lunes, 15 de julio de 2024

Casos Clínicos: Varón de 74 años con disnea y tumoración en pared abdominal de aparición reciente.

 



Un colega de Lima Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches Dr. Adjunto las siguientes imágenes para compartir en nuestro querido grupo, si es posible en forma anónima.

Se trata de paciente de 74 años de edad recluido en centro de atención para pacientes de edad adulta. Quien es remitido de dicho centro por presentar cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por disnea de moderados esfuerzos asociado a perdida de clase funcional. Niega alzas térmicas u otros concomitantes.

Antecedente de demencia senil y Alzheimer

Al examen físico (llamativo)

Protuberancia de aspecto esferica, no móvil, circuscrita, de características sólidas de aparición aguda acorde relato de familiar.

Rx de tórax aumento de trama vascular en campo pulmonar derecho

Se solicitó tac tocaroabdominal  y está a la espera

¿lesiones en tórax de este tipo son siempre neoplasicas?

¿diagnsoticos diferenciales de dicha protuberancia ( lipoma no es por características)?

Gracias de antemano

Espero doctor que este caso sea publicado

 

 

Opinión: El diagnóstico diferencial de las lesiones nodulares cutáneas o subcutáneas es amplio y no se limitan solamente a causas neoplásicas, sino que la lista es amplísima. Por lo tanto, la historia clínica debe ser la herramienta que ayude a discriminar entre todas ellas. En este caso, teniendo en cuenta el contexto en que apareció la lesión (aparición aguda), el carácter sólido de la misma, la fijeza a los planos en un paciente añoso, con aspecto de impregnación general y limitación de su capacidad funcional, hacen sospechar en primer término malignidad (metástasis cutánea/subcutánea, aunque no puede descartarse tumor costal primario, metastásico, plamocitoma etc).

Si tenemos en cuenta el cuadro de disnea también de aparición brusca que es el motivo de internación del paciente, no tenemos elementos de la historia o del examen físico por lo que es difícil plantear hipótesis diagnósticas con relativo asidero. Digamos que las causas más prevalentes de disnea en este grupo etario son las causas cardíacas y respiratorias entre las que el tromboembolismo pulmonar. Me hubiese gustado al menos ver la Rx de tórax pero delirando un poco uno podría asumir que el cuadro de disnea no obedece a insuficiencia cardíaca dado que se describe “aumento de trama vascular en campo pulmonar derecho”, y en general la insuficiencia cardíaca afecta ambos campos pulmonares en forma homogénea salvo en situaciones que después podríamos discutir. Para ser unicista y tratar de explicar toda la clínica del paciente apelando al principio de la navaja de Ockam, uno podría argumentar que el paciente tiene un tromboembolismo pulmonar en el contexto de una neoplasia (síndrome de Trusseau), o bien tenga linfangitis carcinomatosa pulmonar que explique la disnea. La explicación del “aumento de trama vascular en campo pulmonar derecho”, en el caso de embolsimo se podría especular que el lado contralateral es el patológico y que el lado del embolismo está hipovascularizado (signo de Westermark). En el caso de linfangitis carcinomatosa generalmente son bilaterales pero pueden ser unilaterales al principio. La TC de tórax va a dar mucha información, yo la solicitaría con angio-TC para estudio de embolia pulmonar.

Respecto a la lesión nodular se puede en principio explorar con ultrasonido para tener algún dato más sobre su aspecto (sólida, líquida, vascularización central, periférica etc etc). Esto permitiría descartar que la masa se trate de una vesícula a tensión como se ve en las obstrucciones a nivel del cístico o de la vía biliar como en elsigno de Courvoisier aunque en tal caso el paciente debería estar ictérico y no parece estarlo.  Creo que sería importante conocer cómo está el laboratorio y obtener imágenes (ultrasonografía y TC). Eventualmente si el resto de los estudios no son lo suficientemente aclaratorios como para asumir la etiología de la lesión, se puede realizar una biosia incisional o excisional de la misma.

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