Casos Clínicos: Varón de 15 años con tumoración en la mano de crecimiento rápido y antecedentes de trauma

Doctor Macaluso Buenas noches

Me encuentro haciendo SERUMS en Pachacamac Lima Perú

Quisiera compartir el siguiente caso. Muchas gracias

Paciente varón de 15 años con antecedente de caída con un trauma importante sobre mano derecha hace 4 meses con, Rx sin alteraciones. Hace 1 mes el paciente nota aumento de volumen en mano derecha y no le da importancia. Hace 1 semana se presenta en el puesto de salud con una tumoración en mano derecha de consistencia blanda, con signos de flogosis en cara anterior de mano, se solicita ecografía de partes blandas a d/c absceso.

FV: Afebril, FR: 18, FC: 79 SAT:97%

Tengo dudas de si existe o no, relación entre el trauma y la aparición posterior de la masa. Pasaron 4 meses entre ambos.

 Dra. Brenda Castro. 

Lima. Perú.

Opinión: Existe una masa en la cara lateral interna de la palma de la mano derecha, es decir en su borde cubital. La misma es redonda, de superficie lisa y de aproximadamente 15 a 20 cm de diámetro. Sobre la superficie de la masa, hay una zona eritematosa en el centro, y se advierte circulación colateral tanto en la superficie distal de la masa como en el antebrazo.  En la semiología dice la historia que la masa es de consistencia blanda. En la radiografía de mano, se ve un aumento de la densidad radiológica del 5º metacarpiano de aspecto osteosclerótico. El hecho de que la masa haya aparecido después de un traumatismo importante en la mano derecha sufrido hace cuatro meses, obliga a buscar una relación de causa efecto entre los dos datos, aun habiendo habido un tiempo de latencia de tres meses desde el trauma. El traumatismo fue hace cuatro meses y la masa comenzó a crecer, al menos en forma importante en los últimos treinta días. Una especulación diagnóstica puede ser que se haya producido lesión arterial en el accidente, lo que derivó en una PSEUDOANEURISMA POSTRAUMÁTICO DE LA ARTERIA CUBITAL. La otra posibilidad es la formación de una FÍSTULA ARTERIOVENOSA POSTRAUMÁTICA. Hubiese sido interesante auscultar la masa en busca de soplos que ponga sobre la pista de una fístula arteriovenosa. Una fístula arteriovenosa podría explicar la circulación colateral observada sobre la masa y el aumento de temperatura local descripto como signos de flogosis. Un PSEUDOANEURISMA POSTRAUMÁTICO INFECTADO, explicaría el rápido crecimiento del último mes, así como los signos de flogosis, y directamente un ABSCESO o un HEMATOMA ABSCEDADO, podría ser otra consideración importante teniendo en cuenta los signos de flogosis. Un tumor MALIGNO DE PARTES BLANDAS, creo, sería poco probable siendo una masa blanda de tan rápido crecimiento. Y un QUISTE SINOVIAL, si bien podría explicar la consistencia blanda, no es la zona de un quiste sinovial, no debiera por qué presentar crecimiento tan rápido ni mucho menos, signos de flogosis a menos que estuviese infectado.

Yo llevaría a cabo un eco Doppler de la masa para determinar la presencia de flujo vascular sugerente de FAV o de pseudoaneurisma con o sin trombosis. Una imagen como TC o RMN podrían ayudar a comprender mejor la anatomía de la masa, sus relaciones, y planificar con ellos una cirugía exploratoria por parte de cirujano vascular.

 

 

 

Tumor de partes blandas, punción con aguja gruesa para descartar ganglion y tomar células para patologia

3 años

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Mailen Arcaro

Ganglion, quiste sinovial por rotura de la vaina

3 años

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Francisco Borja Ponce

  ·

El veridico si no duele o sangra no voy al hospital. Solo en Latinoamérica dejan un cuadro que avance a esta barbaridad de tamaño para ir a un centro de salud 😱😞

3 años

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Alexandra Pérez

HCl incompleta... hay dolor? consistencia , movilidad, se nota ligero enrijecimiento cara palmar de la masa hay calor? pareceria un absceso post traumático...

3 años

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Editado

Mario Bridoux

Puncion y se descarta la precencia liquida y se puede hacer citologia

3 años

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Mario Bridoux

No parece tener compromiso de tendones extiende bien la mano

3 años

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Cristian Oliver Espinoza Escudero

ión disponibles son limitados

Casos Clínicos: Varón de 19 años con rash cutáneo de un mes de evolución, y serología positiva para VIH /SIDA.

 

Un colega de Portoviejo Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches Dr  Juan Macaluso, por favor le envio este caso para discusion en el rincon de medicina interna, podria publicarlo en el grupo de manera anonima.

Paciente masculino de 19 años de edad, ocupacion albañil, residencia: region amazonica en Ecuador, Paciente llega a primer nivel de atencion por presentar cuadro clinico de 1 mes de evolucion caracterizado por presencia de lesiones dermicas pustulosas y pruriginosas ubicadas en tronco, espalda y brazos, algunas lesiones en proceso de cicatrizacion rodeadas de zona inflamatoria y costras, menciona que primera lesion aparece por picadura de insecto el cual no especifica, durante la consulta se realizan prueba rapida de VIH de 4ta y 3era generacion ambas con resultados reactivos, prueba rapida de sifilis (inmucromatografia) con resultado negativo

Le envio videos y fotos de las lesiones descritas

 

Opinión: Se trata de un rash pruriginoso generalizado de un mes de evolución que involucra al menos tronco, miembros y cuero cabelludo, cuyas lesiones básicas parecen ser vesiculopustulares, la mayoría de las cuales están erosionadas, algunas con tendencia a la umbilicación, otras cubiertas de costras y de notable tendencia a la hiperqueratosis o con decidido aspecto verrugoso en el dorso de la mano y antebrazo. Otras lesiones se pueden describir como papulonodulares. Faltan datos importantes generales del paciente como el estado general, la presencia de fiebre o no, si existen signos o síntomas que apunten a otros sistemas, si existe o no compromiso mucoso, si existe hepatoesplenomegalia, adenomegalias generalizadas, compromiso pulmonar, de sistema nervioso central etcétera. Creo que lo más importante en este caso, es su condición epidemiológica de base (VIH/SIDA), la cual debemos considerar para poner en contexto este rash cutáneo.  Aun sin saber el grado de inmunocompromiso que presenta (desconocemos su nivel de CD4 y su carga viral entre otros datos), tenemos que tener en cuenta dos cosas importantes. En primer lugar, que las manifestaciones cutáneas de diversas patologías pueden ser de presentación completamente atípica en pacientes con VIH/SIDA. Y, en segundo lugar, que a veces pueden presentarse coexistiendo, más de una patología especialmente infecciosa en estos pacientes. Por supuesto que, además, no hay que olvidar el hábitat del paciente, es decir, dónde vive o desarrolla sus actividades el paciente, en este caso en región amazónica, así como los contactos cercanos, y obviamente interrogar sobre cuadros similares en familiares o compañeros de trabajo. Por lo que dijimos anteriormente, la lista de diagnósticos diferenciales se amplía mucho y existe una correlación directa entre la variedad de consideraciones diagnósticas a tener en cuenta y el nivel de inmunocompromiso del paciente. Diagnósticos como VARICELA/ZÓSTER generalizado tienen importancia en este caso dado que esta entidad puede durar más de lo que lo hace en un huésped normal, observándose LESIONES CRÓNICAS, además de que en pacientes con SIDA se pueden ver formas  de VARICELA VERRUGOSA. Otros diagnósticos a considerar son CRIPTOCOCOSIS e HISTOPLASMOSIS, BLASTOMICOSIS y COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADAS, VIRUELA SÍMICA,  LEISHMANIASIS, ANGIOMATOSIS BACILAR, SARCOMA DE KAPOSI,  ESCABIOSIS etcétera.

Por lo tanto, dentro del plan de estudios, además de determinar compromiso en otros sistemas, determinar el grado de inmunocompromiso con recuentos de CD4 y de carga viral para VIH, hay que solicitar SEROLOGÍAS para algunas de las entidades mencionadas, además de RASPADO Y BIOPSIA DE LESIONES CUTÁNEAS, para la investigación de hongos como histoplasma, criptococo, blastomices, y parásitos como leishmaniasis, sarna etcétera.

 

Casos Clínicos: Mujer de 27 años con disnea de 2 meses de evolución.

 

El Dr. Ibrahim Sa'eed, envió al foro el siguiente resumen de historia clínica:

 

Una mujer de 27 años se queja de dificultad para respirar desde hace 2 meses; ella lo describe como ella quien fuerza el aire a entrar en sus pulmones, también bosteza y suspira con mucha frecuencia, también se queja de fatiga y casi se desmaya y no puede respirar cuando solo se pone de pie y camina.

Lo anterior fueron palabras de la propia paciente y solo durante los últimos 2 meses.

Le pregunté sobre otros síntomas relacionados con los sistemas y dijo no tener nada, excepto palpitaciones, las cuales son poco frecuentes.

El neumólogo solicitó tomografía computarizada de tórax cuál es normal, y ecografía que es normal.

Pedí laboratorio completo con recuente diferencial, TSH,  Na, K, Mg, P, y Ca, todo normal excepto P 1.7 Normal (2.4_5.1)

No DM, No HTA (105/70).

No existen antecedentes familiares ni personales de patología.  La paciente come sano, duerme bien, está bien hidratada (toma 3 litros por día, dijo el paciente)

El Neumólogo me prescribió  sertralina, aunque para mí la paciente no está psíquicamente mal o  deprimida. Noté la variación en su esfuerzo respiratorio.  Además bostezaba y suspiraba unas 15 veces en 10 min.

¡¿Cómo proceder?!

 

 

Opinión: Frente a una paciente de estas características es muy importante llevar a cabo una historia clínica exhaustiva, la cual debe comenzar por el aspecto general de la paciente, la primera impresión que nos causa al entrar a la consulta, si nos impresiona enferma etcétera. Es fundamental saber las características de su enfermedad actual, tiempo de evolución, factores agravantes, o factores que alivien los síntomas. En el caso de esta paciente con disnea, es importante saber qué pasa con el síntoma al esfuerzo, qué pasa cuando se acuesta, con cuántas almohadas duerme, si se despierta por la noche con sensación de fatiga o sed de aire. Qué pasa cuando se arrodilla etcétera. Si siente sibilancias o tos. También saber cuál es su trabajo, cuáles son sus hobbies, si realiza ejercicios físicos, deportes, si ha visto limitada su actividad, y en tal caso desde cuándo. Si fuma, si está expuesta a humos  o a ambiente laboral agresivo por tóxicos, irritantes.  Qué medicamentos consume, por ejemplo anovulatorios etcétera. Si ha debido permanecer en reposo recientemente por cualquier causa, o si ha sido sometida a cirugías. Cuál es su índice de masa corporal, cuál es su frecuencia cardíaca en reposo y en esfuerzo, lo mismo que su presión arterial, la cual debe ser registrada tanto en decúbito supino como sentada y de pie para evaluar ortostatismo. Saber si tiene tercer ruido, o agrandamiento de cavidades cardíacas, saber si impresiona como crecimiento de cavidades derechas como cabe esperar por ejemplo en hipertensión pulmonar, diagnóstico que debiera considerarse en una mujer joven con disnea de esfuerzo, hipotensión arterial y estados presincopales como refiere esta paciente.

No entiendo si la  ultrasonografía realizada es de abdomen o un ecocardiograma. Si fuese un ecocardiograma, y está informado como normal, alejaría la probabilidad de insuficiencia cardíaca como causa de la disnea, especialmente si se llevó a cabo con Doppler, que también alejaría la probabilidad de hipertensión pulmonar si esta fue debidamente medida. La TC de tórax informada como normal, descarta enfermedades pulmonares parenquimatosas, intersticiales etcétera, aunque no necesariamente descarta tromboembolismo pulmonar, sobre todo si no se llevó a cabo el estudio con metodología ad hoc (angiotomografía pulmonar ). El test de caminata de los 6 minutos así como gasometría en reposo y en esfuerzo pueden ayudar en la interpretación del cuadro. Asimismo una espirometría con y sin broncodilatadores permitirían descartar asma y EPOC entre otros diagnósticos. Descartadas causas orgánicas de la sintomatología, considerar trastorno de ansiedad, y en tal caso, sertralina puede ser una buena opción, tal como sugirió el colega neurólogo.