Casos Clínicos: Mujer de 47 años con rash urticariforme crónico recidivante.

 

Dr saludos desde Guayaquil Ecuador, paciente femenino de 47 años de edad que hace este tipo de reacciones alérgicas sin especificar a qué cada semana , se le hizo analítica sanguínea llama la atención títulos de más de 286 de IgE , por lo demás enzimas hepáticas normales. Tratada con hidrocortisona de 500 cada vez que presenta la reacción. Paciente que labora en comedor vendiendo comida. No tiene app, no antecedentes de cirugías, no antecedentes de consumo de medicamentos . Pienso que sería algo autoinmune, gracias por su pronta respuesta, saludos.

Me olvidé de indicar que paciente fue tratada con antialérgicos por vía oral y hepatocyl en tabletas. Pero cada semana continúa haciendo si el mismo signo, y de vez en cuando hace edema de lengua.

 

 

Dr. Ricardo Cedeño.

Guayaquil. Ecuador.

 

Opinión: Lo que se ve son placas eritematosas, elevadas y circunscritas, algunas con palidez central. Las lesiones tienen diversa forma, algunas redondas, otras ovaladas y su tamaño varía desde menos de 1 centímetro hasta varios centímetros de diámetro. Este cuadro es típico de URTICARIA AGUDA en este caso, probablemente asociado a ANGIOEDEMA ya que se menciona edema de lengua en la historia. Es importante saber el tiempo de evolución ya que después de 6 semanas de presentar lesiones urticarianas, se la considera URTICARA CRÓNICA. También hay que interrogar sobre asma, el dolor abdominal, fiebre, dolores articulares etcétera. No se especifica en qué unidades está expresada la IgE sérica, pero si este es en UI/ml, estaría dentro de los niveles normales. Si en cambio, se utilizaron otras medidas y este valor de 286, resultara elevado, probablemente revelen un componente atópico de base. En el caso de haber fiebre y dolores articulares asociados se podría sospechar vasculitis urticariana.

En todo paciente con urticaria, sobre todo en urticaria crónica como podría ser esta paciente, es muy importante el interrogatorio y la historia clínica exhaustiva. Si tenemos en cuenta que los alimentos, o los aditivos alimentarios no son causa frecuente de urticaria crónica, debiéramos dejar de lado esa pista de investigación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunos alimentos, pueden empeorar los síntomas en pacientes con urticaria crónica aunque no sean la causa primaria del problema. La historia clínica es muy importante frente a un paciente con urticaria crónica y angioedema. Si bien es cierto que en la historia se dice expresamente que la paciente no consume medicamentos, hay que insistir sobre este punto porque es muy importante. Interrogar sobre cualquier medicamento recientemente administrado, incluidos antibióticos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y terapias hormonales. Se deben realizar consultas sobre viajes recientes, infecciones, cambios en el estado de salud, otras condiciones atópicas, antecedentes sexuales y revisión completa de sistemas. Sin embargo, aun así, no se puede identificar ninguna causa externa en el 80 al 90 por ciento de los casos. Se debe interrogar exhaustivamente a los pacientes sobre los signos y síntomas de enfermedades sistémicas, como fiebre, pérdida de peso, artralgias, artritis, sensibilidad al frío o al calor, dolor abdominal y dolor de huesos. Un laboratorio básico es importante, una eosinofilia puede poner sobre la pista de alguna parasitosis intestinal y si la eosinofilia es muy significativa, alertar sobre vasculitis sistémicas. La PCR, y la VSG muy elevadas pueden poner sobre la pista de enfermedades serias de base, enfermedades sistémicas, autoinmunes, reumatológicas, infecciosas o neoplásicas. Hay que solicitar FAN, crioglobulinas, serologías para hepatitis B y C, Dicha evaluación puede incluir la medición de anticuerpos antinucleares, crioglobulinas, serologías de hepatitis B y C, complemento hemolítico total y electroforesis de proteínas séricas. En este caso que el paciente presenta dolor abdominal uno podría sospechar la deficiencia hereditaria o adquirida del inhibidor de C1, pero, sin embargo, esos cuadros se ven en pacientes con angioedema aislado y no combinado con urticaria crónica.

Hay diagnósticos diferenciales que considerar frente a una urticaria crónica, VASCULITIS URTICARIANA, que debe sospecharse cuando la urticaria es DOLOROSA, en lugar de pruriginosa, cuando dura más de 48 horas, deja hematomas residuales o cambios de pigmentación, o recurre cada vez que se reducen los glucocorticoides. También estos pacientes con vasculitis urticariana pueden tener fiebre, escalofríos y artralgias con o sin enfermedades de base como la enfermedad de Sjögren o el lupus eritematoso sistémico. Hay que tener en cuenta que tanto la urticaria crónica como la vasculitis urticariana, se encuentran entre las muchas manifestaciones cutáneas reportadas del LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Otra entidad a considerar es la CRIOGLOBULINEMIA, que puede causar urticaria inducida por el frío, el SÍNDROME DE SCHNITZLER, que combina un componente monoclonal de inmunoglobulina M (IgM) o IgG (gamopatía monoclonal) y que tiene asociado fiebre, pérdida de peso, dolor óseo, adenopatía y urticaria asociados, presumiblemente debido a complejos inmunes circulantes y activación del complemento. Los trastornos de los mastocitos como MASTOCITOSIS SISTÉMICA, MASTOCITOSIS CUTÁNEA o URTICARIA PIGMENTOSA, pueden presentar urticaria en el contexto de otros síntomas episódicos, y el SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO, en el caso de encontrar en el laboratorio, evidencias del mismo.

El tratamiento estándar de la urticaria crónica implica principalmente antihistamínicos H1 de segunda generación, a menudo en dosis más altas de lo habitual y en combinación con antihistamínicos H2 y modificadores de leucotrienos. Pueden ser necesarios ciclos cortos de glucocorticoides sistémicos para controlar las exacerbaciones graves. Y para los pacientes que no se controlan con dichas terapias, omalizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado derivado del ADN recombinante que se une selectivamente a la inmunoglobulina E humana (IgE), es una buena alternativa, aunque actualmente tiene el problema del costo que puede ser prohibitivo en diferentes contextos.