Casos Clínicos: Varón de 52 años con hemiparesia, disartria y malformación arteriovenosa cerebral en las imágenes.

 

Buenas noches doctor.

Me gustaría compartir un caso clínico que llegó a mi hospital.

Soy médico residente de medicina interna. Nicaragua.

Paciente del sexo masculino de 52 años de edad que acudió inicialmente con datos de hemiparesia disartria con desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo. Se le realiza TAC simple encontrándose datos de calcificaciones en región temporoccipital derecha con zonas de edema pericalcificaciones. Se manejo con Dexametazona con 8 mg cada 8 hrs como medidas antiedema. Posteriormente se valoro con una RMN dado que Neurocirugía sospecho de un meningioma. Se decide realizar RMN más espectrometria. Encontrándose espectrometria normal sin elevación de acetilcolina. En RMN se sospecho una posible MAV. Por lo que se siguirio una AngioRMN donde se demostró una MAC irresecable manejo conservador.

 

 

Dr. Edwin Roque.

León. Nicaragua.

 

 

Opinión: Efectivamente se observa dilataciones vasculares en la región temporoccipital derecha que consituyen indudablemente una malformación arteriovenosa de gran tamaño, la cual ha sufrido seguramente una complicación dado la clínica del paciente. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son trastornos poco comunes que afectan al 0,1% de la población, pero son las más peligrosas de las malformaciones cerebrovasculares cerebrales y pueden causar hemorragia intracraneal y en muchos casos epilepsia. Las MAV se consideran de causa genética al menos en gran parte de ellas, y siempre hay que hacer una investigación familiar sobre la presencia de signos tanto en el paciente como en su familia de la telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH), o síndrome de Osler-Weber-Rendu, que es una afección autosómica dominante, sobre todo en aquellos que presentan más de una MAV. Hay que sospechar THH, en pacientes con epistaxis espontánea y recurrente, telangiectasia mucocutánea múltiple en sitios característicos, telangiectasia gastrointestinal, malformación arteriovenosa pulmonar o hepática o un familiar de primer grado con THH. Las MAV cerebrales son conexiones arteriales a venosas directas sin una red capilar intermedia. Las calcificaciones dentro de la MAV, como presentó este paciente, son frecuentes de encontrar, tanto en el nido vascular como en el cerebro circundante. A veces las MAV tienen comunicaciones arteriovenosas de alto flujo, que pueden generar trastornos en sí mismos como son los aneurismas pediculares, y arterialización de las ramas venosas de los mismos. Además, cuando la MAV es de muy alto flujo, pueden suscitarse fenómenos de robo vascular desde otras zonas del cerebro  que pueden generar síntomas y es común ver áreas de isquemia crónica y gliosis en estudios histopatológicos, cercanos a la región de la MAV. Cuando ocasionan síntomas, las MAV pueden presentarse de diversas formas, entre ellas HEMORRAGIA INTRACRANEAL (intraparenquimatosa, intraventricular o subaracnoideas), CONVULSIONES, que pueden ser focales, ya sean simples o complejas parciales, pero a menudo tienen una generalización secundaria, CEFALEA, que suele ser inespecífica excepto cuando se deben a sangrado, DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCALES, lo cual no es frecuente en MAV excepto cuando se deben a síndrome de robo vascular, más frecuentemente a un efecto de masa debido a una hemorragia o es un efecto postictal (como por ej parálisis de Todd), y por último, un HALLAZGO INCIDENTAL en pacientes asintomáticos que se realizan estudios de imágenes por otros motivos. Las imágenes de SNC son aliados indispensables para el diagnóstico de las MAV. Digamos que la TC en ausencia de sangrado tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de MAV comparada con la RMN. La angiografía de contraste convencional con sustracción digital (ASD) es la prueba gold standard para el diagnóstico. En cuanto al manejo de las MAV, las principales opciones son: el tratamiento médico conservador versus la escisión microquirúrgica o la radiocirugía estereotáxica. La embolización endovascular se utiliza normalmente como intervención complementaria a la cirugía o, con menos frecuencia, para la radiocirugía estereotáxica. La técnica exacta elegida para el tratamiento depende de una serie de variables específicas del paciente y de la lesión. Lógicamente que estos pacientes deben ser tratados en centros de derivación de alta complejidad y de amplia experiencia en el tema, pero digamos que se debe tener en cuenta factores como la edad del paciente y las comorbilidades médicas, así como las características anatómicas y vasculares de la MAV. Muchos expertos creen que el tratamiento intervencionista es razonable para la mayoría de los pacientes con MAV cerebrales rotas, y para los pacientes con MAV no rotas, que no tienen un alto riesgo de rotura, se sugiere un tratamiento conservador. El tratamiento intervencionista de MAV no rotas se puede realizar en pacientes seleccionados si se cree que los riesgos relacionados con el tratamiento son menores que el riesgo de hemorragia de la historia natural. También se debe considerar el tratamiento para pacientes con síntomas (p. ej., convulsiones), refractarios al tratamiento médico o con características de MAV que presenten un alto riesgo de rotura.