Casos Clínicos: Mujer de 17 años con dolor abdominal recurrente, fiebre, artralgias y rash cutáneo de dos semanas de evolución.

Un colega de México envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doctor, buenas noches.

Lo saludo desde México

¿Me podría ayudar publicando un caso clínico de manera anónima?

Maestros, les comparto el siguiente caso clínico para orientación diagnóstica.

Paciente femenino de 17 años de edad, residente del Estado de Morelos, México.

Inicia el cuadro a principios de Mayo (hace 40 días), con molestias abdominales(estreñimiento, dolor en epigastrio).

28 de Mayo: refiere padecer cuadro transitorio de mialgias, artralgias y "malestar general", no está segura si tuvo fiebre.

30 de Mayo: acude a consulta de medicina general por persistencia de los síntomas abdominales mencionados anteriormente y recibe como tratamiento Trimetoprima/Sulfametoxazol 160 mg/800 mg, 1 tableta c/12 horas por 7 días y otro medicamento que no recuerda. Menciona que sintió mejoría de los síntomas mientras estuvo con el tratamiento.

8 de Junio (madrugada): Acude a centro de atención médica por presentar dolor intenso en epigastrio acompañado de náuseas y vómito, no refiere otra sintomatología. Le administran un analgésico vía IM, no recuerda cuál. Por la mañana de ese mismo día inicia con odinofagia, mialgias, artralgias y sensación de cansancio y por la tarde nota la presencia de lesiones anulares en la piel en la región anterior del codo y dorso del pie con leve prurito. Vuelve a acudir a centro de atención médica y es tratada como reacción alérgica con cetirizina. En el transcurso de los síntomas la mamá le dió cápsulas de omeprazol, bromuro de pinaverio y butilhioscina. Todos vía oral.

 

10 de Junio: Acude a consulta médica por continuar con la aparición de las lesiones, y dolor en articulaciones de los dedos de las manos y hombros. Me comenta la mamá de la paciente que por la madrugada de este día volvió a acudir a un centro de atención médica por continuar con fiebre y artralgias. Le dieron un diagnóstico de probable dengue, aún no se le hace serología para dengue.

Se obtiene una temperatura axilar con termómetro de mercurio de 38°C, a la exploración física se encuentran lesiones anulares y arcuatas localizadas principalmente en el tronco (espalda y abdomen) y miembros superiores e inferiores, respetando la cara. Los bordes de las lesiones son ligeramente palpables y desaparecen a la dígito presión, faringe hiperemica, sin inflamación amigdalina ni exudados, no se palpan adenopatías, resto sin alteraciones. Se solicitan laboratorios y se da manejo antipiretico.

Actualmente (12 de Junio) persisten las lesiones ya en menor número y solo en miembros superiores e inferiores con bordes serpiginosos, y refiere seguir con fiebre y artralgias.

 

Laboratorios (11 de junio):

- Proteína C reactiva: 24 mg/L.

- Velocidad de Eritrosedimentacion: 7 mm/hr.

- Antiestreptolisinas: 0 UI/ml.

Biometría hemática (12 de junio):

- Hemoglobina 12.5 gr/dl, leucocitos 6,700 (linfocitos 2,412, segmentados 4,288), plaquetas 345,000.

Se anexan imagenes.

 

 

 

 

Opinión:  Las lesiones de piel se tratan efectivamente de placas de finos bordes eritematosos elevados, de contornos geográficos, policíclicos, algunas lesiones completamente cerradas (anulares), y otras abiertas (arcuatas), con depresión central de color más pálido. Las imágenes con mayor definición, las de ambos muslos, impresionan como URTICARIA AGUDA ANULAR.

Ahora bien, el cuadro de esta paciente excede a los hallazgos dermatológicos. Si bien los primeros síntomas son referidos a una fecha que data de 40 días, teniendo en cuenta que en ese momento los síntomas eran muy sutiles e inespecíficos (“estreñimiento, molestias abdominales y epigastralgia”), no estoy seguro si interpretar dichos síntomas como perteneciendo a la enfermedad actual. Cuando comienza su enfermedad actual es, aparentemente el 28 de mayo, es decir, hace 2 semanas, momento en el que refiere padecer mialgias, artralgias,  "malestar general",  y presuntamente fiebre. Hasta ese momento podría haber sido interpretado el cuadro como “síndrome gripal”, o infeccioso viral inespecífico. Dos días después, el 30 de mayo consulta y es medicada con TMP/SMX 160 mg/800 mg, medicación bien tolerada durante 1 semana, tiempo al cabo del cual, la paciente debe consultar por la madrugada a emergencias por epigastralgia náuseas y vómitos, lo cual motiva que se le aplique una medicación analgésica intramuscular. A las mialgias y artralgias, se agregan en el mismo momento, odinofagia, y sensación de cansancio, y por la tarde nota la presencia de las lesiones de aspecto urticariano que se ven en las imágenes. La sintomatología continúa por los siguientes días, agregándose fiebre. En el laboratorio se encuentra una PCR elevada con VSG normal y sin leucocitosis ni eosinofilia.

Mi primera interpretación es que se trate de REACCIÓN ADVERSA A TMP/SMX. Las reacciones adversas más comunes al TMP/SMX afectan al tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos) y a la piel (erupción cutánea urticariana y prurito). También esta medicación es capaz de producir fiebre y alteraciones renales y hepáticas significativas (lamentablemente no tenemos evaluadas la función hepática y renal desde el punto de vista humoral, y tampoco contamos con un examen de sedimento urinario. También con TMP/SMX está descripto la aparición de ENFERMEDAD DEL SUERO LIKE, que se expresa por un cuadro clínico similar al que tiene esta paciente, con un tiempo de latencia entre el comienzo de la administración del fármaco de entre una y dos semanas y los primeros síntomas, tal como sucedió en este caso. El cuadro clínico está caracterizado por rash cutáneo, fiebre, malestar general, poliartralgias y poliatritis. Todos estos síntomas los presentó esta paciente.

Otro diagnóstico que podría explicar dolor abdominal recurrente, náuseas, vómitos las artritis o artralgias migratorias y transitorias, afectando frecuentemente a manos, codos, pies, tobillos y rodillas, fiebre y la urticaria de aspecto serpiginoso es la VASCULITIS URTICARIANA.

Por lo tanto, creo que repetiría el laboratorio solicitando función renal y hepática, sedimento urinario, complementemia (CH50, C3, C4 y C1q), FAN (la vasculitis urticariana suele cursar con hipocomplementemia y FAN postivos a veces en títulos altos), serología para hepatitis B y C, factor reumatoideo (FR), crioglobulinas, ANCA, sobre todo anticuerpos contra la proteinasa-3 y la mieloperoxidasa (PR3- y MPO-ANCA). Eventualmente llevaría a cabo biopsia de piel.