Casos Clínicos: Mujer de 70 años con demencia y úlceras en miembros inferiores.

 

Un colega envía esta imagen con el siguiente texto:

 

Una mujer de 70 años hospitalizada por insuficiencia cardíaca con edema en miembros inferiores, presenta dos lesiones negras en la pantorrilla derecha. La paciente, que padece demencia, niega haberse caído ni otro tipo de trauma en la zona. El edema está en regresión, la piel está seca y la pierna ligeramente dolorosa, el pulso dorsal del pie es débil simétricamente.

¿A qué podrían deberse estas dos lesiones necróticas?

¿Creen que puede ser úlcera venosa?

 

Opinión: Se observan dos lesiones ulceradas pequeñas en la región anterior y lateral externa de la pierna, cubiertas por costras. Las lesiones presentan leve eritema y son intensamente descamativas. Hay xerosis generalizada. En relación a la pregunta de si podría tratarse de úlceras venosas, la respuesta es, probablemente no, dado que en primer lugar no se observan várices ni signos de insuficiencia venosa crónica como son la pigmentación de color ocre características, no se ven várices, ni el manguito de lipodermatosclerosis propio de la insuficiencia venolinfática crónica. Por otro lado, las úlceras venosas se ven más en la cara medial o interna de las piernas, y suelen ser profundas e indoloras. Por otro lado, aquí existe una causa alternativa del edema que es la insuficiencia cardíaca. En la historia clínica no se hace mención a si la paciente presenta hipertensión arterial, ya que LA ÚLCERA HIPERTENSIVA

DE MARTORELL, suele verse en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial generalmente mal controlada, y estas úlceras sí suelen ser dolorosas y en esta localización. En una paciente demenciada no siempre es fácil descartar factores traumáticos, especialmente lesiones por presión, como causa de lesiones, y, que en los pacientes añosos pueden ser el origen de ÚLCERAS POR PRESIÓN, dado la capacidad de cicatrización y reparación tisular alterada en este grupo etario. Las ÚLCERAS ISQUÉMICAS son en general dolorosas, pero esta paciente tiene pulsos periféricos presentes aun en el dorso del pie, por lo cual este diagnóstico se aleja de las probabilidades.

Otros diagnósticos a considerar son las VASCULOPATÍAS como las VASCULITIS de pequeños o medianos vasos cutáneos. A veces estas vasculitis de vasos pequeños pueden ser idiopáticas o consecuencia de  La vasculitis de pequeños vasos puede ser idiopática o consecuencia de infecciones, fármacos, crioglobulinemia mixta, trastornos autoinmunitarios (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de sjögren) o neoplasias malignas (en particular, neoplasias malignas hematológicas). Mientras que las vasculitis  vasos de tamaño pequeño y mediano se asocia con vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), que incluyen granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss) y poliangeítis microscópica. La vasculitis de vasos medianos ocurre en la poliarteritis nudosa cutánea y sistémica. Existen muchas otras causas de úlceras en miembros inferiores, y hay que tener en cuenta que el diagnóstico etiológico puede ser mucho más sencillo, aun teniendo en cuenta la complejidad del tema, si partimos de una exhaustiva historia clínica, donde se haga referencia a los antecedentes personales y familiares, epidemiología, examen físico completo, laboratorio adecuado al caso clínico e imágenes cuando estas estén indicadas, sobre todo la evaluación de circulación arterial y venosa con eco Doppler, especialmente índice tobillo/brazo para descartar compromiso vascular arterial obstructivo..