Casos Clínicos: Paciente masculino de 55 años, diabético, con purito y lesiones cutáneas

Dr. Buen día soy médico de Lima-Perú, por favor podría ayudarme con algunas opciones de tratamiento 🙏un paciente con reiteradas consultas al servicio dermatologia que me envía las siguientes imágenes:

Paciente varón de 55 años, diabetico con control regular con metformina refiere prurito en todo el cuerpo hace aproximadamente 5 años por lo que usa benzoato de bencilo 20% desde entonces, dicho prurito suele disminuir con el uso de este pero refiere siempre regresar. Hace  un año inicia resequedad en pies con tambien prurito, adjunto imagen a la actualidad. Se ha tratado al paciente como escabiosis sin mejora, el resto del cuerpo presenta lesiones como en la espalda, más que papulas pruriginosas tiene excoriaciones ungueales.. Muchas gracias desde ya a todos.

Dra. Valeria Guerra 

Lima Perú.

 

Opinión: El prurito es un síntoma muy prevalente en un paciente diabético y no tiene una única causa etiológica, sino que pueden intervenir varios factores en su génesis. La xerosis, que parece observarse en este paciente es una de las causas de prurito generalizado no solo en diabéticos, sino en otras situaciones como el envejecimiento. La predisposición a infecciones cutáneas en el diabético especialmente por hongos, los predispone a padecer prurito. Hay factores sistémicos que pueden ocasionar prurito sobre todo en diabéticos, como por ejemplo la uremia. Es muy importante ante un paciente diabético que consulta por prurito, saber cómo está su función renal, y obviamente su control metabólico, hemoglobina glicosilada etcétera.  Un laboratorio general es importante incluyendo el hepatograma ya que la colestasis es otra causa de prurito, no solo en diabéticos.

Este paciente tiene además ACANTOSIS NIGRICANS, al menos en localización posterior del cuello, axilas, y región dorso lumbar. En este caso, este trastorno parece ser expresión de RESISTENCIA A LA INSULINA, dado su condición de diabético. Hubiese sido importante también, conocer el índice de masa corporal del paciente, así como saber, si ha habido cambios importantes en su peso en los últimos meses, dado que raras veces, la aparición de acantosis nigricans, puede relacionarse con malignidad interna en un cuadro denominado ACANTOSIS NIGRICANS PARANEOPLÁSICA. En este caso, no tenemos motivos para sospechar acantosis nigricans paraneoplásica, dado que el paciente la presenta, según lo que reza la historia, hace 5 años. De todas maneras, es importante tener en cuenta que si un cuadro de acantosis nigricans se presenta con aparición rápida de lesiones cutáneas, asociada con otros cuadros considerados paraneoplásicos (por ejemplo queratosis seborreica de aparición rápida, o signo de Leser-Trélat, localización difusa de la acantosis o localizaciones atípicas de la misma, como por ejemplo membranas mucosas, palmas o plantas, y sobre todo en el contexto de una pérdida de peso significativa inexplicable en un adulto mayor, hay que estar atentos y llevar a cabo una sistemática diagnóstica para descartar un proceso maligno de base. En este caso las placas aterciopeladas y verrugosas especialmente en la región posterior del cuello no plantean demasiadas opciones para el diagnóstico diferencial. Sin embargo, y solo a título de nombrarla, la PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT Y CARTEAUD, que puede a veces emular a la acantosis nigricans sobre todo las lesiones pigmentadas que presenta este paciente en la región dorso-lumbar, que en algunas zonas adoptan un aspecto reticulado. 

En cuanto al manejo de la acantosis nigricans por resistencia a la insulina, además del descenso de peso en pacientes con obesidad, y el buen control glucémico en pacientes diabéticos, se pueden utilizar terapias tópicas que normalicen la proliferación epidérmica, como los retinoides tópicos y los análogos D pueden ser beneficiosos. También se han utilizado retinoides sistémicos. Para el tratamiento en sí de la resistencia a la insulina, la metformina (que este paciente recibe), rosiglitazona y otros agentes, pueden tener algún beneficio.  

Respecto a las lesiones que presenta en los pies este paciente, las cuales presentan hiperqueratosis, agrietamiento y descamación, y una localización predominantemente interdigital, son compatibles con TIÑA PEDIS, proceso que tiene alta prevalencia en pacientes diabéticos. Por lo tanto creo, que haría una preparación de hidróxido de potasio (KOH), que si demuestra hifas segmentadas confirmaría el diagnóstico. Los  diagnósticos diferenciales que hay que considerar son varios, entre ellos DERMATITIS ATÓPICA, la DERMATITIS DE CONTACTO, el ECCEMA DISHIDRÓTICO, y por último, la SARNA, aunque en este paciente se ha descartado aparentemente.

El tratamiento de la tiña pedis es inicialmente tópico, con azoles, alilaminas, butenafina , ciclopirox , tolnaftato y amorolfina. En general se aplica 2 veces por día durante 4 semanas. En caso refractarios se puede apelar a la terapia oral con terbinafina , itraconazol o fluconazol.