Casos Clínicos: Mujer de 60 años con cefalea holocraneal diaria y antecedentes de LES

Estimado Doctor Macaluso, le escribo desde Chile para compartirle este caso clínico que tenemos en sala de Medicina. Le agradecería un montón lo pudiese compartir en el rincón y nos pudiese dar su siempre tan valiosa opinión del caso, si está de acuerdo al estudio que se ha planteado de momento y si existe alguna otra sugerencia. Como siempre, muy agradecido y saludos desde Chile.

Paciente femenina de 60 años, con antecedentes de Lupus eritematoso sistémico de larga data con manifestaciones cutáneas y articulares que estuvo en tratamiento con prednisona e hidroxicloroquina, con terapia suspendida hace varios años en relación a reacción adversa a medicamentos de tipo oftalmológica.

Cuadro actual caracterizado por cefalea de 3 meses de evolución holocraneal, diaria, con despertar nocturno, asociado a compromiso del estado general y bradipsiquia, sin naúseas ni vómitos ni otros síntomas neurológicos . Dentro del estudio se efectuó resonancia nuclear magnética, donde se describe realce leptomeníngeo, sin compromiso del parénquima cerebral. Estudio con punción lumbar sin alteraciones. Sospecha actual es meningitis aséptica, se solicitó estudio de actividad lúpica que mayoría se encuentra pendiente, además se complementó con más estudio microbiológico infeccioso y bandas oligoclonales por sugerencia de equipo de Neurología, índice IgG albúmina no pudo ser procesado en relación a que muestra se encontraba congelada.

Estudio etiológico realizado de momento:

Laboratorio:

- Panel meníngeo 21/06/24: negativo

- Cultivo en LCR 21/06/24 negativo a las 72 horas  

- Citológico: eritrocitos no se observa, leucocitos no se observa

- Físico Químico: color incoloro, aspecto transparente, glicemia 52, PT 52

- VDRL y VIH 25/06/24 no reactivos

- Anticuerpos anticardiolipina IgG 12,7 (valor dudoso), IgM < 3 (negativo)

- Anticuerpos anti beta 2 IgG 5,2 (negativo), IgM < 3 (negativo)

- ANA (+) granular fino 1/160, anti DNA por IFI y ELISA en proceso, tamizaje ENA en proceso

- Complemento C3 119 (normal), C4 15,4 (normal)

- Cultivo de Koch en LCR en proceso, PCR micobacterias TBC en LCR negativo

- Bandas oligoclonales en LCR y suero en proceso

Estudio de imágenes realizadas:

-Angio-TC cerebro y cuello (21/06/24): sin hallazgos patológicos.

-RM Cerebro (13/06/24): Focos glióticos inespecíficos bihemisféricos. Aumento difuso del realce leptomeníngeo. Correlacionar con estudios complementarios.

Último laboratorio 01/07/24:

Hemograma: Hb 12,7, VCM 87, GB 8030, RAN 4577, linfocitos 34%, plaquetas 295000, VHS 34

P. bioquímico: glicemia 90, BUN 18, AU 4,6, calcio 9, P 4,6, PT 7,8, albumina 4, CT 190, BT 0,36, GOT 44, FA 128, LDH 150

PCR 7,79 ELP Na 139, K 4,6, Cl 108  Creatinina 0,67  TTPA 33,6 INR 1

Actualmente en la parte hemodinámica/cardiovascular se encuentra estable, con tendencia a la hipotensión de manera intermitente, asintomática y sin alteración perfusional. 

En lo Neurológico paciente ingresa en contexto de cefalea con banderas rojas en relación a  meningitis aséptica,  neuroimagen con realce leptomeníngeo y punción lumbar sin alteraciones con panel meníngeo negativo, de momento sin terapia antimicrobiana empírica. Pendiente estudio reumatológico para evaluar si meningitis es secundaria a aumento de la actividad lúpica y estudio de bandas oligoclonales. Muestra de IgG albúmina no fue procesada porque muestra estaba congelada, se discute con equipo de neurología quienes refieren que según resultados de bandas oligloclonales se podría evaluar en ambulatorio necesidad de IgG albúmina. Sin nueva focalidad neurológica, sin empeoramiento de síntomas.

En el ámbito reumatológico, lupus eritematoso sistémico diagnosticado en 1992, que debutó con artralgias, alopecia, úlcera orales y parestesia de mano derecha. Estuvo en tratamiento con prednisona e hidroxicloroquina. Estuvo hospitalizada en 2016 por neumonía y flair con compromiso cutáneo articular. En 2018 suspendió tratamiento por indicación de oftalmología.

Se rescata Laboratorio de 2019 coombs IgG (+) Anti DNA 107  C4 12.8 C3 102. Mayo 2023 destaca:  ANA 1/320 nuclear granular fino AC 4 ENA Ro 88 C3 y C4 normal Anti DNA ELISA 54 FR (-).

Al interrogatorio dirigido refiere  artralgia de MCF e IF proximales, muñecas y codos bilateral, sin compromiso cutáneo ni de mucosas, Xeroftalmia, sin otros síntomas de autoinmunidad.

Evaluado por especialidad a quienes les impresiona meningitis secundaria a LES, sin urgencia para inicio de corticoides. Se solicita estudio reumatológico para evaluar actividad y estudio de SAF.  De momento sin alteración clínica ni de laboratorio de otros parénquimas.

En el ámbito Infeccioso dentro del estudio de meningitis aséptica se deben descartar otro tipo de infecciones además del panel meningeo y cultivo negativo, por lo que se solicitó VIH y VDRL, ambos no reactivos, PCR TBC de LCR negativo y cultivo de Koch LCR en proceso. Se discute con equipo de infectología y se decide agregar VDRL en LCR para complementar estudio. Una vez descartada de manera plausible infección si se mantiene sospecha de cuadro secundario a LES el plan sería inicio de corticoides.

En el ámbito oftalmológico con antecedentes de lupus eritematosos sistémico en tratamiento con hidroxicloroquina suspendido por reacción adversa a medicamentos de tipo oftalmológica. Se solicita evaluación por especialidad a quienes no le impresionan signos clínicos de toxicidad macular por cloroquina/hidroxicloroquina, sugieren OCT mácula, autofluorescencia y CVC 10-2 para evaluar en detalle antecedente de toxicidad retinal. En relación a síndrome de ojo seco se mantiene con lágrimas artificiales.

Actualmente con hemodinamia estable, normocardica, afebril, cefalea de intensidad 2/10, no ha presentado crisis de dolor, sin naúseas ni vómitos, sin dificultad respiratoria. Buena tolerancia oral, diuresis (+) sin conflicto, deposiciones ayer (+).

Al examen físico:

SV: T 36 C FC 69 PA 90/50 (PAM 63)  FR 19 SaO2 98% FiO2 ambiental.

Vigil, orientada en tiempo y espacio, invierte series simples

Mucosas rosadas y bien hidratadas, llene capilar 2 seg, sin moteado, tibia a distal

RR2T, no se auscultan soplos

Respiratorio: MP (+) sin ruidos agregados.

Abdomen blando, depresible, indoloro, RHA (+), sin signos de irritación peritoneal, no palpo masas ni visceromegalias

EEII sin edema, sin signos sugerentes de TVP, pulsos pedios presentes y simétricos  Neurológicos: Pares craneales sin alteraciones, fuerza y movilidad conservada.

DIAGNÓSTICOS ACTUALES:

1. Meningitis aséptica en estudio

- Obs. secundaria a LES

2. Síndrome de ojo seco

3. Antecedentes: LES con terapia suspendida, Enfermedad por reflujo gastroesofágico 

Dr. Ignacio Sánchez.

Concepción. Chile

Opinión: Paciente con cefalea diaria holocraneal de 3 meses de evolución, con despertar nocturno asociada a compromiso del estado general y bradipsiquia, sin focalizaciones y sin otro signo o síntoma de SNC. El diagnóstico sindrómico que se maneja es el de MENINGITIS ASÉPTICA de probable relación con la enfermedad de base. Sin embargo, con los elementos que contamos en la historia, es difícil aceptar el diagnóstico de meningitis aséptica. No se describe en la historia que la paciente tenga síndrome meníngeo, y además, el LCR no presenta aumento de la celularidad, ni aumento de las proteínas, así como tampoco ninguno de los estudios solicitados para descartar infección, fueron negativos. La meningitis aséptica está perfectamente descripta en LES, pero generalmente se asocia a síndrome meníngeo y pleocitosis linfocitaria y aumento de proteínas en el LCR.  Evidentemente el diagnóstico de meningitis aséptica en el caso de esta paciente se basó en el hallazgo anormal de aumento del realce leptomeníngeo en la RMN sin compromiso del parénquima cerebral. Personalmente tengo dudas si es válido rotular con el diagnóstico de meningitis aséptica basados exclusivamente en el dato de realce leptomeníngeo, no existiendo alteraciones del LCR. Sería un diagnóstico basado exclusivamente en las imágenes… Sería importante al menos, ver las imágenes con las que no contamos, para tener idea de cuán significativo es el hallazgo, sobre todo teniendo en cuenta que algún grado de realce meníngeo es fisiológico al momento de inyectar el contraste electromagnético. Para el análisis del realce leptomeníngeo es importante saber con qué equipo fueron obtenidas las imágenes ya que son preferidos los de 3teslas, que permiten caracterizar mejor las alteraciones de las imágenes, por ejemplo, si la alteración es nocular como se ve en tuberculosis, sarcoidosis o carcinomatosis, o difusa, y además permiten la adquisición de imágenes con mejor relación señal-ruido, menor tiempo y menos dosis de medio de contraste.

Hubiese sido importante haber hecho un registro de la presión de apertura del LCR, dado que hay entidades que pueden explicar una cefalea significativa, que cursan con realce meníngeo, sin ser meningitis, ni mediar antecedentes obvios que justifiquen una fuga de LCR. Una de ellas es la HIPOTENSIÓN INTRACRANEAL ESPONTÁNEA. Sin embargo, esta paciente tiene dos cosas muy importantes en contra de este diagnóstico, la primera de ellas es que el dolor la despierta por la noche (la cefalea de la hipotensión intracraneal suele ser diurna y ortostática), y   la segunda es que en la hipotensión intracraneal suele dar un realce paquimeníngeo y no leptomeníngeo o giriforme como en este caso. Hay que decir que, sin embargo, algunos pacientes con hipotensión intracraneal tienen cefalea nocturna. Y también hay que decir que existen muchas publicaciones de pacientes con LES asociado a hipotensión intracraneal espontánea (https://academic.oup.com/mr/article-abstract/25/4/662/6302988?login=false) . Otra entidad que puede justificar cefalea holocraneana, que puede ser aun gravativa, es la HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL IDIOPÁTICA O PSEUDOTUMOR CEREBRAL, y el LES está descripto también como causa de esta entidad.

Otro diagnóstico que uno tiene obligación de descartar en pacientes con cefalea, sobre todo en mujeres, lúpicas, y con anticuerpos anticardiolipinas elevados y probable SAF, es la TROMBOFLEBITIS DE LOS SENOS CEREBRALES. Esta paciente se sometió a un estudio de angio-TC cerebral, el cual fue negativo, pero no está especificado si se realizó un estudio en tiempos venosos, o si se realizó una angio-RMN en tiempos venosos para descartar esta entidad.

Respecto a otras entidades que pueden dar realce leptomeníngeo en la RMN, están las METÁSTASIS  LEPTOMENÍNGEA o MENINGITIS CACINOMATOSA, asociada generalmente a cáncer de mama o melanoma, pero que solo excepcionalmente cursan con LCR completamente normal como en este caso, y casi siempre es dable encontrar un aumento de las proteínas así como pleocitosis linfocitaria o aun encontrar células neoplásicas, y muy bajos niveles de glucosa.

Creo que si el único elemento objetivo es el realce leptomeníngeo, y el mismo es significativo, podría caber en primer lugar la repetición de la punción lumbar con nuevos estudios, así como con rigurosa medición de la presión de apertura. En segundo lugar, si el cuadro no se resuelve, la cefalea y la bradipsiquia tienen real significación, podría caber una biopsia leptomeníngea