lunes, 13 de mayo de 2024

Cuando el Problema se hace Carne...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Una mujer de 32 años sin antecedentes médicos clínicamente significativos acudió al departamento de urgencias en invierno con antecedentes de 10 días de dificultad para respirar, fiebre y tos. También refirió dolor de garganta y mialgias pero sin dolor torácico. Sus síntomas no disminuyeron con un tratamiento de 5 días de azitromicina. No tenía viajes pertinentes ni contactos enfermos y no tenía mascotas. Tomaba un multivitamínico diariamente pero ningún otro medicamento. No informó consumo de tabaco, alcohol o sustancias ilícitas.

 

Ponente

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa probable de fiebre, tos y disnea en esta paciente joven y previamente sana. Las causas virales comunes incluyen el virus de la influenza, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus de la parainfluenza, el metapneumovirus humano, el virus respiratorio sincitial y el adenovirus. Las causas bacterianas comunes incluyen Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , especies de legionella y Chlamydia pneumoniae . Se debe sospechar una infección bacteriana superpuesta por Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A si el estado del paciente mejora inicialmente durante una infección viral pero luego empeora. También deben considerarse causas no infecciosas, como neumonitis por hipersensibilidad o embolia pulmonar.

 

Evolución

La presión arterial era de 117/82 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 106 latidos por minuto y la temperatura corporal de 39,3°C. La saturación de oxígeno mientras el paciente respiraba aire ambiente fue del 85% medida por oximetría de pulso. Tenía mal aspecto y dificultad respiratoria leve. A la auscultación pulmonar se escuchan crepitantes bibasilares. Había dolor en el cuadrante superior derecho sin hepatomegalia. Sus músculos gastrocnemios estaban hinchados y sensibles a la palpación ligera en ambas piernas. El resto del examen no tuvo nada especial.

El nivel de hemoglobina fue de 12 g por decilitro, el nivel de hematocrito de 35,4%, el recuento de glóbulos blancos de 1,7×10 3 por microlitro sin desviación a la izquierda y el recuento de plaquetas de 96×10 3 por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,8 mg por decilitro. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 252 U por litro (rango normal, 5 a 34), el nivel de alanina aminotransferasa de 386 U por litro (rango normal, 5 a 55) y el nivel de fosfatasa alcalina de 253 U por litro (rango normal, 40 a 34). 150); los niveles de bilirrubina eran normales. (Un año antes, un hemograma completo con diferencial y un panel metabólico completo estaban dentro de los límites normales). El nivel de proteína C reactiva era de 4,94 mg por decilitro (rango normal, 0,1 a 0,5), el nivel de ferritina de 4862 μg por litro ( rango normal, 11 a 307), y el nivel de creatina quinasa 203 U por litro (rango normal, 29 a 168). Otros valores químicos séricos fueron normales. Una muestra de suero fue negativa para gonadotropina coriónica humana. Se obtuvieron dos conjuntos de hemocultivos; la producción de esputo del paciente era demasiado baja para permitir la obtención de un cultivo.

El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal sin otras anomalías. Los hallazgos en la radiografía de tórax mostraron un pequeño derrame pleural izquierdo sin infiltrados ni consolidaciones ( Figura 1 ). Su puntuación en el índice de gravedad de la neumonía (PSI) fue 42. Ingresó en el hospital.

 


Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso.

La radiografía mostró un pequeño derrame pleural derecho sin consolidaciones ni infiltrados.

 

Ponente

El estado respiratorio del paciente no concuerda con los modestos hallazgos de la radiografía de tórax; Se justifican más imágenes para evaluar mejor la neumonía u otras afecciones pulmonares patológicas. El PSI es una herramienta clínica que ayuda a decidir el nivel adecuado de tratamiento. Una puntuación PSI de 90 o menos (y especialmente <70) se considera de bajo riesgo y un indicador de que no es necesaria la hospitalización. Sin embargo, la puntuación (que se basa en parte en la edad) puede subestimar el riesgo en pacientes jóvenes y previamente sanos. A pesar de su puntuación PSI de 42, se justifica el ingreso hospitalario, dada su hipoxemia y el fracaso del tratamiento ambulatorio. Su trombocitopenia también es preocupante, porque este signo se ha asociado con un mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días entre pacientes con NAC. Las causas comunes de NAC asociadas con trombocitopenia incluyen infecciones virales, micoplasmas y legionella.

Las mialgias asociadas impulsan la consideración de varios patógenos, incluidas bacterias (p. ej., C. pneumoniae , micoplasma, legionella, Coxiella burnetii y leptospira), virus (p. ej., virus de la influenza, SARS-CoV-2 y coxsackievirus), protozoos (p. ej., Toxoplasma gondii ), hongos (p. ej., Histoplasma capsulatum , Pneumocystis jirovecii y especies de cryptococcus) y helmintos (p. ej., Strongyloides stercoralis ). En un paciente que no ha viajado recientemente y reside en Florida, es poco probable que se presenten leptospiras, estrongiloides, criptococos e histoplasma.

 

Evolución

Se inició ceftriaxona para NAC. Ensayo de antígeno-anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de cuarta generación, evaluación de la carga viral del VIH, un panel respiratorio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) BioFire (incluye virus [p. ej., SARS-CoV-2], M. pneumoniae y Bordetella pertussis y B. parapertussis ), y las pruebas de antígenos urinarios para S. pneumoniae y Legionella pneumophila fueron negativas. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) de tórax ( Figura 2 ) mostró consolidaciones bibasales, nodularidad peribronquiolar y engrosamiento septal. La ecografía Doppler venosa de las piernas no mostró trombosis. La tomografía computarizada de abdomen y pelvis no mostró anomalías hepáticas ni esplénicas. La ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección del 60 al 65% sin anomalías valvulares o del movimiento de la pared.

 


Figura 2. Tomografía computarizada de tórax el día 2 de hospitalización.

La radiografía mostró un pequeño derrame pleural derecho sin consolidaciones ni infiltrados.

 

Ponente

La TC  de tórax confirma la neumonía, pero el patrón no sugiere un patógeno en particular. La ceftriaxona proporciona una buena cobertura para varias causas comunes de NAC, incluidas S. pneumoniae y haemophilus. Sin embargo, la adición de un macrólido o fluoroquinolona sería apropiada para cubrir micoplasma, C. pneumoniae y legionella, según lo recomendado por las pautas CAP de 2019 de la American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America (ATS-IDSA). Los niveles elevados de ferritina y enzimas hepáticas plantean la posibilidad de linfohistiocitosis hemofagocítica, aunque la ausencia de bicitopenia y hepatoesplenomegalia hacen que esta afección sea poco probable.

Después de 2 días de tratamiento con ceftriaxona, el requerimiento de oxígeno del paciente aumentó. La cobertura de antibióticos se amplió para incluir vancomicina y piperacilina-tazobactam para cubrir S. aureus resistente a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. Se consideró la broncoscopia con biopsia transbronquial, pero se pospuso debido a las crecientes necesidades de oxígeno del paciente y los riesgos procesales asociados. Se realizaron pruebas de ADN libre de células microbianas (ADNcf) en plasma.

 

Ponente

Ampliar la cobertura de antibióticos es apropiado cuando un paciente no responde al tratamiento inicial. Como se indicó anteriormente, preferiría agregar un macrólido o una fluoroquinolona para cubrir organismos atípicos. Epidemiológicamente, tiene factores de riesgo insignificantes para MRSA, pseudomonas o anaerobios (p. ej., hospitalizaciones recientes, uso de drogas intravenosas o aspiración). Aunque las pruebas microbianas de cfDNA se ordenaron como complemento de las pruebas convencionales, el papel de estas pruebas en la práctica sigue sin estar claro.

 

Evolución

A pesar del aumento de la terapia con antibióticos, al tercer día de hospitalización, el estado respiratorio del paciente empeoró y se le administró oxígeno a través de una cánula nasal calentada de alto flujo. Una nueva radiografía de tórax mostró un empeoramiento de las consolidaciones en ambos pulmones ( Figura 3 ). La amiga de la paciente, al hablar con el equipo de enfermedades infecciosas, recordó que la paciente recientemente preparó un cadáver de venado que fue cazado durante el viaje de caza de su novio en Alabama. Ella cocinó el venado, lo sirvió y se lo comió 20 días antes de la admisión. Ninguna de las otras personas que consumieron la carne cocida resultó enferma.

 


Figura 3. Radiografía de tórax el día 3 del hospital.

La radiografía mostró un empeoramiento de las consolidaciones en ambos pulmones.

 

Ponente

La exposición al venado generó sospechas de infecciones zoonóticas. Se enviaron pruebas serológicas para C. burnetii , Brucella melitensis y T. gondii . Se inició doxiciclina como tratamiento ante una posible infección por C. burnetii .

Los agentes zoonóticos asociados con la carne o subproductos animales incluyen C. burnetii , B. melitensis , T. gondii , Francisella tularensis , Yersinia pestis y Bacillus anthracis . Los seres humanos contraen estas infecciones al inhalar aerosoles contaminados o al ingerir alimentos poco cocidos, agua sin tratar o suelo contaminado por el organismo.

C. burnetii , el agente causante de la fiebre Q, provoca neumonía, fiebres, sudores nocturnos, mialgias y hepatitis. La brucelosis se caracteriza por fiebre, sudores nocturnos y artralgias, pero la neumonía es rara. Las infecciones sintomáticas por T. gondii en pacientes inmunocompetentes causan un síndrome similar a la mononucleosis y pueden acompañarse de linfadenopatía, mialgias y erupción cutánea. En 2017 se produjo en Wisconsin un brote de toxoplasmosis derivada de carne de venado poco cocida; un total de 12 asistentes al retiro enfermaron y los síntomas principales fueron fiebre, escalofríos, sudoración, dolor de cabeza, manifestaciones oculares, hepatitis, linfopenia y trombocitopenia; sin embargo, ninguno de los pacientes tuvo neumonía. En Estados Unidos, la neumonía causada por toxoplasmosis se encuentra en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., aquellos que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA] o han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas), aunque se ha encontrado neumonía grave causada por cepas más virulentas de T. gondii. Se ha informado en pacientes inmunocompetentes en las regiones amazónicas de Brasil y la Guayana Francesa.Aunque la tularemia, el ántrax y la peste pueden causar neumonía grave, no se esperan en Alabama, donde se originó el venado, ni en Florida, donde reside el paciente. La fiebre Q parece ser la causa más probable de la neumonía si está relacionada con la carne de venado o subproductos animales. La doxiciclina brinda cobertura para este organismo, así como para otros organismos que pueden causar NAC.

 

Evolución

Las pruebas serológicas de IgM e IgG para C. burnetii fueron negativas. Las pruebas de Brucella IgM fueron negativas y las pruebas de Brucella IgG fueron equívocas. El quinto día de hospitalización, las pruebas serológicas para T. gondii IgM e IgG fueron positivas y se envió una muestra al Laboratorio de Diagnóstico Especializado Dr. Jack S. Remington para pruebas de confirmación. Se ordenó análisis de sangre para T. gondii mediante ensayo de PCR. Se inició trimetoprim-sulfametoxazol intravenoso por sospecha de toxoplasmosis neumónica aguda. Su condición continuó deteriorándose, lo que resultó en intubación el día 7 de hospitalización. Se realizó una broncoscopia con lavado alveolar. El equipo pulmonar no realizó una biopsia transbronquial debido a los riesgos del procedimiento. Se realizó una biopsia hepática en el contexto de niveles elevados de enzimas hepáticas y ferritina.

 

Ponente

El nivel de Brucella IgG está en un rango equívoco. Brucella es una causa rara de neumonía y es poco probable que explique la presentación del paciente. Aunque la toxoplasmosis diseminada es una enfermedad reconocida transmitida por los alimentos, su rareza como causa de neumonía en personas inmunocompetentes genera dudas con respecto a este diagnóstico. Los resultados de las pruebas de un laboratorio no de referencia que indican la presencia de anticuerpos IgM contra el toxoplasma en el suero no son necesariamente indicativos de infección aguda y siempre deben confirmarse en un laboratorio de referencia experimentado, que incluirá un panel adicional de pruebas serológicas (que incluyen, entre otras, , una prueba de colorante de IgG para toxoplasma; pruebas de IgM, IgA e IgE; pruebas de avidez de IgG y prueba de aglutinación diferencial). Los estudios de diagnóstico adicionales pueden incluir análisis de PCR de fluidos o tejidos corporales relevantes, análisis inmunohistoquímico de muestras de biopsia de tejido, detección de taquizoítos o antígenos de T. gondii mediante microscopía y análisis inmunohistoquímico, y plataformas de secuenciación agnósticas de próxima generación.

 

Evolución

El octavo día de hospitalización, las pruebas de ADNcf microbiano en plasma dieron positivo para T. gondii con más de 316.000 moléculas de ADN por mililitro (valor normal, <10). Al día siguiente, el análisis inmunohistoquímico de la muestra de biopsia hepática reveló antígenos de T. gondii ( Figura 4 ) y un ensayo de PCR cualitativo para T. gondii en sangre total fue positivo. Se continuó con trimetoprima-sulfametoxazol y se suspendieron todos los demás antimicrobianos.

 


Figura 4. Hallazgos en la biopsia hepática.

El análisis inmunohistoquímico mostró antígenos de Toxoplasma gondii .

 

Ponente

Aunque el uso apropiado del cfDNA microbiano plasmático en la práctica clínica sigue siendo incierto, el número excepcionalmente alto de copias de ADN de T. gondii en plasma apoyó el diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda en este caso. Los hallazgos de los antígenos de T. gondii en la biopsia hepática, así como los estudios de anticuerpos positivos y el ensayo cualitativo de PCR de T. gondii en sangre total, confirmaron el diagnóstico.

 

Evolución

El día 9 de hospitalización, después de 4 días de tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol intravenoso, se extubó al paciente. Su régimen se cambió a pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico cuando estos medicamentos estuvieron disponibles 12 días después. El laboratorio de referencia confirmó las características serológicas de una infección aguda por toxoplasma (prueba de colorante IgG para toxoplasma positiva alta; niveles altos de IgM, IgA e IgE; y avidez muy baja de IgG). El ensayo de PCR de T. gondii de la muestra obtenida durante la broncoscopia con lavado alveolar arrojó 64.400 copias por mililitro. La biopsia de hígado y una muestra de carne de venado extraída del congelador del novio de la paciente dieron positivo para T. gondii mediante ensayo de PCR.

El diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda se solidifica aún más con el ensayo de PCR positivo para T. gondii de la muestra obtenida durante la broncoscopia con lavado alveolar. Resultados de las pruebas serológicas para toxoplasmosis aguda en un laboratorio de referencia, ensayo de PCR de T. gondii positivo en sangre total y una muestra de biopsia de hígado, prueba positiva para antígenos de T. gondii en una muestra de biopsia de hígado y nivel alto de T. gondii El ADNcf microbiano en plasma respalda el diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda grave. La confirmación por PCR de T. gondii en el venado indica que la enfermedad se transmitió mediante el consumo de carne contaminada.

 

Ponente

Las preocupaciones epidemiológicas sobre la posible presencia de cepas amazónicas virulentas de T. gondii en los Estados Unidos impulsaron la genotipificación del venado en el Centro Nacional de Referencia para la Toxoplasmosis de Francia. El resultado del genotipado favoreció una cepa atípica del haplogrupo 12 que se había informado previamente en el brote de toxoplasmosis de Wisconsin y era distinta de las cepas amazónicas. Una evaluación integral de inmunodeficiencia, que incluyó un panel de subconjuntos de linfocitos, un panel de inmunoglobulinas y subclases, medición de los niveles de complemento total y medición de títulos de anticuerpos contra el tétanos, la difteria y S. pneumoniae , fue normal. No hubo defectos genéticos en las vías TAP1, PI3 quinasa, interferón-γ o interleucina-12.

Se ha informado que el haplogrupo 12 de T. gondii está asociado con más toxoplasmosis sintomática que otras cepas de T. gondii ; sin embargo, en el brote de Wisconsin no se produjeron casos de neumonía. Una evaluación integral de inmunodeficiencia no reveló ningún defecto inmunológico aparente. Aún no está claro si la presentación grave de la enfermedad en esta paciente está relacionada con un inóculo masivo, una inmunodeficiencia no detectada por la evaluación realizada o una virulencia exclusiva de esta cepa de toxoplasma.

 

Comentario

Describimos un caso muy inusual de toxoplasmosis neumónica aguda que se manifiesta como NAC en una persona inmunocompetente, con rápida progresión a insuficiencia respiratoria que resulta en intubación y ventilación mecánica. Después de una mala respuesta clínica a la terapia empírica con antibióticos, la revisión de la historia del paciente (junto con el reconocimiento de la asociación de la preparación y el consumo de carne de venado con diversas infecciones zoonóticas) condujo a pruebas de diagnóstico específicas y a un tratamiento eficaz.

La neumonía es una de las principales causas de hospitalización y muerte entre los adultos en los Estados Unidos. En un estudio que evaluó a 2320 pacientes hospitalizados por NAC en cinco hospitales de EE. UU, el 21% recibió cuidados intensivos y la mortalidad general fue del 2%. 1 Además de una anamnesis y un examen físico completos, las pautas CAP de ATS-IDSA 2019 recomiendan pruebas iniciales integrales en pacientes hospitalizados, incluidos cultivos de sangre y esputo, prueba de PCR para influenza si la influenza está circulando en la comunidad y pruebas de antígeno urinario para legionella y neumococo. . 2 En el estudio anterior, 1 todos los pacientes se sometieron a pruebas de diagnóstico de atención estándar, sin embargo, se identificó un patógeno solo en el 38% de los casos, más comúnmente un virus. 1 Se recomiendan las puntuaciones CURB-65 o PSI para evaluar la gravedad de la enfermedad y guiar las decisiones sobre la hospitalización. 2 El tratamiento inicial recomendado incluye un betalactámico y un macrólido o fluoroquinolona para cubrir los patógenos bacterianos de la CAP, incluidos, entre otros, S. pneumoniae , haemophilus, C. pneumoniae , mycoplasma y legionella. 2,3 La adición de cobertura de MRSA o pseudomona se basa en factores de riesgo, como infección previa con cualquiera de los organismos u hospitalización reciente con antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores. 2

Se estima que T. gondii , un protozoo intracelular, ha infectado a un tercio de la población mundial. 4 Ha sido identificada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como una de las seis enfermedades parasitarias desatendidas en los Estados Unidos. 5 El parásito comúnmente se adquiere al ingerir organismos viables en los alimentos, el agua o el suelo. 5 Hasta la mitad de los pacientes con toxoplasmosis aguda no tienen factores de riesgo informados. 6,7 En huéspedes inmunocompetentes, la infección suele ser asintomática o una enfermedad autolimitada similar a la mononucleosis. 8 En huéspedes inmunocomprometidos (p. ej., personas con SIDA, quienes han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas o de órganos sólidos, o quienes usan medicamentos inmunosupresores), T. gondii puede causar un espectro de manifestaciones clínicas que van desde fiebre hasta enfermedades multiorgánicas. falla. 8 En comparación con la afectación del sistema nervioso central (que es bien reconocida en pacientes inmunodeprimidos con toxoplasmosis), la afectación pulmonar se diagnostica con menos frecuencia. 8 El tratamiento de primera línea para la toxoplasmosis grave incluye pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico. La disponibilidad de estos medicamentos puede variar en los hospitales de EE. UU. La trimetoprima-sulfametoxazol intravenosa se utiliza cuando no se dispone de opciones de primera línea. 9

La toxoplasmosis grave es extremadamente rara en pacientes inmunocompetentes. 8 La mayoría de los pacientes en los Estados Unidos tienen síntomas autolimitados. 10,11 Una revisión sistemática incluyó 117 casos notificados de toxoplasmosis grave en pacientes inmunocompetentes a nivel mundial entre 1985 y 2022. Casi la mitad de estos pacientes (48) tenían toxoplasmosis neumónica aguda. Aunque se han reportado pacientes inmunocompetentes críticamente enfermos con toxoplasmosis neumónica aguda en el extranjero, principalmente en las regiones de Guayana y Amazonia, no conocemos otros informes de pacientes inmunocompetentes con neumonía grave causada por toxoplasmosis aguda en los Estados Unidos. Las cepas atípicas del Amazonas se han relacionado con infecciones graves en América del Sur. 12

En el presente caso, las pruebas microbianas de cfDNA sugirieron el diagnóstico de toxoplasmosis, aunque su papel en la atención clínica aún no se ha establecido y no sustituyen a los diagnósticos convencionales. 13,14 En un estudio observacional multicéntrico que evaluó el uso de cfDNA microbiano además de las pruebas de atención estándar en pacientes inmunocomprometidos con neumonía sometidos a broncoscopia, las pruebas de cfDNA microbiano identificaron exclusivamente un patógeno en el 12% de los pacientes en quienes las pruebas de diagnóstico estándar fueron negativas. 15

El presente caso clínico describe toxoplasmosis neumónica aguda grave en un paciente inmunocompetente. Aunque este síndrome es muy inusual, subraya la importancia de un enfoque diagnóstico integral guiado por una historia clínica detallada, cuando el tratamiento estándar es ineficaz y las pruebas convencionales no arrojan respuestas.

 

 

Traducido de

“The Meat of the Matter”

Authors: David Rutenberg, D.O. https://orcid.org/0000-0002-5052-7615, Yumeng Zhang, M.D., Jose G. Montoya, M.D., John Sinnott, M.D., and Despina G. Contopoulos-Ioannidis, M.D. https://orcid.org/0000-0002-1918-8918Author Info & Affiliations

Published May 1, 2024

N Engl J Med 2024;390:1612-1618

DOI: 10.1056/NEJMcps2311297

VOL. 390 NO. 17

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2311297

 

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