Casos Clínicos: Mujer de 56 años con placas de alopecía en cuero cabelludo, placas escamosas en región facial, y lesiones de lipoatrofia.

 

Buenas noches estimado doctor quería enviarle estas imágenes referentes de una paciente de 56 años que refiere que desde hace 6 años presenta estas lesiones tipo costrosas y que luego se forman cicatrices como queloides e incluso dejan zonas de alopecia con deformidad. Las lesiones aparecen en rostro cuello y cuero cabelludo. Quería saber su opinión respecto al caso y si es posible algunos diagnósticos diferenciales

 

Dr. Eduardo Nicho.

Lima Perú.

 

 

Opinión: Las lesiones que presenta la paciente, por lo que se muestra en las imágenes, están localizadas en cara, pabellón auricular y cuero cabelludo. Las características salientes de las lesiones son la atrofia, la alopecia circunscripta, escasa inflamación/infiltración (solamente en lóbulo de la oreja izquierda), escasa hiperqueratosis sobre una zona deprimida en región malar derecha. La zona deprimida por atrofia lineal en la región medio frontal, es típica de la MORFEA CIRCUNSCRIPTA, que es una forma de ESCLERODERMIA LOCALIZADA, a la que se ha denominado en “COUP DE SABRE” o en “ SABLAZO”. El l resto de las lesiones podrían  corresponder al mismo diagnóstico, algunas de ellas pudiendo ser explicadas por estar cursando la etapa inflamatoria de la enfermedad como por ejemplo la del lóbulo de la oreja. La morfea se divide en varios subtipos, todos los cuales pasan por una etapa inflamatoria temprana seguida de esclerosis y atrofia posterior, y la profundidad de la afectación puede ser superficial (principalmente dérmica) o profunda (que afecta a la dermis profunda más el tejido subcutáneo, la fascia y/o el hueso). El color violáceo edematoso del lóbulo de la oreja izquierda, así como el hélix, pueden ser explicados por una placa de morfea en su etapa inicial de inflamación. El diagnóstico de morfea es en general establecido clínicamente y raramente está indicada una biopsia, la cual, de llevarse a cabo, debe incluir grasa subcutánea. A veces es necesario obtener muestras de tal profundidad que una biopsia en sacabocados no puede reemplazar a la biopsia incisional. Las imágenes previas, como la RMN de partes blandas puede ser de gran ayuda para localizar el sitio con mayor rédito diagnóstico de la biopsia. En cuanto al manejo de la morfea, hay que decir que no necesariamente debe ser tratada, sobre todo en casos donde el cuadro es localizado y no activo. Sin embargo, en las formas múltiples y activas  se puede usar corticoides de alta potencia o, inyecciones de corticosteroides intralesionales como tratamiento inicial. Las alternativas incluyen tacrolimus tópico y análogos de vitamina D tópicos.

Sin embargo, un diagnóstico más atractivo para explicar la mayoría de las lesiones que presenta la paciente es el LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO, en las variantes LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE (que podría explicar las placas alopécicas del cuero cabelludo), y el LUPUS PROFUNDO O PANICULITIS LÚPICA, y PERNIOSIS LÚPICA (especialmente la lesión del lóbulo de la oreja). La paniculitis lúpica es causa de atrofia por lo que podría explicar las zonas deprimidas de muchas de las lesiones dado la lipoatrofia que deja como secuela. Muchos de estos pacientes pueden evolucionar a LES, y de hecho pueden tener en el laboratorio, autoinmunidad positiva por lo que es importante solicitar FAN, Anti DNA, anticuerpos SSA/Ro, etcétera. Además, es conveniente biopsiar alguna o varias de las lesiones (ya que no tienen la misma característica y pueden responder a distintas formas de lupus) y se debe realizar inmunofluorescencia en la biopsia en busca de la banda lúpica. El manejo de estos pacientes es obviamente la fotoprotección, además de uso de corticosteroides tópicos o intralesionales, inhibidores de la calcineurina tópicos y/o glucocorticoides sistémicos según el grado de afectación y el subconjunto de la enfermedad. También los antipalúdicos sistémicos (hidroxicloroquina o cloroquina , o con la adición de quinacrina a cualquiera de estos agentes).

La lesión infiltrada del lóbulo de la oreja, también podría plantear diferenciales con SARCODOSIS CUTÁNEA (LUPUS PERNIO), LEPRA, infiltración por LEUCEMIA CRÓNICA, LINFOCITOMA BORRELIAL (en el contexto de enfermedad de LYME), etcétera.