Casos Clínicos: Varón de 75 años con edema hemifacial.

 

Un colega de Colombia que prefiere no dar su nombre envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches Dr

Quería comentarle este paciente que me llego a consulta hoy

Motivo de consulta: "se me hincha la cara y me ahogo en las noches"

Paciente masculino de 75 años ingreso por cuadro clínico de aproximadamente 8 años de evolución, consistente en edema hemifacial izquierdo el cual se presenta predominantemente en las mañanas con disminución posterior, además paciente refiere ortopnea la cual ha empeorado en los últimos meses, tiene antecedente de HTA tratada con enalapril 5 mg cada 12 e hidroclorotiazida 25 mg día.

Envío imágenes con la debida autorización del paciente

****Por favor no publique mi nombre******

 

 

 

 

Opinión: Efectivamente parece verse tumefacción o edema en el lado izquierdo de cara. Asumo por lo que dices que con el correr de las horas del día desaparece. Creo que habría que tener más datos del examen físico para empezar a tejer hipótesis. Por ejemplo, me gustaría saber (porque no se ve muy claro), si hay dilatación de los vasos venosos del cuello, si se palpan masas a ese nivel etc. En este paciente se puede ver una asimetría en la región torácica anterior y posterior, que involucra el hueco supraclavicular con marcado aumento de tamaño de dichas zonas, que habría que determinar la sensación al tacto y a la palpación (edema?). A nivel de la región supraclavicular izquierda se puede ver dilatación venosa, tanto sea en cuello, como también parecen adivinarse gruesos troncos vasculares de recorrido tortuoso proyectados sobre la clavícula. El antebrazo y la mano izquierdos me parecen de mayor calibre que sus opuestos.  

Es muy importante es examinar al paciente en decúbito horizontal y ver qué pasa con las venas a ese nivel habida cuenta de que la sintomatología empeora con el decúbito y de hecho tiene ortopnea. Interrogar de qué lado duerme es importante porque hay situaciones donde los pacientes adoptan un solo decúbito durante toda la noche y a veces tiende a acumularse más líquido intersticial de dicho lado por una razón sólo de edema de necesidad. Eso se potencia en situaciones de hipooncosis. En fin, creo que deberías estudiarlo, saber cómo es su estado cardiovascular, si tiene fallo de bomba, ver una Rx de tórax, y un estudio vascular de los vasos de cuello (Doppler por ejemplo), con exploración en diferentes posiciones.

Los ocho años de evolución son tranquilizadores en el sentido de pensar en compromiso neoplásico del sistema de vena cava superior. Aun así, he visto síndrome de VCS no totales y además crónicos, y como dato interesante, estos casos (vi dos), empeoran por la noche el edema y la ingurgitación vascular del cuello. Aprovecho para contar un caso que vi hace muchos años de un paciente de 70 años, fumador inveterado, que me consultó por eritrocianosis en cara y cuello, ingurgitación venosa que empeoraba por la noche. Cuando lo vi, inmediatamente hice diagnóstico de síndrome de VCS y le solicité una Rx de tórax de urgencia que me llegó en 20 minutos y donde se observaba un mediastino ensanchado (no demasiado), pero francamente patológico conlo cual “cerré el diagnóstico”, a pesar de que el paciente insistía que toda la vida había tenido eso (sólo que ahora “un poquito más pronunciado”). También me dijo que lo de la Rx también lo tenía desde toda la vida. Tampoco le creí hasta que me dijo que por ese motivo “se había salvado” a los 20 años de hacer el servicio militar obligatorio. Cuando me dijo esto último empecé a prestarle un poco más de atención así que le pedí que me trajese alguna radiografía antigua, de cualquier fecha. Me dijo que radiografías no tenía pero que sí tenía una abreugrafía de los 20 años. En mi país se usó durante muchísimos años esta suerte de fotorradioscopia pulmonar en la que se realizaban pequeñas radiografías de tórax en una película fotográfica de forma masiva, para el cribado a grandes grupos de poblaciones, principalmente en el estudio de la tuberculosis. Le dije que me la trajera inmediatamente. Así lo hizo y cuando la vi, la imagen del mediastino ancho (“en chimenea”), estaba ahí!!! Exactamente igual a la placa actual. Nunca supe que fue porque estoy hablando de la época pre ultrasonografía y por supuesto pre tomografía computada (alrededor de 1978). Al paciente lo seguí viendo por años por su EPOC y doy fe que siempre siguió con su ingurgitación yugular y murió varios años después de un ACV isquémico masivo. Podría haber sido una fibrosis mediastinal idiopática?,una enfermedad relacionada con IgG 4? Vaya Dios a saber.

Por otro lado, un edema tan importante de carácter cíclico debiera hacernos al menos sospechar en angioedema. No siempre el angioedema es simétrico, a ves puede presentarse como edema hemilabial por ejemplo. Este paciente toma IECA, así que debiera pensarse en relacionarlos con angioedema, creo que una prueba de suspensión de enalapril por 1 a 2 semanas ayudaría a descartar esa posibilidad o en el mejor de los casos, a confirmarla. Pero creo que en este caso, enfatizaría el estudio vascular de los vasos del cuello y por supuesto, imágenes de TC de tórax para comenzar a estudiarlo.