Casos Clínicos: Varón de 19 años con rash cutáneo de un mes de evolución, y serología positiva para VIH /SIDA.

 

Un colega de Portoviejo Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches Dr  Juan Macaluso, por favor le envio este caso para discusion en el rincon de medicina interna, podria publicarlo en el grupo de manera anonima.

Paciente masculino de 19 años de edad, ocupacion albañil, residencia: region amazonica en Ecuador, Paciente llega a primer nivel de atencion por presentar cuadro clinico de 1 mes de evolucion caracterizado por presencia de lesiones dermicas pustulosas y pruriginosas ubicadas en tronco, espalda y brazos, algunas lesiones en proceso de cicatrizacion rodeadas de zona inflamatoria y costras, menciona que primera lesion aparece por picadura de insecto el cual no especifica, durante la consulta se realizan prueba rapida de VIH de 4ta y 3era generacion ambas con resultados reactivos, prueba rapida de sifilis (inmucromatografia) con resultado negativo

Le envio videos y fotos de las lesiones descritas

 

Opinión: Se trata de un rash pruriginoso generalizado de un mes de evolución que involucra al menos tronco, miembros y cuero cabelludo, cuyas lesiones básicas parecen ser vesiculopustulares, la mayoría de las cuales están erosionadas, algunas con tendencia a la umbilicación, otras cubiertas de costras y de notable tendencia a la hiperqueratosis o con decidido aspecto verrugoso en el dorso de la mano y antebrazo. Otras lesiones se pueden describir como papulonodulares. Faltan datos importantes generales del paciente como el estado general, la presencia de fiebre o no, si existen signos o síntomas que apunten a otros sistemas, si existe o no compromiso mucoso, si existe hepatoesplenomegalia, adenomegalias generalizadas, compromiso pulmonar, de sistema nervioso central etcétera. Creo que lo más importante en este caso, es su condición epidemiológica de base (VIH/SIDA), la cual debemos considerar para poner en contexto este rash cutáneo.  Aun sin saber el grado de inmunocompromiso que presenta (desconocemos su nivel de CD4 y su carga viral entre otros datos), tenemos que tener en cuenta dos cosas importantes. En primer lugar, que las manifestaciones cutáneas de diversas patologías pueden ser de presentación completamente atípica en pacientes con VIH/SIDA. Y, en segundo lugar, que a veces pueden presentarse coexistiendo, más de una patología especialmente infecciosa en estos pacientes. Por supuesto que, además, no hay que olvidar el hábitat del paciente, es decir, dónde vive o desarrolla sus actividades el paciente, en este caso en región amazónica, así como los contactos cercanos, y obviamente interrogar sobre cuadros similares en familiares o compañeros de trabajo. Por lo que dijimos anteriormente, la lista de diagnósticos diferenciales se amplía mucho y existe una correlación directa entre la variedad de consideraciones diagnósticas a tener en cuenta y el nivel de inmunocompromiso del paciente. Diagnósticos como VARICELA/ZÓSTER generalizado tienen importancia en este caso dado que esta entidad puede durar más de lo que lo hace en un huésped normal, observándose LESIONES CRÓNICAS, además de que en pacientes con SIDA se pueden ver formas  de VARICELA VERRUGOSA. Otros diagnósticos a considerar son CRIPTOCOCOSIS e HISTOPLASMOSIS, BLASTOMICOSIS y COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADAS, VIRUELA SÍMICA,  LEISHMANIASIS, ANGIOMATOSIS BACILAR, SARCOMA DE KAPOSI,  ESCABIOSIS etcétera.

Por lo tanto, dentro del plan de estudios, además de determinar compromiso en otros sistemas, determinar el grado de inmunocompromiso con recuentos de CD4 y de carga viral para VIH, hay que solicitar SEROLOGÍAS para algunas de las entidades mencionadas, además de RASPADO Y BIOPSIA DE LESIONES CUTÁNEAS, para la investigación de hongos como histoplasma, criptococo, blastomices, y parásitos como leishmaniasis, sarna etcétera.