sábado, 6 de julio de 2024

Casos Clínicos: Paciente de 37 años con lesiones dermatológicas en torso



Mole on 37 year olds back. Was checked out by dermatologist in 2024. Mole was reported to not be of concern by visual inspection. Patient reports further scabbing to the lesion. Does this warrant a second opinion?

 

Un lunar en la espalda de un paciente de 37 años. Fue chequeado por un dermatólogo en 2024. Se informó que el lunar no era motivo de preocupación mediante inspección visual. El paciente informa que la lesión tiene más costras. ¿Esto justifica una segunda opinión?

 

Dr. Greg Robinson.

Sandton, Johannesburg. South Africa.

 

Opinión: Se observan algunas lesiones redondas pigmentadas en torso, de diferentes tamaños, la principal de las cuales tiene una superficie hiperqueratósica y descamativa. Hubiese sido importante tener una imagen que mostrara mayor superficie de la piel, así como también de la región anterior del tórax para ver las lesiones en su contexto. Me impresiona como DERMATITIS SEBORREICA variedad psoriasiforme. No creo que sea necesaria una biopsia de la lesión, la cual no me impresiona como lunar. Siempre que vemos lesiones compatibles con dermatitis seborreica, es de buena práctica médica solicitar serología para VIH dado la asociación entre la dermatitis seborreica y el inmunocompromiso por VIH. Otra entidad que se asocia a dermatitis seborreica es la enfermedad de Parkinson, que en este caso no consideraremosno solo por la edad dela paciente (la cual no descarta el diagnóstico ya que existen raramente comienzos a esta edad), sino porque la historia no hace referencia de ningún síntoma de la enfermedad. El manejo de los pacientes con dermatitis seborreica del tronco es en base a agentes antimicóticos tópicos, corticosteroides tópicos de baja potencia o una combinación de ambos

 

 

Some round pigmented lesions are observed on the torso, of different sizes, the main one of which has a hyperkeratotic and scaly surface. It would have been important to have an image that showed a larger surface area of ​​the skin, as well as the anterior region of the chest to see the lesions in context. It impresses me as seborrheic DERMATITIS of the psoriasiform variety. I don't think a biopsy of the lesion is necessary, which doesn't impress me as a mole. Whenever we see lesions compatible with seborrheic dermatitis, it is good medical practice to request serology for HIV given the association between both entities. Another entity that is associated with seborrheic dermatitis is Parkinson's disease, which in this case we will not consider given the age of the patient. The management of patients with seborrheic dermatitis of the trunk is based on topical antifungal agents, low-potency topical corticosteroids, or a combination of both.


viernes, 5 de julio de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 70 años con lesiones redondas en piel remitentes recidivantes.



 

Dr buenas tardes, le envió un caso clínico de Perú. Es una paciente mujer de 70 años de edad que presenta lesiones dérmicas eritematosas de 1cm de diámetro, bordes regulares y alto relieve muy pruriginosas de 2 años de evolución que aparecen durante un periodo corto a predominio de miembros superiores y luego desaparecen por si solas para volver a aparecer, sobre todo cuando la paciente está deprimida, angustiada o estresada.  Gracias Dr,  a ver  si lo publica.



Dr. Mijail K. Reynaga 

Médico general en el Hospital I Es salud Cusco Urubamba Perú.

 

 

 

Opinión: Se observan varias lesiones maculares de bordes ligeramente elevados y centro de color violáceo. Una de ellas, la que se encuentra en el dorso de la muñeca, está erosionada superficialmente (exulceración). El aspecto, la forma, el color y su remisión espontánea con recidivas de 2 años de evolución me hacen sospechar ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS. Por lo tanto, habría que interrogar sobre la aparición de las lesiones, después del consumo de algún fármaco. Ella refiere que suele sucederle “cuando está deprimida”, por lo tanto es importante interrogar sobre qué medicamentos toma en esas situaciones (psicofármacos?). Hay que tener en cuenta que a veces los pacientes no consideran fármacos, aquellos de venta libre como son algunos AINES paracetamol etcétera. También es importante examinar toda la superficie cutánea y también las mucosas oral y genital.

El Eritema pigmentado fijo ( “Fixed Drug”), es una farmacodermia y está caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas, que puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayoría de los casos se produce en adultos jóvenes, tiene una distribución mundial sin diferencias raciales. El EPF se manifiesta como manchas eritematosas o violáceas, redodeadas/ ovaladas bien definidas, ocasionalmente ampollosas con erosión central y de aparición fundamentalmente en mucosa oral, genital y perianal. Varios son los fármacos más asociados con esta entidad tales como los antimicrobianos principalmente el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc. Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones. Es una de las cuatro farmacodermias más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme.

Eccema numular, eritema multiforme, granuloma anular pueden ser mencionados como diferenciales pero creo que el cuadro es claro de eritema pigmentado fijo por drogas

 

 

 

 

jueves, 4 de julio de 2024

Casos Clínicos: Recién nacido con descamación generalizada de la piel

 



Hola doctor, buenas noches. Podria ayudarme con este caso. RN nació ahora a la noche, madre Pre-eclampsia, G4PN3A0, 39 semanas por la primera Ultrasonografia, VDRL negativo, sin infeccion del trato urinário, RN nació con descamación por todo el cuerpo. Seria normal eso o seria quizas Síndrome de la piel escaldada? Gracias





 

 

Dr. Targa Daniel

Brasilia Brasil




Opinión: Se ve efectivamente descamación generalizada en forma de placas grandes o láminas, que involucra la casi totalidad de la superficie cutánea. No se observa eritema lo cual es un elemento esperable junto con la descamación en el síndrome de la piel escaldada por estafilococo. No se ven ampollas, y la historia no menciona fiebre ni otros síntomas constitucionales. Tampoco se describe un sitio primario de infección estafilocócica que pueda explicar el síndrome. Si bien es cierto que a veces el sitio de la infección no es evidente, hay que buscar sitios probables como drenaje purulento en la conjuntiva y el canto medial de los ojos cuando la conjuntivitis es la causa, o costras melicéricas asociadas al impétigo en las fosas nasales, la piel perinasal o perioral,  eritema perianal y pústulas u otras áreas con costras en la piel. En los recién nacidos, la infección estafilocócica puede aparecer como erosiones, purulencia o costras que rodean el muñón umbilical o el sitio de una circuncisión reciente. Pero en este caso, estamos hablando de un recién nacido de horas, y por lo tanto, para explicar el síndrome debiéramos pensar en una infección intraútero, es decir, adquirida antes de nacer. Podría ser una DESCAMACIÓN FISIOLÓGICA,  la cual se ve en la mayoría de los recién nacidos aunque es cierto que (no tengo experiencia en neonatología), no tan importante como presenta este niño. La descamación fisiológica se presenta en la mayoría de recién nacidos (RN) durante los primeros días de vida. Comienza en los tobillos en las primeras 24-48 horas de vida. Puede permanecer localizada, con frecuencia limitada a las manos y los pies, o extenderse de forma gradual. Normalmente alcanza su máxima intensidad y extensión entre el sexto y el décimo día. La DF se da más en recién nacidos a término o postérmino, de más de 2.500g de peso al nacimiento y sin vérnix caseosa, en hijos de madre primigesta menor de 30 años de edad con hábitos tóxicos (sobre todo tabaco), parto por vía vaginal. Ahora bien, cuando la descamación es generalizada como en este caso, deben hacerse algunas consideraciones sobre otras posibilidades, y en ese sentido hay entidades como algunas formas de ictiosis o displasia ectodérmica hipohidrótica. Por supuesto este niño no tiene aspecto de ictiosis ni de ninguna anormalidad a simple vista y por eso creo que hay que observarlo y ver la evolución del cuadro, si, como parece, el niño está asintomático. Mientras tanto, hablar con los padres sin generarles ningún tipo de ansiedad injustificada pero averiguando a través de ellos si hay caso similares en la familia o cualquier dato que pueda servir para la interpretación final del cuadro.

 

 

miércoles, 3 de julio de 2024

Casos Clínicos: Varón de 15 años con tumoración en la mano de crecimiento rápido y antecedentes de trauma

Doctor Macaluso Buenas noches

Me encuentro haciendo SERUMS en Pachacamac Lima Perú

Quisiera compartir el siguiente caso. Muchas gracias









Paciente varón de 15 años con antecedente de caída con un trauma importante sobre mano derecha hace 4 meses con, Rx sin alteraciones. Hace 1 mes el paciente nota aumento de volumen en mano derecha y no le da importancia. Hace 1 semana se presenta en el puesto de salud con una tumoración en mano derecha de consistencia blanda, con signos de flogosis en cara anterior de mano, se solicita ecografía de partes blandas a d/c absceso.

FV: Afebril, FR: 18, FC: 79 SAT:97%

Tengo dudas de si existe o no, relación entre el trauma y la aparición posterior de la masa. Pasaron 4 meses entre ambos.


 Dra. Brenda Castro. 

Lima. Perú.




Opinión: Existe una masa en la cara lateral interna de la palma de la mano derecha, es decir en su borde cubital. La misma es redonda, de superficie lisa y de aproximadamente 15 a 20 cm de diámetro. Sobre la superficie de la masa, hay una zona eritematosa en el centro, y se advierte circulación colateral tanto en la superficie distal de la masa como en el antebrazo.  En la semiología dice la historia que la masa es de consistencia blanda. En la radiografía de mano, se ve un aumento de la densidad radiológica del 5º metacarpiano de aspecto osteosclerótico. El hecho de que la masa haya aparecido después de un traumatismo importante en la mano derecha sufrido hace cuatro meses, obliga a buscar una relación de causa efecto entre los dos datos, aun habiendo habido un tiempo de latencia de tres meses desde el trauma. El traumatismo fue hace cuatro meses y la masa comenzó a crecer, al menos en forma importante en los últimos treinta días. Una especulación diagnóstica puede ser que se haya producido lesión arterial en el accidente, lo que derivó en una PSEUDOANEURISMA POSTRAUMÁTICO DE LA ARTERIA CUBITAL. La otra posibilidad es la formación de una FÍSTULA ARTERIOVENOSA POSTRAUMÁTICA. Hubiese sido interesante auscultar la masa en busca de soplos que ponga sobre la pista de una fístula arteriovenosa. Una fístula arteriovenosa podría explicar la circulación colateral observada sobre la masa y el aumento de temperatura local descripto como signos de flogosis. Un PSEUDOANEURISMA POSTRAUMÁTICO INFECTADO, explicaría el rápido crecimiento del último mes, así como los signos de flogosis, y directamente un ABSCESO o un HEMATOMA ABSCEDADO, podría ser otra consideración importante teniendo en cuenta los signos de flogosis. Un tumor MALIGNO DE PARTES BLANDAS, creo, sería poco probable siendo una masa blanda de tan rápido crecimiento. Y un QUISTE SINOVIAL, si bien podría explicar la consistencia blanda, no es la zona de un quiste sinovial, no debiera por qué presentar crecimiento tan rápido ni mucho menos, signos de flogosis a menos que estuviese infectado.

Yo llevaría a cabo un eco Doppler de la masa para determinar la presencia de flujo vascular sugerente de FAV o de pseudoaneurisma con o sin trombosis. Una imagen como TC o RMN podrían ayudar a comprender mejor la anatomía de la masa, sus relaciones, y planificar con ellos una cirugía exploratoria por parte de cirujano vascular.

 

 

 

Tumor de partes blandas, punción con aguja gruesa para descartar ganglion y tomar células para patologia

3 años

Responder

Mailen Arcaro

Ganglion, quiste sinovial por rotura de la vaina

3 años

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Francisco Borja Ponce

  ·

El veridico si no duele o sangra no voy al hospital. Solo en Latinoamérica dejan un cuadro que avance a esta barbaridad de tamaño para ir a un centro de salud 😱😞

3 años

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Alexandra Pérez

HCl incompleta... hay dolor? consistencia , movilidad, se nota ligero enrijecimiento cara palmar de la masa hay calor? pareceria un absceso post traumático...

3 años

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Editado

Mario Bridoux

Puncion y se descarta la precencia liquida y se puede hacer citologia

3 años

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Mario Bridoux

No parece tener compromiso de tendones extiende bien la mano

3 años

Responder

Cristian Oliver Espinoza Escudero

ión disponibles son limitados

martes, 2 de julio de 2024

Casos Clínicos: Varón de 19 años con rash cutáneo de un mes de evolución, y serología positiva para VIH /SIDA.

 

Un colega de Portoviejo Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches Dr  Juan Macaluso, por favor le envio este caso para discusion en el rincon de medicina interna, podria publicarlo en el grupo de manera anonima.





Paciente masculino de 19 años de edad, ocupacion albañil, residencia: region amazonica en Ecuador, Paciente llega a primer nivel de atencion por presentar cuadro clinico de 1 mes de evolucion caracterizado por presencia de lesiones dermicas pustulosas y pruriginosas ubicadas en tronco, espalda y brazos, algunas lesiones en proceso de cicatrizacion rodeadas de zona inflamatoria y costras, menciona que primera lesion aparece por picadura de insecto el cual no especifica, durante la consulta se realizan prueba rapida de VIH de 4ta y 3era generacion ambas con resultados reactivos, prueba rapida de sifilis (inmucromatografia) con resultado negativo

Le envio videos y fotos de las lesiones descritas

 

Opinión: Se trata de un rash pruriginoso generalizado de un mes de evolución que involucra al menos tronco, miembros y cuero cabelludo, cuyas lesiones básicas parecen ser vesiculopustulares, la mayoría de las cuales están erosionadas, algunas con tendencia a la umbilicación, otras cubiertas de costras y de notable tendencia a la hiperqueratosis o con decidido aspecto verrugoso en el dorso de la mano y antebrazo. Otras lesiones se pueden describir como papulonodulares. Faltan datos importantes generales del paciente como el estado general, la presencia de fiebre o no, si existen signos o síntomas que apunten a otros sistemas, si existe o no compromiso mucoso, si existe hepatoesplenomegalia, adenomegalias generalizadas, compromiso pulmonar, de sistema nervioso central etcétera. Creo que lo más importante en este caso, es su condición epidemiológica de base (VIH/SIDA), la cual debemos considerar para poner en contexto este rash cutáneo.  Aun sin saber el grado de inmunocompromiso que presenta (desconocemos su nivel de CD4 y su carga viral entre otros datos), tenemos que tener en cuenta dos cosas importantes. En primer lugar, que las manifestaciones cutáneas de diversas patologías pueden ser de presentación completamente atípica en pacientes con VIH/SIDA. Y, en segundo lugar, que a veces pueden presentarse coexistiendo, más de una patología especialmente infecciosa en estos pacientes. Por supuesto que, además, no hay que olvidar el hábitat del paciente, es decir, dónde vive o desarrolla sus actividades el paciente, en este caso en región amazónica, así como los contactos cercanos, y obviamente interrogar sobre cuadros similares en familiares o compañeros de trabajo. Por lo que dijimos anteriormente, la lista de diagnósticos diferenciales se amplía mucho y existe una correlación directa entre la variedad de consideraciones diagnósticas a tener en cuenta y el nivel de inmunocompromiso del paciente. Diagnósticos como VARICELA/ZÓSTER generalizado tienen importancia en este caso dado que esta entidad puede durar más de lo que lo hace en un huésped normal, observándose LESIONES CRÓNICAS, además de que en pacientes con SIDA se pueden ver formas  de VARICELA VERRUGOSA. Otros diagnósticos a considerar son CRIPTOCOCOSIS e HISTOPLASMOSIS, BLASTOMICOSIS y COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADAS, VIRUELA SÍMICA,  LEISHMANIASIS, ANGIOMATOSIS BACILAR, SARCOMA DE KAPOSI,  ESCABIOSIS etcétera.

Por lo tanto, dentro del plan de estudios, además de determinar compromiso en otros sistemas, determinar el grado de inmunocompromiso con recuentos de CD4 y de carga viral para VIH, hay que solicitar SEROLOGÍAS para algunas de las entidades mencionadas, además de RASPADO Y BIOPSIA DE LESIONES CUTÁNEAS, para la investigación de hongos como histoplasma, criptococo, blastomices, y parásitos como leishmaniasis, sarna etcétera.

 

lunes, 1 de julio de 2024

Casos Clínicos: Mujer de 27 años con disnea de 2 meses de evolución.

 

El Dr. Ibrahim Sa'eed, envió al foro el siguiente resumen de historia clínica:

 

Una mujer de 27 años se queja de dificultad para respirar desde hace 2 meses; ella lo describe como ella quien fuerza el aire a entrar en sus pulmones, también bosteza y suspira con mucha frecuencia, también se queja de fatiga y casi se desmaya y no puede respirar cuando solo se pone de pie y camina.

Lo anterior fueron palabras de la propia paciente y solo durante los últimos 2 meses.

Le pregunté sobre otros síntomas relacionados con los sistemas y dijo no tener nada, excepto palpitaciones, las cuales son poco frecuentes.

El neumólogo solicitó tomografía computarizada de tórax cuál es normal, y ecografía que es normal.

Pedí laboratorio completo con recuente diferencial, TSH,  Na, K, Mg, P, y Ca, todo normal excepto P 1.7 Normal (2.4_5.1)

No DM, No HTA (105/70).

No existen antecedentes familiares ni personales de patología.  La paciente come sano, duerme bien, está bien hidratada (toma 3 litros por día, dijo el paciente)

El Neumólogo me prescribió  sertralina, aunque para mí la paciente no está psíquicamente mal o  deprimida. Noté la variación en su esfuerzo respiratorio.  Además bostezaba y suspiraba unas 15 veces en 10 min.

¡¿Cómo proceder?!

 

 

Opinión: Frente a una paciente de estas características es muy importante llevar a cabo una historia clínica exhaustiva, la cual debe comenzar por el aspecto general de la paciente, la primera impresión que nos causa al entrar a la consulta, si nos impresiona enferma etcétera. Es fundamental saber las características de su enfermedad actual, tiempo de evolución, factores agravantes, o factores que alivien los síntomas. En el caso de esta paciente con disnea, es importante saber qué pasa con el síntoma al esfuerzo, qué pasa cuando se acuesta, con cuántas almohadas duerme, si se despierta por la noche con sensación de fatiga o sed de aire. Qué pasa cuando se arrodilla etcétera. Si siente sibilancias o tos. También saber cuál es su trabajo, cuáles son sus hobbies, si realiza ejercicios físicos, deportes, si ha visto limitada su actividad, y en tal caso desde cuándo. Si fuma, si está expuesta a humos  o a ambiente laboral agresivo por tóxicos, irritantes.  Qué medicamentos consume, por ejemplo anovulatorios etcétera. Si ha debido permanecer en reposo recientemente por cualquier causa, o si ha sido sometida a cirugías. Cuál es su índice de masa corporal, cuál es su frecuencia cardíaca en reposo y en esfuerzo, lo mismo que su presión arterial, la cual debe ser registrada tanto en decúbito supino como sentada y de pie para evaluar ortostatismo. Saber si tiene tercer ruido, o agrandamiento de cavidades cardíacas, saber si impresiona como crecimiento de cavidades derechas como cabe esperar por ejemplo en hipertensión pulmonar, diagnóstico que debiera considerarse en una mujer joven con disnea de esfuerzo, hipotensión arterial y estados presincopales como refiere esta paciente.

No entiendo si la  ultrasonografía realizada es de abdomen o un ecocardiograma. Si fuese un ecocardiograma, y está informado como normal, alejaría la probabilidad de insuficiencia cardíaca como causa de la disnea, especialmente si se llevó a cabo con Doppler, que también alejaría la probabilidad de hipertensión pulmonar si esta fue debidamente medida. La TC de tórax informada como normal, descarta enfermedades pulmonares parenquimatosas, intersticiales etcétera, aunque no necesariamente descarta tromboembolismo pulmonar, sobre todo si no se llevó a cabo el estudio con metodología ad hoc (angiotomografía pulmonar ). El test de caminata de los 6 minutos así como gasometría en reposo y en esfuerzo pueden ayudar en la interpretación del cuadro. Asimismo una espirometría con y sin broncodilatadores permitirían descartar asma y EPOC entre otros diagnósticos. Descartadas causas orgánicas de la sintomatología, considerar trastorno de ansiedad, y en tal caso, sertralina puede ser una buena opción, tal como sugirió el colega neurólogo.