Casos Clínicos: Mujer de 53 años con rash cutáneo pruriginoso de una semana de evolución.

 

Mi estimado doctor Macaluso soy Marcia Mendoza ecuatoriana radicada en new  York

Quería comentarle una paciente mayor de 53 años, también ecuatoriana, etnia mestiza ya dos años diagnosticada de menopausia con app de hipertensión de herencia familiar.

Comienza el pasado hace una semana posterior al baño antes de dormir un rash alérgico intenso generalizado que no respetaba ni palma de manos o planta de los pies.  El cuadro persistió los siguientes días en forma de rash pruriginoso intenso, que refiere calmaba parcialmente con alcohol y crema aquapor, pero que no respondía demasiado a la ingesta de benadril. Al cabo de unos días notó que sus manos se habían edematizado y estaban con edema calor y rubor. Posteriormente comenzó a presentar dolor, que no sabía si relacionarlo con el proceso cutáneo o por las lesiones de rascado dado el intenso prurito.  Fue vista en emergencia al cabo de ese tiempo (alrededor de 5 días después de comenzado el cuadro), se le aplicó una carga de benadril IM y se la refirió a su domicilio con la prescripción de tomar metilprednisolona una carga de  21 comprimidos del fármaco indicado fraccionado en 6 el primer día hasta terminar con 1 dosis el último día. El prurito continua aunque menos intenso sobre todo después del baño, cuando aparecen menos intenso a lo que baño salen unas máculas rojas diseminadas.

Permítame hacer la consulta a ud que tiene mucha experiencia en la medicina interna le dejo fotos que me envía la paciente del dia que se replicó por todo el cuerpo planta de manos y  el cuadro que presenta en la actualidad.

Este era el rash que presente parecían quemaduras de agua caliente (las primeras cuatro imágenes), y las últimas tres muestran el rash actual

El cuadro se limita a brazos y pies, pero hay  prurito a nivel abdominal  y muslos.

Agrego que no refiere alergias a fármacos o comidas previamente.

Podrá ser síntoma de alguna enfermedad subyacente ?

Espero su respuesta y muy agradecida por la atención recibida buenas noches

El rash era posterior anterior generalizado en todo el cuerpo

Agrego que la paciente refiere que los síntomas están más presentes en las noches.

 

 

Dra Imary Gitana.

Quito Ecuador.

 

Opinión: Si bien no son muy claras las imágenes probablemente por el reflejo de la luz, podría tratarse de un rash urticariano. La urticaria es una entidad sumamente frecuente en la población general. Uno de cada cinco personas presentan algún episodio de urticaria en su vida. En general existe un presunto desencadenante, como un fármaco, la ingestión de alimentos, una picadura de insecto o una infección, en pacientes con urticaria de nueva aparición, aunque en muchos casos no se encuentra una causa específica. En este caso, estaríamos frente a una urticaria aguda ya que presenta menos de seis semanas de evolución. Hay que interrogar sobre uso de AINES, antibióticos sobre todo betalactámicos, o fármacos de reciente introducción, ingesta de alimentos alergénicos o aditivos alimentarios ( pescado, los mariscos, los frutos secos, maní, leche, huevos etcétera), algunas infecciones bacterianas, virales (fase preictéricas de la hepatitis A y B, menos frecuente C), HIV, SARS-CoV-2, Mycoplasmas, y parasitarias (Ancylostoma , Strongyloides , Filaria , Echinococcus , Trichinella , Toxocara , Fasciola , Schistosoma mansoni y Blastocystis hominis), que generalmente cursan con eosinofilia.  Las vacunas o sus refuerzos contra COVID-19, pueden cursar con urticaria aguda. Las picaduras de himenópteros (abejas, avispas, avispones), triatoma (p. ej., vinchucas), las picaduras de chinches, pulgas y ácaros pueden causar urticaria papular, generalmente en las extremidades inferiores. La exposición ocupacional, recreativa, dental o quirúrgica al látex puede causar urticaria, angioedema, asma o anafilaxia en personas susceptibles.  También hay que decir que las transfusiones, los contrastes radiológicos pueden ser causa de urticaria, así como la enfermedad del suero y muchas otras.

Frente a un paciente con urticaria aguda, la historia clínica es crítica en orientar sobre el cuadro,  hay que saber si hubo además, signos de angioedema o anafilaxia, si ha tenido episodios previos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, interrogar sobre cualquiera de las causas mencionadas arriba. Saber si el paciente estaba bien antes de comenzar con el cuadro, o bien tenía fiebre o cualquier síntoma o signo que sugiera un trastorno sistémico subyacente. Si estaba haciendo ejercicios cuando comenzó el cuadro etcétera.

En cuanto al manejo de la urticaria aguda (con o sin angioedema), se debe centrar en el alivio rápido del prurito y el angioedema si existiese. La mayoría de los episodios de urticaria se resuelven espontáneamente. Además de la evitación de las causs o los factores individualizados como causales, alimentación “hipoalergénica”, eliminar toda droga incorporada recientemente etcétera, los antihistamínicos son la herramienta fundamental para este cuadro. Los antihistamínicos H1 se pueden dividir en agentes más antiguos o de primera generación (p. ej., difenhidramina , clorfeniramina , hidroxizina ) y agentes más nuevos de segunda generación (p. ej., cetirizina , loratadina , fexofenadina ). Los agentes de segunda generación son los preferidos tanto para adultos como para niños. A veces secombinan de acuerdo a requerimiento con antihistamínicos H2  que incluyen  famotidina , ranitidina y cimetidina. Los glucocorticoides no parecen ser necesarios para la urticaria aislada. Sin embargo, se puede agregar un ciclo breve (es decir, generalmente una semana o menos) de glucocorticoides sistémicos al tratamiento antihistamínico para pacientes con angioedema prominente o si los síntomas persisten más allá de unos pocos días. Los glucocorticoides no inhiben la degranulación de los mastocitos, pero pueden actuar suprimiendo una variedad de mecanismos inflamatorios contribuyentes. Cuando se decide utilizarlos se puede dar en adultos prednisona , 30 a 60 mg al día, con reducción gradual de la dosis durante cinco a siete días.