Casos Clínicos: Varón de 25 años con rash purpúrico generalizado.

Doctor muy buenos días, comparto con usted el siguiente caso:

Paciente de sexo masculino de 25 años de edad con dato patológico de enolismo crónico, refiere cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución caracterizado por presencia de dermatosis en miembros superiores e inferiores y tórax, no refiere dolor ni prurito en las zonas

Datos laboratoriales relevantes: coagulograma, actividad concentración de protrombina de 26%,  albúmina serica 2.3 g/dl HB 11 g/dl bilirrubina total 6.5mg/dl

Cuál el posible diagnóstico ?

Conducta y tratamiento?

Me despido con un saludos enorme desde Bolivia esperando su respuesta

Gracias

 

 

Dr. Jhonny Sonny Mendia Navarro.

Ciudad Oruro, Oruro, Bolivia.

 

 

Opinión: La dermatosis referida se trata de una púrpura equimótica secundaria a coagulopatía, que en el contexto de un paciente con antecedentes de alcoholismo crónico, actualmente asociado a un porcentaje de 26% de la concentración de protrombina, hipoalbuminemia y aumento de bilirrubina, el primer diagnóstico a considerar es COAGULOPATÍA SECUNDARIA A INSUFICIENCIA HEPÁTICA POR PROBABLE CIRROSIS ALCOHÓLICA

De todas maneras, hay que considerar también otras causas de coagulopatías y para ello es importante además de una detallada historia clínica, un examen completo de laboratorio, haciendo especial foco en la hemostasia. Incluir frotis de sangre periférica. Es decir, no atarse a un mecanismo fisiopatológico que parece coherente, y obligado de transitar como es etilismo crónico=cirrosis alcohólica=descompensación hepática=coagulopatía, pero sin omitir otras posibilidades para no caer en sesgos diagnósticos. Para dar un ejemplo, este mismo cuadro puede ser la primera manifestación de una leucemia aguda, de un intento de suicidio con cumarinas, de una insuficiencia hepática aguda por intoxicación por paracetamol, una hepatitis fulminante viral o tóxica por amanita faloides etcétera.

Es importante determinar si existen en el examen clínico elementos que hagan sospechar encefalopatía hepática como flapping, mioclonías, temblor, alteraciones del estado de conciencia, alteraciones del sueño, disgrafia etcétera. Es importante tener un coagulograma completo con tiempo y concentración de protrombina, recuento de plaquetas, colesterol proteinograma electroforético, así como la función renal. Si efectivamente los estudios apuntan a insuficiencia hepática, aun habiendo el antecedente de alcoholismo (el cual debe cuantificarse), hay que solicitar estudios serológicos para virus hepatotropos, y para descartar otras etiologías de fallo hepático como enfermedad de Wilson, hemocromatosis, hepatitis autoinmune etcétera. Hay que realizar como estudio inicial de imágenes una ecografía abdominal para determinar la presencia de hepatomegalia, o bien un hígado reducido de tamaño, esplenomegalia, ascitis etcétera.

Con respecto al manejo de este paciente, depende de la interpretación inicial del cuadro y de los resultados de los estudios mencionados. Sin embargo, con ese nivel de protrombina, estamos autorizados a la infusión empírica de vitamina K, que a veces puede mejorar estos cuadros cuando no existe insuficiencia hepática declarada sino cuando se debe a un trastorno de absorción o de aporte de vitaminas liposolubles  como la vitamina K, sobre todo cuando existe colestasis. La administración de vitamina K, además de mejorar la hemostasia cuando la causa no es insuficiencia hepática, sirve como prueba diagnóstica de la misma.