Casos Clínicos: Mujer de 83 años con EPOC y múltiples infiltrados pulmonares.

 

 

El Dr. Ignacio Sánchez, de Concepción Chile, envía esta historia clínica:

 

Estimado doctor Macaluso, le agradecería un montón si pudiese compartir este caso clínico con el rincón y obtener su valiosa opinión . Muchas gracias

Paciente de 83 años con antecedentes médicos de ¿asma bronquial? (refiere diagnóstico hace 4 años, tiene espirometría del 2022 con patrón obstructivo que no revierte a broncodilatador) de mal control (4 exacerbaciones manejadas en sala respiratoria durante los últimos 2 meses), disnea basal mMRC 3, Diverticulosis, ERGC, TEP/TVP junio 2022 con TACO suspendido, estuvo con Apixabán durante 1 año (estudio Neo/trombofilias -), antecedentes quirúrgicos: prolapso vesical. Usuario de fármacos: Brexotide, Berodual, omeprazol (mala adherencia), sin alergias, sin hábitos nocivos. En antecedentes familiares destaca 2 hermanos con TBC, una de ellas fallecida. En lo social es autovalente en actividades de la vida diaria.

 

HISTORIA CLÍNICA ACTUAL

 

Consulto el 12 de marzo: Historia actual comienzó el 09/03 caracterizada por mayor disnea en relación a su basal, hasta mMRC 4, asociado a tos seca escasa. En este contexto, consultó en el SU HCUCH donde ingresó en regulares condiciones, hipertensa y taquicárdica sinusal, taquipneica hasta 30 rpm, saturando 84% ambiental, con sibilancias difusas al examen físico. Se conectó a VMNI y se inicia broncodilatación, tras optimizar broncodilatación se pasa a CNAF. Se solicita angioTC donde se descarta TEP y se evidencia pequeño foco de vidrio esmerilado en LSD, bronquiectasias e impactaciones mucosas bilaterales,  atelectasia lobar superior izquierda secundaria a obstrucción en el origen del bronquio lobar superior por contenido endoluminal, posiblemente secreciones. Significativa estenosis en bronquio lobar inferior ipsilateral en el mismo contexto. Pequeños focos hipodensos en pulmón atelectásico inespecíficos. Dado requerimiento de soporte ventilatorio, se decide ingreso a intermedio para continuar estudio y manejo. El 15/03 se realiza LBA, con extracción de gran cantidad de secreción. Rx de control 15/03: Reexpansión significativa de la atelectasia LSI. De ese estudio, cultivo corriente (-), PCR TBC (-), multiplex viral (-).  25/03/24 resultado galactomanano 0.87. Pendiente cultivo de Koch, cultivo de hongos.

 

Paciente evoluciona con requerimiento de alto flujo en CNAF y FiO2 elevada. Ante necesidad de nuevo LBA para aseo, se traslada el 18/03 a UCI por eventualidad de requerir IOT. Ingresa HDN estable, afebril, normocárdica, normotensa, polipnea leve con escaso apremio ventilatorio, con CNAF 60 L/m/ FiO2 90%. Se realiza LBA, inicialmente con anestesia tópica + Midazolam 1+1 mg, pero procedimiento es mal tolerado con mal patrón respiratorio por lo que se decide IOT. En contexto de sedoanalgesia requiere NA en dosis bajas. Se prosigue con la FBC, consignándose abundante desgarro mucoso-blanquecino y pegajoso que Neumólogo refiere obs. aspergillus; se logra obtener muestras para cultivo de hongos y galactomanano. Evoluciona en UCI estable HDN con suspensión de DVA, en lo ventilatorio se extuba el 20/03 de forma programada, sale inicialmente a BIPAP progresando a ventanas de CNAF. Rx de tórax de control el 22/03 revela persistencia de leve opacidad en base izquierda (reproducción leve de atelectasia?). En lo infeccioso completo 7 días de ATB empírica con ampicila sulbactam, y 7 días de caspofungina. Del estudio etiológico, en LBA del 17/03 destaca galactomanano elevado en 0.87 por lo que se inicia tratamiento con Isavuconazol en dosis de carga. Además, en contexto de uso de corticoesteroides en dosis altas + uso no claro de prednisona en intercurrencias de exacerbación de patología de base en ambulatorio se decide iniciar profilaxis PCP con Cotrimoxazol forte trisemanal.

 

Llama la atención patología obstructiva (tiene espirometría 2022 con patrón obstructivo NO reversible, sin embargo manejado como asma desde ese año; con mala adherencia a todos los inhaladores) de onset tardío (80 años), asociado a bronquiectasias ya presentes en angioTC de tórax 2022. Como diferencial de disnea se estudió con ecocardiograma, EEG y enzimas cardíacas en Junio 2023 donde se evidencia VI no dilatado, paredes hipertróficas de forma concéntrica leve, FEVI 72% biplano y DD tipo 1. ProBNP y ECG normales.

 

En este contexto, estudio imágenes previas y de forma dirigida se obtiene:

 

- De las bronquiectasias: Refiere tos crónica de 5 años de evolución, con mucosidad blanquecina + estrías de sangre ocasional; sin predominio horario. 2 hermanos con TBC, una de ellas fallecida. No tiene eosinofilia previo al ingreso. No tiene estudio de Igs previo. Sin historia personal ni familiar de infecciones respiratorias a repetición. Sin historia de infertilidad. Refiere exposición a leña en la infancia. Del estudio etiológico de LBA: galactomanano elevado (ABPA?). Se realizo medición de IgE total e IgE Aspergillus: negativos.

 

Se solicitan exámenes carenciales donde destaca B12 380 y vitamina D en 12.6.

 

Dado buena evolución se traslada a intermedio médico el 25/03, sin embargo, evolucionó con re aparición de la atelectasia izquierda por lo que reingresa a UCI el día 27/03 con el objetivo de realizar nuevo LBA.  Ingresó vigil, orientada en TE y situación, atenta sin focalidad neurológica. En lo ventilatorio conectada a VMNI con adecuado patrón y frecuencia respiratoria, niega disnea. En lo HD estable sin DVA, bien perfundida clínicamente. Al examen físico destaca MP (+) disminuido en hemitórax izquierdo, sin otras alteraciones relevantes. Refiere parestesia en dorso de pie izquierdo.

 

Evolucion favorable con apertura parcial de la atelectasia izquierda.

 

En  Ventilatorio mantiene necesidad de CNAF, el 05/04 con Angio TC que descarta TEP, pero evidenció persistencia de atelectasias y secreciones oclusivas. Muestra resolución parcial de atelectasia de LSI, pero aparición de atelectasia en LII y persistencia de atelectasia de LID. Se vuelven a aumentar los requerimientos de CNAF. Se indican nebulizaciones con N- acetilcisteína. Se mantiene broncodilatación + nebulizaciones con suero hipertónico + KTR. Evaluada por broncopulmonar no impresiona buena candidata a prótesis bronquiales debido a paredes calcificadas de bronquios. Se intento pasar a naricera convencional, sin embargo, paciente desatura y sigue dependiente de CNAF flujo 40 , fio2 47 %.

 

En lo infeccioso, finalmente en contexto de galactomanana en LBA se planteo diagnostico de aspergilosis con tranquebronquitis obstructiva,  completó tratamiento con isovuconazol (14/14). Se mantiene con decalaje de corticoides.

 

En suma, paciente con  persistencia de atelectasias , resolución parcial de atelectasia de LSI pero aparición de otras, con persistencia de requerimientos de CNAF.

Alguna posibilidad de tener su opinión del caso? Nos llama la atención las atelectasias que se reproducen . La última imagen mostró una nueva atelectasia en el lóbulo inferior izquierdo . Hoy se realizó una fibrobroncoscopía de lavado. La paciente se mantiene con requerimientos de cánula nasal de alto flujo .

 

 Dr. Ignacio Sánchez.

Concepción. Chile. 

Opinión: Es muy difícil opinar de un cuadro respiratorio con compromiso de vías aéreas  bajas y parénquima pulmonar sin ver imágenes. Es importante saber si efectivamente las imágenes que aparecen en distintas localizaciones en forma variable y secuencial, tienen como mecanismo básico la obstrucción bronquial por tapones mucosos o ellos son la consecuencia del proceso de base. Se me ocurre por ejemplo procesos que pueden generar infiltrados pulmonares en distintas localizaciones en forma azarosa, por ejemplo las neumonía organizativa crónica (COP, ex BOOP), la neumonía eosinofílica crónica etcétera.  Si efectivamente el mecanismo fisiopatológico de lo que está sucediendo en el pulmón fuese el resultado de obstrucción bronquial por tapones mucosos, es decir un mecanismo mecánico, uno debiera preguntarse si eso se debe a los tapones mucosos en sí, o a la incapacidad del paciente de realizar un adecuado clearence de sus secreciones bronquiales. Habría que saber en principio en ese caso las atelectasias dependen de si el paciente tiene secreciones abundantes, que definimos como expectoración frecuente, expectoración de grandes cantidades de esputo y/o roncus prominentes en la auscultación. En tales casos como es obvio, la fisioterapia torácica y la aspiración son las bases del tratamiento. La ausencia de broncogramas aéreos (que denota permeabilidad canalicular), en las imágenes puede ayudar a identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de la broncoscopía, y de los agentes mucoactivos. Cuando efectivamente las secreciones respiratorias son abundantes, como dijimos, se deben aspirar a estos pacientes con frecuencia y recibir fisioterapia torácica (es decir, drenaje postural y percusión). La succión oral es apropiada para pacientes que pueden expectorar sus secreciones, pero muchos pacientes no pueden expectorar sus secreciones y requieren succión nasotraqueal. El papel de la broncoscopia flexible es incierto, aunque debe dejarse como recurso último y no debiera reemplazar a la fisioterapia sino que debiera indicarse cuando existe fracaso de la misma, dado que frente a estas situaciones, es muy probable, que la persistencia de las causas, hagan que después de realizado el procedimiento broncoscópico, las secreciones vuelvan a reacumularse. Para comparar los resultados de la broncoscopía contra la fisioterapia, esta debiera ser de buena calidad, es decir, realizarse cada cuatro horas y con cinco minutos de percusión, cinco minutos de drenaje postural, respiración profunda hasta la capacidad pulmonar total durante tres minutos con un espirómetro incentivador (o múltiples inflaciones de 1 a 2 litros usando una bolsa de anestesia si el paciente estaba intubado), tos (o succión traqueal si el paciente estaba intubado o tenía una tos ineficaz) e inhalación de diez respiraciones de isoetarina (un broncodilatador inhalado).

La CPAP y el mucolítico N-acetilcisteína no desempeñan ningún papel en el tratamiento habitual de pacientes con abundantes secreciones respiratorias. Respecto a la CPAP, el exceso de secreciones es una contraindicación para la CPAP porque la interfaz paciente-dispositivo tiende a impedir la succión.