracnoidea se acerca al 100% 14 pero disminuye con el tiempo debido a la circulación rápida del líquido cefalorraquídeo. La TC de cabeza de este paciente identificó una hemorragia subaracnoidea convexa. Aunque la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma cerebral casi nunca causa hemorragia subaracnoidea convexa, la hemorragia subaracnoidea por aneurisma sigue siendo un posible diagnóstico en este caso y debe descartarse mediante angiografía por TC de la cabeza. 15 La mayoría de las causas poco comunes o raras de hemorragia subaracnoidea pueden descartarse razonablemente basándose en factores clínicos ( Tabla 1 ). Me centraré en las causas de la cefalea en trueno que comúnmente se asocian con hemorragia subaracnoidea convexa, que es una pista diagnóstica importante para enfocar el diagnóstico diferencial.

 

SÍNDROME DE VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL REVERSIBLE

El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR) se caracteriza por un estrechamiento fluctuante y reversible de las arterias intracraneales y ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres. Aunque el SVCR es mucho menos conocido que la hemorragia subaracnoidea por aneurisma, los informes sugieren que es la causa del dolor de cabeza en trueno en aproximadamente el 8% de los pacientes que acuden al departamento de urgencias para una evaluación de dicho dolor de cabeza (comunicación personal: W. Kim). 16,17 El término dolor de cabeza en trueno puede incluso tener una conexión histórica con el SVCR. Un informe de caso temprano describió a una mujer que presentó dolor de cabeza intenso, recurrente y repentino. La angiografía cerebral reveló vasoespasmo difuso pero también un aneurisma de la arteria carótida que se consideró que había causado el dolor de cabeza y posteriormente se cortó; Un mes después, los resultados de la angiografía cerebral fueron normales. 18 Al momento del reporte del caso, el SVCR aún no había sido descrito. En retrospectiva, es casi seguro que ese paciente tuvo SVCR con un aneurisma asintomático de la arteria carótida.

Los pacientes a quienes se les ha diagnosticado SVCR generalmente informan múltiples dolores de cabeza en trueno que ocurren durante un período de unos pocos días a semanas. Generalmente hay un desencadenante emocional, físico, médico o farmacológico ( Tabla 2 ). Si esta paciente no estaba acostumbrada a hablar en público, es posible que dirigirse a su asociación de condominios pudiera haber provocado ansiedad e hiperactividad simpática que serían suficientes para desencadenar SVCR. Además, aproximadamente el 35% de los pacientes con SVCR tienen hemorragia subaracnoidea convexa. 19-21 De hecho, entre los pacientes sin traumatismo craneoencefálico, el SVCR es una de las causas más comunes de hemorragia subaracnoidea convexa. 22-25 Un diagnóstico de SVCR podría explicar tanto la cefalea en trueno como la hemorragia subaracnoidea convexa en este paciente. Mi sospecha de SVCR sería aún mayor si ella hubiera presentado dolores de cabeza recurrentes en trueno. Sin embargo, es importante tener en cuenta que uno de cada dos o tres dolores de cabeza debe haber estado precedido de un primero.

 


TABLA 2. Sistema de puntuación SVCR2.

 

TROMBOSIS DEL SENO VENOSO CEREBRAL

La cefalea en trueno es un síntoma de presentación en el 15% de los pacientes con trombosis del seno venoso cerebral (TSVC). 26,27 La TSVC es un posible diagnóstico en este paciente, ya que también podría explicar el hallazgo de hemorragia subaracnoidea convexa. 22,28 Además, aunque la paciente no tenía antecedentes familiares de tromboembolismo venoso, su uso de estrógenos conjugados es un factor de riesgo para TSVC. 29

 

DISECCIÓN ARTERIAL

La disección arterial es una causa poco común de cefalea en trueno, pero es una consideración importante en este paciente porque la disección arterial también puede causar hemorragia subaracnoidea convexa. 30 Sin embargo, la hemorragia subaracnoidea convexa debida a disección arterial se informa principalmente en personas en posparto y en personas con disección que ha causado un accidente cerebrovascular isquémico, ninguno de los cuales encaja con la presentación de esta paciente. 19,30 Además, la cefalea en trueno no es una manifestación típica de disección arterial. En una serie de casos que incluyó 970 pacientes con disección arterial, sólo el 3,6% de los pacientes con disección de la arteria carótida y el 9,2% de aquellos con disección de la arteria vertebral habían presentado cefalea en trueno. 31 Aunque es poco probable, la disección arterial sigue siendo un diagnóstico posible en este paciente.

 

SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE

El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es otra causa poco común de dolor de cabeza en trueno que también puede causar hemorragia subaracnoidea convexa. 22,28 Sin embargo, el dolor de cabeza que ocurre en pacientes con PRES generalmente se desarrolla gradualmente y no tiene un inicio abrupto. Además, las convulsiones, los síntomas de la visión y la alteración de la mentalidad son características comunes asociadas con PRES, y este paciente no tenía ninguno de esos síntomas. 32,33 En general, es poco probable que PRES explique la presentación de esta paciente.

 

CONSIDERACIONES SOBRE  EL NIVEL ELEVADO DE TROPONINA

La disección aórtica y el infarto de miocardio son causas raras de cefalea en trueno, pero son consideraciones importantes en este paciente que tenía un nivel de troponina 10 veces el límite superior del rango normal. La disección aórtica “indolora” es poco común. Sin la presencia de dolor torácico o de espalda o evidencia clínica o de laboratorio de isquemia cerebral, intestinal, renal o de extremidades, es muy poco probable (aunque todavía posible) que este paciente tenga disección aórtica. 34

¿Esta paciente está sufriendo un infarto de miocardio? La electrocardiografía mostró bloqueo auriculoventricular de primer grado límite y depresiones submilimétricas difusas del segmento ST, pero no hubo hallazgos que pudieran ser diagnósticos de un infarto de miocardio. Obtendría electrocardiogramas seriados y niveles de troponina. Sin embargo, ni la disección aórtica ni el infarto de miocardio explicarían la hemorragia subaracnoidea convexa del paciente.

La explicación más probable para el nivel elevado de troponina en este paciente es la miocardiopatía de takotsubo; esta afección se ha asociado con SVCR, lo que sugiere que la vasoconstricción en pacientes con SVCR puede no limitarse a las arterias cerebrales. 35,36 Esta paciente encaja en el perfil epidemiológico típico de la miocardiopatía de takotsubo. En un registro internacional de 1.750 pacientes con miocardiopatía de takotsubo, el 90% eran mujeres y la edad media fue de 67 años. 37

El SVCR con miocardiopatía de takotsubo es el diagnóstico más probable que explicaría la cefalea en trueno, la hemorragia subaracnoidea convexa y un nivel sanguíneo elevado de troponina en esta paciente. Sin embargo, aún debe descartarse una hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Recomendaría una angiografía por TC de la cabeza para descartar simultáneamente una hemorragia subaracnoidea por aneurisma y buscar vasoconstricción multifocal de las arterias intracraneales que sería compatible con SVCR, reconociendo al mismo tiempo que los resultados de la angiografía por TC de la cabeza pueden ser falsamente normales en las primeras etapas del curso de SVCR. Le pediría al radiólogo que utilice un protocolo de angiografía por TC para evaluar también los senos venosos en busca de TSVC, ya que la angiografía por TC multidetector de la cabeza generalmente permite la visualización de los senos venosos cerebrales incluso sin el uso de una venografía dedicada. 38 Finalmente, haría un ecocardiograma, que espero que muestre anomalías en el movimiento de la pared, incluido un abombamiento apical que es compatible con miocardiopatía de takotsubo.


Diagnóstico Presuntivo

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible con miocardiopatía de takotsubo.

 

Estudios de imagen

La angiografía por TC de la cabeza, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso ( Figura 2 ), reveló un estrechamiento segmentario difuso sutil de múltiples ramas arteriales distales de los vasos intracraneales. No hubo evidencia de aneurisma o nido que indicara malformación arteriovenosa.

 


FIGURA 2. Angiografía por TC de cabeza, obtenida durante la presentación inicial.

Una imagen sagital de proyección de máxima intensidad procedente de una angiografía por TC de la cabeza muestra un estrechamiento segmentario de las arterias intracraneales (flecha).

La resonancia magnética (MRI) de la cabeza, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, no mostró ningún infarto cerebral agudo ni lesión masiva. Había hemorragia subaracnoidea en el lóbulo parietal izquierdo y en el lóbulo occipital izquierdo.

Discusión del manejo

El SVCR es un síndrome clínico que afecta predominantemente a mujeres. Se anuncia por dolores de cabeza en trueno que generalmente se repiten durante un período de unos pocos días y se caracteriza por un estrechamiento y dilatación fluctuante y reversible de las arterias intracraneales . 19,20,35,39,40

Los resultados iniciales de las imágenes de la cabeza pueden ser normales, pero los estudios de seguimiento muestran anomalías en entre el 30 y el 70% de los pacientes hospitalizados con SVCR. Las anomalías de las imágenes incluyen hemorragia subaracnoidea convexa, hemorragia intracerebral, accidentes cerebrovasculares isquémicos en áreas de cuencas arteriales y edema cerebral reversible. Las lesiones hemorrágicas ocurren antes en el curso clínico que las lesiones isquémicas y se atribuyen a vasoconstricción y vasodilatación dinámicas y centrípetas, que resultan en lesión por isquemia-reperfusión. 21 Los infartos son el resultado de una perfusión cerebral reducida.

Hasta en 20% de los pacientes con SVCR se desarrollan convulsiones tónico-clónicas generalizadas autolimitadas, y hasta en dos tercios de los pacientes afectados se desarrollan déficits neurológicos como pérdida de visión cortical, encefalopatía, afasia, hemiparesia y ataxia. A pesar de estas anomalías clínicas y de imagen, los resultados son excelentes: del 90 al 95 % de los pacientes con SVCR tienen una recuperación completa o solo una discapacidad leve en el momento del alta hospitalaria. Aproximadamente el 2% de los pacientes con SVCR tienen vasoconstricción progresiva u otras complicaciones que resultan en la muerte. 35

Un número cada vez mayor de observaciones clínicas sugiere una relación entre el SVCR y afecciones asociadas con vasoespasmo, como la miocardiopatía de takotsubo, la amnesia global transitoria y el PRES. 35 La cefalea en trueno primaria o benigna y la cefalea asociada con la actividad sexual, la tos o el esfuerzo se incluyen dentro del espectro de SVCR si la angiografía cerebral muestra anomalías. 35,41

Estudios observacionales recientes en EE. UU. en los que se identificaron casos de SVCR sobre la base de los códigos de diagnóstico enumerados en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10) han estimado una incidencia de SVCR de 2,7 casos por millón de adultos 42 y 0,02 casos por 100.000 pacientes hospitalizados. 43 Sin embargo, la incidencia real es mucho mayor, dado el infradiagnóstico actual, los diagnósticos erróneos y la codificación médica inadecuada y el hecho de que no se incluyen afecciones superpuestas como PRES y cefalea en trueno primaria. La edad media de los pacientes con SVCR en estudios de cohortes osciló entre 42 y 51 años, pero los niños también pueden verse afectados. 35

Se han propuesto varios desencadenantes de SVCR en función de sus efectos vasoconstrictores y relaciones temporales ( Tabla 2 ). La fisiopatología de este trastorno se atribuye a la sobreestimulación del sistema serotoninérgico central y posiblemente del sistema nervioso simpático, dadas las acciones de los diversos desencadenantes asociados. La disfunción de la autorregulación cerebral se ha correlacionado con el edema cerebral reversible resultante de la alteración de la barrera hematoencefálica. 44 También se han implicado el estrés oxidativo, los microARN circulantes y la disfunción endotelial. 45 La evaluación de las características anatomopatológicas del SVCR no ha identificado inflamación. 35

Los errores de diagnóstico comunes incluyen el diagnóstico erróneo de la cefalea en trueno como migraña, lo que conduce a la administración de triptanes y otros agentes antimigrañosos, medicamentos que pueden empeorar la vasoconstricción. Las características principales de SVCR (cefalea, accidentes cerebrovasculares y hallazgos anormales en la angiografía cerebral) pueden imitar las de las arteriopatías cerebrales como la angiítis primaria del sistema nervioso central (PACNS). 39 La presencia de estas características superpuestas puede resultar en procedimientos de diagnóstico invasivos, como la biopsia cerebral o el inicio de la terapia con corticosteroides. El tratamiento con corticosteroides está relativamente contraindicado en pacientes con SVCR, dada su asociación con la progresión clínica y angiográfica, que presumiblemente se debe a acciones mineralocorticoides. 46

Para ayudar a realizar un diagnóstico preciso de SVCR y descartar imitaciones, se puede utilizar el sistema de puntuación SVCR2 o SVCR-TCH ( Tabla 2 ). La puntuación SVCR2 de esta paciente fue 10, que se basó en la presencia de dolor de cabeza en trueno, desencadenantes (estrés subyacente al hablar en público y uso de estrógenos), sexo femenino y hallazgos de imágenes de hemorragia subaracnoidea convexa ( Tabla 2 ). Una puntuación SVCR2 de 10 es consistente con un diagnóstico de SVCR y prácticamente descarta PACNS. 39 Además, la angiografía por TC mostró estrechamiento y dilatación de las arterias intracraneales. Algunos médicos confían en una mejora en el calibre arterial en respuesta a las infusiones de vasodilatadores intraarteriales para descartar PACNS. Sin embargo, este procedimiento invasivo conlleva el riesgo de sufrir una lesión por reperfusión, que puede ser mortal. 47 Los procedimientos invasivos para el diagnóstico de SVCR no se pueden justificar, dada la confiabilidad del diagnóstico clínico y de imágenes y de los sistemas de puntuación y la historia natural benigna del trastorno.

Está justificado el tratamiento del dolor de cabeza con agentes analgésicos o incluso opioides, y este paciente recibió morfina para el dolor de cabeza. Es importante evitar la exposición a desencadenantes (incluidas sustancias ilícitas), así como el esfuerzo físico (incluida la actividad sexual), hasta que los dolores de cabeza recurrentes en trueno desaparezcan, generalmente en un período de días a semanas. La maniobra de Valsalva puede exacerbar la cefalea en trueno, por lo que en este caso se recomendaron ablandadores de heces.

Muchos pacientes con SVCR tienen amplias fluctuaciones en la presión arterial que resultan de la autorregulación o exacerbaciones graves del dolor. Cuando sea posible, se debe evitar la modulación farmacológica de la presión arterial. Los medicamentos que se utilizan para elevar la presión arterial pueden promover una mayor vasoconstricción. Los medicamentos que se utilizan para reducir la presión arterial pueden provocar hipotensión relativa y exacerbar la isquemia cerebral. En esta paciente no se utilizaron medicamentos antihipertensivos orales ni intravenosos porque su presión arterial sistólica no excedía los 180 mm Hg.

Además de morfina para el dolor de cabeza, el paciente recibió nimodipino oral. A menudo se administran bloqueadores de los canales de calcio o magnesio intravenoso para contrarrestar la vasoconstricción, aunque faltan pruebas de su eficacia.

El primer día de hospitalización, la ecocardiografía mostró volumen ventricular izquierdo y función sistólica normales; Se presentaron anomalías segmentarias del movimiento de la pared del ventrículo izquierdo en las paredes anteroseptal media e inferoseptal. También se observaron trazas de regurgitación de las válvulas mitral, tricúspide y pulmonar. Se diagnosticó miocardiopatía de takotsubo y se realizó seguimiento cardiológico ambulatorio. La paciente permaneció asintomática y fue dado de alta a su domicilio al segundo día de hospitalización.

Dos días después del alta del hospital, la paciente tuvo dolor de cabeza que calificó como 8; el dolor fue acompañado de náuseas. Se llamó a los servicios médicos de emergencia y la paciente fue trasladada al departamento de emergencias de este hospital para su evaluación.

La paciente informó dolor de cabeza continuo que iba disminuyendo en intensidad. Dijo que sus manos y pies se sentían diferentes cuando los tocaba. En el examen, la temperatura temporal era de 36,3°C, la presión arterial de 131/48 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 74 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. Parecía incómoda y se agarraba el lado izquierdo de la frente. Hubo pérdida de sensación de dolor, temperatura, tacto ligero y vibración en el lado izquierdo de la cara y en la parte distal del brazo derecho y la parte distal de la pierna derecha. El resto del examen era normal. Se obtuvieron estudios de imagen.

La angiografía por TC de cabeza, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso ( Figura 3A y 3B ), reveló un aumento de la hemorragia subaracnoidea convexa en comparación con el estudio de imagen previo, así como segmentos arteriales multifocales de estenosis. y cordón de las arterias cerebrales distal anterior, media y posterior que también habían progresado desde el estudio anterior. La resonancia magnética de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso ( Figura 3C ), reveló lesiones de difusión restringida en el cuerpo calloso posterior, lo que probablemente indica infarto agudo. La resonancia magnética con etiquetado de espín arterial mostró áreas de baja perfusión en las áreas de cuenca de las arterias cerebrales media y posterior bilateral.

 


FIGURA 3. Estudios de Imagenología de la Cabeza, Obtenidos durante el Segundo Ingreso.

Las imágenes posprocesadas de angiografía por TC muestran un estrechamiento segmentario de la arteria cerebelosa superior derecha (Panel A, flecha) y un estrechamiento segmentario y focal de la arteria cerebral posterior (PCA) (Panel B, flecha). Una imagen axial de resonancia magnética, obtenida a nivel de los ventrículos laterales, muestra lesiones de difusión restringida en el cuerpo calloso que muy probablemente indican infarto agudo (Panel C, flecha). Una imagen ponderada por susceptibilidad de resonancia magnética muestra susceptibilidad floreciendo dentro del espacio subaracnoideo de la fisura interhemisférica que muy probablemente corresponde a una hemorragia subaracnoidea extensa, predominantemente dentro del surco cingulado (Panel D, flecha).

Sigue siendo incierto el momento apropiado para el alta de los pacientes con SVCR cuya condición es clínicamente estable. Al igual que en este paciente, no es infrecuente el reingreso debido a cefalea en trueno recurrente. 48 De hecho, el patrón de cefalea en trueno recurrente en combinación con la conversión de resultados inicialmente normales en la resonancia magnética de la cabeza a una resonancia magnética que muestra nuevas lesiones es característico del SVCR.

La terapia vasodilatadora intraarterial conlleva riesgos y, por lo tanto, debe administrarse sólo en pacientes con un curso clínico claramente progresivo. Sobre la base de la progresión clínica y de imagen de esta paciente, se le realizó una angiografía por sustracción digital con inyección intraarterial de verapamilo, lo que resultó en una mejoría de la vasoconstricción. La resonancia magnética de seguimiento de la cabeza reveló evolución del infarto del cuerpo calloso con nueva hemorragia postisquémica, hallazgos que sugerían lesión leve por reperfusión. Sin embargo, la condición de la paciente mejoró clínicamente y solo tenía una discapacidad leve en el momento del alta el día 8 de su segundo ingreso hospitalario. La prevención secundaria de accidente cerebrovascular estándar que incluye agentes antiplaquetarios, agentes anticoagulantes y medicamentos para reducir el colesterol no está indicada en pacientes con accidente cerebrovascular debido a SVCR.

Tras el alta hospitalaria, a la paciente se le realizó una prueba de esfuerzo cardíaco, que arrojó resultados normales. Seis meses después del alta, el examen neurológico mostró déficits leves de atención y memoria, hallazgos concordantes con el infarto del cuerpo calloso, así como una pérdida sensorial leve en la parte distal del brazo derecho. La angiografía por TC y la resonancia magnética de la cabeza de seguimiento mostraron resolución de las estenosis arteriales cerebrales y hemorragia subaracnoidea convexa, y no se detectaron nuevas lesiones parenquimatosas. Se aseguró al paciente que no se conocen bases genéticas del SVCR y que la recurrencia de un episodio de SVCR con complicaciones como un accidente cerebrovascular es prácticamente desconocida. No ha tenido ningún dolor de cabeza en trueno adicional.

 

Diagnostico final

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible con miocardiopatía de takotsubo.

 

 

Traducido de:

A 64-Year-Old Woman with the Worst Headache of Her Life

Authors: Jonathan A. Edlow, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D., and Javier M. Romero, M.D.Author Info & Affiliations

Published June 12, 2024

N Engl J Med 2024;390:2108-2118

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402484

VOL. 390 NO. 22

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402484

 

 

Referencias

1. Headache Classification Committee

of the International Headache Society

(IHS). The International Classification of

Headache Disorders, 3rd edition. Cepha[1]lalgia 2018;38:1-211.

2. Goldstein JN, Camargo CA Jr, Pelleti[1]er AJ, Edlow JA. Headache in United

States emergency departments: demo[1]graphics, work-up and frequency of patho[1]logical diagnoses. Cephalalgia 2006;26:

684-90.

3. Roberts T, Horner DE, Chu K, et al.

Thunderclap headache syndrome present[1]ing to the emergency department: an in[1]ternational multicentre observational co[1]hort study. Emerg Med J 2022;39:803-9.

4. Edlow JA. Managing patients with

nontraumatic, severe, rapid-onset head[1]ache. Ann Emerg Med 2018;71:400-8.

5. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al.

Clinical decision rules to rule out sub[1]arachnoid hemorrhage for acute head[1]ache. JAMA 2013;310:1248-55.

6. Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al.

Red and orange flags for secondary head[1]aches in clinical practice: SNNOOP10 list.

Neurology 2019;92:134-44.

7. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn

J. Headache characteristics in subarach[1]noid haemorrhage and benign thunder[1]clap headache. J Neurol Neurosurg Psy[1]chiatry 1998;65:791-3.

8. Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA,

Thomas TL, Decker WW. Clinical policy:

critical issues in the evaluation and

management of adult patients present[1]ing to the emergency department with

acute headache. Ann Emerg Med 2008;

52:407-36.

9. Pope JV, Edlow JA. Favorable response

to analgesics does not predict a benign

etiology of headache. Headache 2008;48:

944-50.

10. Edlow JA. Diagnosing headache in the

emergency department: what is more im[1]portant? Being right, or not being wrong?

Eur J Neurol 2008;15:1257-8.

11. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al.

High risk clinical characteristics for sub[1]arachnoid haemorrhage in patients with

acute headache: prospective cohort study.

BMJ 2010;341:c5204.

12. Ducros A, Bousser M-G. Thunderclap

headache. BMJ 2013;346:e8557.

13. Edlow JA, Malek AM, Ogilvy CS. An[1]eurysmal subarachnoid hemorrhage: up[1]date for emergency physicians. J Emerg

Med 2008;34:237-51.

14. Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein

AA, Edlow JA. Sensitivity of early brain

computed tomography to exclude aneu[1]rysmal subarachnoid hemorrhage: a sys[1]tematic review and meta-analysis. Stroke

2016;47:750-5.

15. Okar S, Arat A, Arsava EM, Peker A,

Berker M, Topcuoglu MA. Can convexity

subarachnoid hemorrhage be caused by

rupture of a saccular aneurysm? J Vasc

Interv Neurol 2018;10:1-3.

16. Grooters GS, Sluzewski M, Tijssen

CC. How often is thunderclap headache

caused by the reversible cerebral vasocon[1]striction syndrome? Headache 2014;54:

732-5.

17. Kim T, Ahn S, Sohn CH, Seo DW, Kim

WY. Reversible cerebral vasoconstriction

syndrome at the emergency department.

Clin Exp Emerg Med 2015;2:203-9.

18. Day JW, Raskin NH. Thunderclap

headache: symptom of unruptured cere[1]bral aneurysm. Lancet 1986;2:1247-8.

19. Ducros A. Reversible cerebral vasocon[1]striction syndrome. Lancet Neurol 2012;

11:906-17.

20. Singhal AB, Hajj-Ali RA, Topcuoglu

MA, et al. Reversible cerebral vasoconstric[1]tion syndromes: analysis of 139 cases.

Arch Neurol 2011;68:1005-12.

21. Topcuoglu MA, Singhal AB. Hemor[1]rhagic reversible cerebral vasoconstric[1]tion syndrome: features and mechanisms.

Stroke 2016;47:1742-7.

22. Khurram A, Kleinig T, Leyden J. Clin[1]ical associations and causes of convexity

subarachnoid hemorrhage. Stroke 2014;

45:1151-3.

23. Kumar S, Goddeau RP Jr, Selim MH,

et al. Atraumatic convexal subarachnoid

hemorrhage: clinical presentation, imag[1]ing patterns, and etiologies. Neurology

2010;74:893-9.

24. Ly JV, Singhal S, Rowe CC, Kempster

P, Bower S, Phan TG. Convexity sub[1]arachnoid hemorrhage with PiB positive

pet scans: clinical features and prognosis.

J Neuroimaging 2015;25:420-9.

25. Rico M, Benavente L, Para M, Sant[1]amarta E, Pascual J, Calleja S. Headache as

a crucial symptom in the etiology of con[1]vexal subarachnoid hemorrhage. Headache

2014;54:545-50.

26. Cumurciuc R, Crassard I, Sarov M,

Valade D, Bousser MG. Headache as the

only neurological sign of cerebral ve[1]nous thrombosis: a series of 17 cases.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:

1084-7.

x 27. de Bruijn SF, Stam J, Kappelle LJ.

Thunderclap headache as first symptom

of cerebral venous sinus thrombosis. Lan[1]cet 1996;348:1623-5.

28. Refai D, Botros JA, Strom RG,

Derdeyn CP, Sharma A, Zipfel GJ. Spon[1]taneous isolated convexity subarachnoid

hemorrhage: presentation, radiological

findings, differential diagnosis, and

clinical course. J Neurosurg 2008;109:

1034-41.

29. Abou-Ismail MY, Citla Sridhar D, Nay[1]ak L. Estrogen and thrombosis: a bench

to bedside review. Thromb Res 2020;192:

40-51.

30. Fukuma K, Ihara M, Tanaka T, Morita

Y, Toyoda K, Nagatsuka K. Intracranial

cerebral artery dissection of anterior cir[1]culation as a cause of convexity subarach[1]noid hemorrhage. Cerebrovasc Dis 2015;

40:45-51.

31. von Babo M, De Marchis GM, Sarika[1]ya H, et al. Differences and similarities

between spontaneous dissections of the

internal carotid artery and the vertebral

artery. Stroke 2013;44:1537-42.

32. Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior

reversible encephalopathy syndrome: clini[1]cal and radiological manifestations, patho[1]physiology, and outstanding questions.

Lancet Neurol 2015;14:914-25.

33. Geocadin RG. Posterior reversible en[1]cephalopathy syndrome. N Engl J Med

2023;388:2171-8.

34. Rust H, Kimmig H. Thunderclap head[1]ache as the main symptom of an acute

aortic dissection type A. J Neurol 2013;

260:1925-6.

35. Singhal AB. Reversible cerebral vaso[1]constriction syndrome: a review of patho[1]genesis, clinical presentation, and treat[1]ment. Int J Stroke 2023;18:1151-60.

36. John S, Hajj-Ali RA, Min D, Calabrese

LH, Cerejo R, Uchino K. Reversible cere[1]bral vasoconstriction syndrome: is it

more than just cerebral vasoconstriction?

Cephalalgia 2015;35:631-4.

37. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et

al. Clinical features and outcomes of ta[1]kotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl

J Med 2015;373:929-38.

38. Linn J, Ertl-Wagner B, Seelos KC, et al.

Diagnostic value of multidetector-row CT

angiography in the evaluation of throm[1]bosis of the cerebral venous sinuses.

AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:946-52.

39. Singhal AB, Topcuoglu MA, Fok JW,

et al. Reversible cerebral vasoconstriction

syndromes and primary angiitis of the

central nervous system: clinical, imaging,

and angiographic comparison. Ann Neu[1]rol 2016;79:882-94.

40. Rocha EA, Topcuoglu MA, Silva GS,

Singhal AB. RCVS2

 score and diagnostic

approach for reversible cerebral vaso[1]constriction syndrome. Neurology 2019;

92(7):e639-e647.

41. Chen S-P, Fuh J-L, Lirng J-F, Chang

F-C, Wang S-J. Recurrent primary thun[1]derclap headache and benign CNS angi[1]opathy: spectra of the same disorder?

Neurology 2006;67:2164-9.

42. Magid-Bernstein J, Omran SS, Parikh

NS, Merkler AE, Navi B, Kamel H. Revers[1]ible cerebral vasoconstriction syndrome:

symptoms, incidence, and resource utili[1]zation in a population-based US cohort.

Neurology 2021;97(3):e248-e253.

43. Patel SD, Topiwala K, Otite Oliver F,

et al. Outcomes among patients with

reversible cerebral vasoconstriction syn[1]drome: a nationwide United States analy[1]sis. Stroke 2021;52:3970-7.

44. Chen S-P, Wang S-J. Pathophysiology

of reversible cerebral vasoconstriction syn[1]drome. J Biomed Sci 2022;29:72.

45. Wu C-H, Lirng J-F, Wu H-M, et al.

Blood-brain barrier permeability in pa[1]tients with reversible cerebral vasocon[1]striction syndrome assessed with dynamic

contrast-enhanced MRI. Neurology 2021;

97(18):e1847-e1859.

46. Singhal AB, Topcuoglu MA. Gluco[1]corticoid-associated worsening in revers[1]ible cerebral vasoconstriction syndrome.

Neurology 2017;88:228-36.

47. Case Records of the Massachusetts

General Hospital (Case 8-2009). N Engl J

Med 2009;360:1126-37.

48. Garg A, Starr M, Rocha M, Ortega[1]Gutierrez S. Early risk of readmission fol[1]lowing hospitalization for reversible cere[1]bral vasoconstriction syndro

 

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