lunes, 4 de marzo de 2024

Varón de 21 años con fatiga y sudoración nocturna.

Un hombre de 21 años ingresó en este hospital en el verano debido a pancitopenia.

 

El paciente había estado en su estado habitual de buena salud hasta 4 semanas antes de la presentación actual, cuando desarrolló náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos desaparecieron después de 1 día, pero apareció fatiga. Dos semanas antes de la presentación actual, se desarrolló aturdimiento asociado con el cambio de posición, así como sudores nocturnos; la fatiga persistió. En la mañana de la presentación actual, el paciente sufrió mareos mientras estaba acostado y acudió al departamento de urgencias de otro hospital para su evaluación.

 

En el otro hospital, el paciente informó de un aturdimiento continuo. La temperatura temporal fue de 37,2°C, la presión arterial de 131/68 mm Hg, el pulso de 121 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 91,2 kg, la altura de 192 cm y el índice de masa corporal de 24,7. Las conjuntivas estaban pálidas. Los estudios de laboratorio revelaron pancitopenia y niveles elevados de bilirrubina en sangre. El nivel de lactato deshidrogenasa en sangre era superior a 2500 U por litro (rango de referencia, 135 a 225). Los niveles sanguíneos de glucosa, electrolitos, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, albúmina, dímero D y fibrinógeno fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen.

 

Según los informes, la radiografía de tórax no mostró anomalías. Se administraron líquidos por vía intravenosa y el pulso disminuyó a 100 latidos por minuto. Se administró doxiciclina oral por posible enfermedad transmitida por garrapatas. Se transfundió una unidad de concentrado de glóbulos rojos y el paciente fue trasladado al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación adicional.

 

En la evaluación en este hospital, el paciente informó que el aturdimiento había disminuido. No tenía antecedentes de fiebre, hematuria, sangre en heces ni sangrado de otros sitios. Trabajó como carpintero y pasaba poco tiempo al aire libre. Vivía con sus padres y su hermano y tenía dos gatos y un perro. No tomó ningún medicamento. No se conocían alergias a medicamentos. No fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su abuela materna había tenido linfoma.

 

La temperatura temporal fue de 36,4°C, la presión arterial de 131/64 mm Hg, el pulso de 89 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los resultados de los exámenes pulmonares, cardiovasculares y abdominales fueron normales. Se detectaron áreas de hipopigmentación de la piel cerca de los codos, dedos y pies. La función de los nervios craneales estaba intacta y la fuerza era de 5 sobre 5 en brazos y piernas.

 

El examen de un frotis de sangre periférica ( Figura 1 ) reveló evidencia de anemia macrocítica con anisopoiquilocitosis. Había pocos glóbulos blancos presentes. Había neutrófilos con segmentación variable y ocasionalmente formas inmaduras, así como plaquetas normales en número y características morfológicas.

 


Figura 1. Frotis de sangre periférica.

La tinción de Wright-Giemsa de un frotis de sangre periférica muestra una marcada anisopoiquilocitosis con macroovalocitos ocasionales (Panel A, flechas negras), que son glóbulos rojos más grandes que el núcleo de un linfocito (Panel A, punta de flecha negra) que carecen de palidez central. También se muestran glóbulos rojos raros con un fino punteado basófilo (Panel B, recuadro); dacrocitos, que son glóbulos rojos en forma de lágrima (Paneles B y C, flechas negras); células diana raras (Panel C, punta de flecha negra); y algunos neutrófilos que tienen una segmentación aumentada, con seis o más lóbulos nucleares (Panel C, flechas blancas).



Tabla 1. Datos de laboratorio.



 

Una prueba directa de antiglobulina fue negativa para IgG; Se detectó C3 en el examen microscópico. Las pruebas de detección de ARN de la enfermedad de Lyme, el virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome respiratorio agudo severo del coronavirus 2 fueron negativas. El análisis de orina mostró urobilinógeno 2+ (valor de referencia, negativo), sin bilirrubina, sangre, glucosa, cetonas, proteínas ni nitratos; la gravedad específica y el pH eran normales. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen.

 

Una imagen ecográfica sagital del abdomen ( Figura 2 ) mostró una esplenomegalia leve, con el bazo midiendo 15,8 cm en el eje longitudinal (valor de referencia con ajuste por sexo y altura, <14,1). Hubo una lesión ecogénica redondeada incidental en el lóbulo hepático izquierdo que medía hasta 1,3 cm de diámetro, un hallazgo compatible con un hemangioma hepático.

 


Figura 2. Imagen de ultrasonido.

Una imagen ecográfica sagital del abdomen muestra una esplenomegalia leve, con el bazo midiendo 15,8 cm en el eje mayor (valor de referencia con ajuste por sexo y altura, <14,1).

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 21 años presentó fatiga y sudores nocturnos, detectándose pancitopenia. Estos síntomas y signos inespecíficos invocan un diagnóstico diferencial amplio, que puede reducirse si consideramos que previamente había estado sano, sin exposición conocida a garrapatas o toxinas, y que su enfermedad se había desarrollado en el transcurso de semanas, no meses o años.

 

Podríamos generar un diagnóstico diferencial sólo en torno a estas características. Sin embargo, pueden yuxtaponerse a una constelación de anomalías de laboratorio llamativas, que incluyen leucopenia pronunciada, anemia macrocítica sintomática y niveles de lactato deshidrogenasa en sangre marcadamente elevados. Puede ser particularmente útil considerar las “funciones de escala” de los resultados de estas pruebas de laboratorio, es decir, su magnitud relativa, incluido dónde exactamente caen dentro o fuera del rango normal y, lo que es más importante, cómo escalan en proporción entre sí y a la gravedad de la enfermedad. La interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio en grupos patológicos o fisiológicos a menudo revela patrones característicos que pueden desentrañar un caso ( Figura 3 ). Analizar el nivel de lactato deshidrogenasa en el contexto del nivel de bilirrubina y el recuento de reticulocitos nos ayudará a probar hipótesis sobre la escala y los sitios de lesión celular. Además, medir el recuento de reticulocitos junto con el volumen corpuscular medio, el ancho de distribución de los glóbulos rojos y el nivel de ferritina proporcionará una visión matizada del estado nutricional.

 


Figura 3. Agrupación de resultados de pruebas de laboratorio.

Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina se pueden conceptualizar en grupos que reflejan procesos fisiológicos subyacentes para guiar el razonamiento diagnóstico (Panel A). Los resultados dentro de un grupo varían característicamente proporcionalmente junto con los cambios patológicos, lo que ayuda a identificar el mecanismo. Una enfermedad con un efecto sistémico sobre la producción de médula ósea, como la anemia aplásica grave, produce habitualmente pancitopenia con un recuento concordantemente bajo de reticulocitos. Si una lesión de la médula ósea o el estrés están causando un nivel alto de lactato deshidrogenasa, es probable que el recuento de glóbulos blancos también sea anormal. Si el recuento de reticulocitos es bajo pero la amplitud de distribución de los eritrocitos, el volumen corpuscular medio y el nivel de ferritina son normales, es poco probable que se produzca una deficiencia nutricional. Se pueden observar varios patrones de resultados de pruebas de laboratorio en pacientes con procesos que causan destrucción celular, y el patrón depende del lugar de la lesión y de los tipos de células afectadas (Panel B). Los resultados de las pruebas de este paciente incluyeron un nivel de lactato deshidrogenasa profundamente elevado que no concordaba con la cinética tanto de la hemólisis como de la leucemia. Incluso la lisis rápida de glóbulos rojos rara vez causa el grado de elevación en el nivel de lactato deshidrogenasa observado en este caso, pero si lo hiciera, provocaría una elevación proporcionalmente dramática tanto en el recuento de reticulocitos como en el nivel de bilirrubina. Asimismo, un nivel de lactato deshidrogenasa de casi 3000 U por litro sería algo atípico incluso en un paciente con leucemia mieloide aguda, en quien el recuento de reticulocitos sería bajo (no alto), lo que reflejaría que la médula ósea está llena de blastos, y el nivel de haptoglobina sería ser elevado (no suprimido).

 

 

La interpretación de estos datos hematológicos multidimensionales es una tarea en la que la ciencia básica hasta ahora ha superado nuestro enfoque clínico. La secuenciación de ARN de alta dimensión y la citometría de flujo, por ejemplo, se analizan de forma rutinaria con algoritmos de agrupamiento que nos ayudan a decodificar y visualizar relaciones celulares clave 1,2 , una práctica que presagia un futuro en el que las pruebas de laboratorio clínico se utilizan para calcular un diferencial probabilístico. diagnóstico. Hasta que se desarrollen tales métodos, necesitaremos aprovechar una versión de este enfoque que se base en la experiencia clínica. Para cada una de las categorías de causas de pancitopenia que se describen a continuación, la consideración de las funciones de escala para medidas hematológicas clave nos ayudará a juzgar la probabilidad relativa y los mecanismos potenciales.

 

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

Dada la corta edad de este paciente, se debe considerar la aparición en la edad adulta de un síndrome pediátrico que causa pancitopenia. Una entidad como la deficiencia de GATA2 , la anemia de Fanconi, el síndrome de Wiskott-Aldrich o una ribosopatía o telomeropatía podrían causar pancitopenia, y en algunos de estos trastornos se produciría una elevación del volumen corpuscular medio. Sin embargo, pocos aspectos de la historia del paciente brindarían mayor apoyo a tal proceso; no tenía infecciones recurrentes, anomalías del desarrollo ni otras disfunciones orgánicas crónicas. El ritmo de aparición de los síntomas, en un período de cuatro semanas, sería demasiado rápido para estas entidades, y el nivel de lactato deshidrogenasa en sangre de casi 3 000 U por litro sería inusualmente alto en ausencia de un cáncer hematológico.

 

INFECCIONES

Por el contrario, el inicio subagudo de la enfermedad, los antecedentes de náuseas y vómitos en las primeras etapas de la presentación y la buena salud inicial son todos compatibles con una causa infecciosa de la pancitopenia del paciente. La infección con un patógeno viral como el citomegalovirus o el virus de Epstein-Barr también podría explicar su esplenomegalia. También se debe considerar una presentación atípica de infección por parvovirus o adenovirus. Sin embargo, las funciones de báscula de laboratorio reducen sustancialmente la probabilidad de estas infecciones virales. Es probable que ninguna de estas infecciones produzca un nivel de lactato deshidrogenasa en sangre de casi 3000 U por litro. Además, un nivel de hemoglobina de 5,1 g por decilitro sería muy bajo y un volumen corpuscular medio de 105,9 fl sería atípicamente alto. Una infección viral asociada con supresión de la médula ósea normalmente no induciría macrocitosis o una anchura elevada de distribución de glóbulos rojos. La aplasia pura de glóbulos rojos inducida por parvovirus puede causar anemia profunda, pero el recuento de reticulocitos suele ser indetectable. El recuento de reticulocitos de este paciente del 3,8 % requerirá mayor interpretación, pero no se ajusta a ese patrón.

 

¿Qué pasa con la infección por patógenos no virales? El curso indolente de la enfermedad en un paciente por lo demás sano no es consistente con bacteriemia o sepsis. Es poco probable que se produzca una infección por micobacterias o hongos atípica en ausencia de otras pruebas de inmunodeficiencia y sin hallazgos imagenológicos sospechosos. Aunque el paciente se presentó en verano, la enfermedad transmitida por garrapatas también es improbable; Las pruebas de detección de la enfermedad de Lyme fueron negativas y no tenía exposiciones conocidas ni factores de riesgo ambientales. Es muy poco probable que la babesiosis con destrucción de eritrocitos sea la causa de una concentración sanguínea de lactato deshidrogenasa de casi 3 000 U por litro en ausencia de hiperbilirrubinemia marcada, otros signos de lesión tisular y enfermedad crítica.

 

Sería razonable realizar pruebas de ácido nucleico para detectar el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y el parvovirus. Sin embargo, mi sospecha general de que se trate de un proceso infeccioso en este caso es baja.

 

CÁNCER

El inicio subagudo de la enfermedad en este paciente es compatible con el diagnóstico de cáncer hematológico, y los sudores nocturnos a menudo se asocian con cáncer, en particular con linfomas. Los niveles sorprendentemente anormales de lactato deshidrogenasa, el nivel de hemoglobina y el recuento de glóbulos blancos concuerdan con el cáncer como causa potencial de su pancitopenia. Sin embargo, otros resultados de pruebas de laboratorio son más tranquilizadores. Los recuentos de reticulocitos y plaquetas estaban relativamente conservados; Estos hallazgos sugieren que la médula ósea no ha sido completamente infiltrada por el tumor y que la producción de la médula no se ha interrumpido a nivel sistémico. Asimismo, no se observó una población clara de células inmaduras circulantes en un frotis de sangre periférica, y el volumen corpuscular medio de 105,9 fl sería atípico para cualquiera de los cánceres hematológicos. Además, en la exploración no se detectaron linfadenopatías. Sin embargo, la leucemia o el linfoma siguen siendo una posibilidad y, dado el riesgo de pasar por alto dicho diagnóstico, sería razonable realizar una biopsia de médula ósea.

 

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Y AUTOINMUNES

La constelación de sudores nocturnos, fatiga y pancitopenia de este paciente podría explicarse por una enfermedad autoinmune, y los hallazgos del examen compatibles con vitíligo sugieren además un proceso autoinmune. El lupus eritematoso sistémico podría explicar varias de las anomalías de laboratorio de este paciente, pero es poco probable en ausencia de otra evidencia de un trastorno del tejido conectivo. La linfohistiocitosis hemofagocítica puede provocar una elevación extrema del nivel de lactato deshidrogenasa en sangre, citopenias graves y síntomas clínicos variados. Sin embargo, la normotermia y un nivel normal (o no elevado) de ferritina en sangre serían muy inusuales en un paciente con linfohistiocitosis hemofagocítica, y la macrocitosis sería atípica.

 

¿Podría el paciente tener hemólisis inmunomediada? La hemoglobinuria paroxística nocturna se puede descartar basándose en las funciones de escala del laboratorio. Para que la hemoglobinuria paroxística nocturna explique el grado de elevación del nivel de lactato deshidrogenasa en sangre observado en este paciente, sería necesario que estuviera presente una hemólisis intravascular excepcionalmente rápida. A su vez, se esperaría que la hemólisis intravascular rápida causara una lesión renal clínicamente significativa, lo que sería inconsistente con el nivel normal de creatinina y los resultados del análisis de orina.

 

¿Podría el paciente tener hemólisis mediada por anticuerpos? Tenía el cuarteto clásico de hallazgos: una prueba de antiglobulina directa positiva, un nivel elevado de lactato deshidrogenasa, un nivel elevado de bilirrubina indirecta y un nivel bajo de haptoglobina. El patrón cuantitativo, sin embargo, no encaja con este mecanismo. El nivel de lactato deshidrogenasa en sangre es atípicamente alto; lo típico sería un nivel inferior a 1000 U por litro. Además, el recuento de reticulocitos es discordantemente bajo, dado que la destrucción florida de los glóbulos rojos (es decir, la destrucción de los glóbulos rojos que ocurre a un ritmo compatible con el grado de anemia y la elevación del nivel de lactato deshidrogenasa en este paciente) característicamente provoca una médula ósea vigorosa. respuesta. El mismo argumento se aplica al nivel de bilirrubina, que es proporcional a la cantidad de hemoglobina que se recicla y tendría que ser mayor para la cinética fisiopatológica (las velocidades a las que ocurren eventos fisiopatológicos, como la destrucción de glóbulos rojos, y procesos fisiológicos compensatorios, como como el aclaramiento de los metabolitos, proceden — alinear. Debido a que la prueba de antiglobulina directa solo fue positiva microscópicamente, es poco probable que se produzca un proceso hemolítico autoinmune clínicamente significativo.

 

DEFICIENCIAS NUTRICIONALES

En un paciente con una dieta normal y sin consumo de alcohol, al principio puede haber poca preocupación por las deficiencias nutricionales. Sin embargo, en este caso se justifica una mirada más cercana porque varios aspectos de la presentación del paciente podrían estar asociados con la deficiencia de vitaminas. En el contexto de una deficiencia grave de vitamina B 12 o de folato, una hematopoyesis ineficaz puede provocar la muerte de las células precursoras en la médula ósea y una marcada elevación del nivel de lactato deshidrogenasa. Debido a que algunas de las células precursoras de la médula ósea que mueren son eritrocitos en desarrollo, puede producirse un nivel bajo de haptoglobina. Incorporando el grado de anemia en este paciente, podemos calcular un recuento de reticulocitos corregido del 1,3%, que es mucho más bajo que el recuento que se esperaría con la respuesta máxima de una médula ósea sana y nutricionalmente repleta a un nivel de hemoglobina tan gravemente reducido. 3 Además, está bien establecida una asociación entre el vitíligo y la anemia perniciosa. 4 La anemia perniciosa ejerce un mecanismo único como causa de deficiencia de vitamina B 12 que es capaz de agotar las reservas de nutrientes incluso en el contexto de una ingesta importante de vitamina B 12 ; La anemia macrocítica y una amplitud de distribución elevada de los eritrocitos son hallazgos clásicos.

 

Aunque el estado neurológico de este paciente parecía normal, las manifestaciones hematológicas y neuropsiquiátricas de la deficiencia de vitamina B 12 son sustancialmente independientes y cada una está mediada por mecanismos que aún no se han dilucidado por completo. La aparición de síntomas clínicos durante un período de semanas a meses no encajaría con la progresión bioquímica subyacente de la deficiencia de vitamina B 12 , en la que el agotamiento de las reservas fisiológicas se produce en un período de 2 a 5 años. 5 Sin embargo, una deficiencia clínica puede ser un fenómeno umbral, en el que los síntomas aparecen abruptamente cuando se agotan los mecanismos compensatorios. Dada esta posibilidad, el conjunto de resultados de pruebas de laboratorio obtenidos hasta el momento respaldaría un diagnóstico de deficiencia de vitamina B 12 .

 

Los siguientes pasos críticos en la evaluación de este paciente incluyeron la obtención de niveles sanguíneos de vitamina B 12 y folato, así como la realización de una revisión detallada del frotis de sangre periférica, centrándose en la segmentación de los neutrófilos y las características morfológicas de los eritrocitos. Aunque la deficiencia de vitamina B 12 era una posible explicación convincente para su presentación, el cáncer seguía siendo una posibilidad y se realizó una biopsia de médula ósea.

 

Diagnóstico Presuntivo

Deficiencia de vitamina B 12 .

 

Pruebas de diagnóstico

El nivel de vitamina B 12 era inferior a 150 pg por mililitro (111 pmol por litro; valor de referencia, >231 pg por mililitro [170 pmol por litro]). El nivel de folato fue de 4,9 ng por mililitro (11,1 nmol por litro; valor de referencia, >4,7 ng por mililitro [10,7 nmol por litro]). El nivel de ácido metilmalónico estaba elevado (1,00 nmol por mililitro; valor de referencia, <0,40), al igual que el nivel de homocisteína (21,5 μmol por litro; rango de referencia, 0 a 14,2).

 

El frotis de sangre periférica mostró características compatibles con anemia megaloblástica, incluida anisopoiquilocitosis clínicamente significativa y neutrófilos morfológicamente anormales. Los neutrófilos tienen un promedio de tres lóbulos nucleares, con un rango típico de dos a cinco. La presencia de seis o más lóbulos en más del 1% de los neutrófilos, o la presencia de cinco o más lóbulos en más del 5% de los neutrófilos, es compatible con hipersegmentación. En este paciente, una gran porción de neutrófilos tenía cinco o más lóbulos nucleares.

 

La muestra de biopsia de médula ósea ( Figura 4A ) mostró normocelularidad para la edad del paciente. Se detectaron hiperplasia eritroide desplazada a la izquierda y hematopoyesis trilinaje en maduración. En la tinción con E-cadherina ( Figura 4B ), hubo una sorprendente hiperplasia de las células precursoras eritroides tempranas. En la tinción con CD34 ( Figura 4C ), el nivel de blastos CD34+ no aumentó, lo que representa menos del 5 % de la celularidad general en la médula ósea. Los frotis de aspiración ( Figura 4D y 4E ) mostraron células eritroides con cambios megaloblásticos, incluida asincronía nuclear-citoplasmática, gemación nuclear, binucleación y otras irregularidades nucleares. Había bandas gigantes dispersas. Se observó hipersegmentación nuclear en unos pocos megacariocitos. La citometría de flujo realizada en la médula ósea no mostró evidencia de leucemia aguda u otras neoplasias hematopoyéticas. Las pruebas citogenéticas mostraron un cariotipo masculino normal (46,XY) en 20 metafases, y no se detectaron alteraciones en genes comúnmente implicados en cánceres hematopoyéticos en un panel de secuenciación de próxima generación basado en ADN (Rapid Heme Panel, versión 3). 6 Los hallazgos de hiperplasia eritroide con diseritropoyesis prominente y anomalías morfológicas leves en los linajes mieloide y megacariocítico son consistentes con una deficiencia de vitamina B 12 .

 


Figura 4. Médula ósea: muestra de biopsia y aspirado de médula ósea.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia de médula ósea (Panel A) muestra aproximadamente un 80% de celularidad, lo que refleja la normocelularidad para la edad del paciente. La proporción mieloide/eritroide se invierte, con un aumento en las formas eritroides. Los granulocitos segmentados maduros están disminuidos pero presentes. También están presentes megacariocitos con características morfológicas generales normales. Hay una gran cantidad de formas desplazadas a la izquierda, muchas de las cuales son células precursoras eritroides. La tinción inmunohistoquímica para E-cadherina (Panel B) es positiva en las células precursoras eritroides. La tinción inmunohistoquímica para CD34 (Panel C) es positiva en menos del 5% de las células en general, lo que no indica un nivel elevado. La tinción de Wright-Giemsa de frotis de aspirado de médula ósea (Paneles D y E) muestra un aumento de células eritroides con cambios megaloblásticos, que incluyen asincronía nuclear-citoplasmática, binucleación, gemación nuclear y otras irregularidades (puntas de flecha). También hay formas de bandas gigantes dispersas (Panel D, flecha).

 

Las pruebas serológicas adicionales revelaron la presencia de anticuerpos anticélulas parietales y anticuerpos antifactor intrínseco, una combinación de hallazgos que tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de anemia perniciosa. 7,8 El nivel de gastrina sérica estaba elevado (594 pg por mililitro; valor de referencia, <100) y el nivel de pepsinógeno sérico estaba por debajo del límite de cuantificación; estos hallazgos sugieren gastritis atrófica. 9 En conjunto, los hallazgos histopatológicos y de laboratorio son consistentes con una deficiencia de vitamina B 12 debido a anemia perniciosa.

 

Después de recibir los resultados de las pruebas de vitamina B 12 , se realizó un examen neurológico más detallado. El tono y la función cerebelosa eran normales. Los sentidos de propiocepción y vibración estaban intactos, al igual que la sensación de tacto ligero y pinchazo. La sensación de temperatura estaba alterada en pies y piernas. Los reflejos tendinosos profundos eran 3+ en la rótula pero eran 2+ en otros lugares.

 

Diagnóstico patológico

Deficiencia de vitamina B 12 por anemia perniciosa.

 

Discusión de la gestión

En un paciente con un nuevo diagnóstico de anemia perniciosa u otra causa de deficiencia grave de vitamina B 12 , la terapia de reemplazo generalmente comienza con una fase intensiva que implica la administración de cianocobalamina intramuscular durante 4 a 8 semanas. La cianocobalamina intramuscular se administra a una dosis de 1000 μg al día durante una semana y luego a una dosis de 1000 μg a la semana hasta completar el tratamiento. 5,10 La suplementación concomitante con ácido fólico se utiliza de forma rutinaria para asegurar un suministro adecuado de folato, dado que la hematopoyesis acelerada puede conducir al rápido agotamiento de las reservas de folato a corto plazo.

 

Para la fase de mantenimiento indefinido de la terapia de reemplazo, tanto la cianocobalamina intramuscular (1000 μg mensuales) como la cianocobalamina oral (1 a 2 mg al día) son opciones validadas. El nivel típico de ingesta de vitamina B 12 que se alcanza a través de la dieta es de 5 a 10 μg al día. Al nivel de ingesta de vitamina B 12 logrado a través de la repleción oral, que es más de 200 veces el nivel alcanzado a través de la dieta, la absorción pasiva limitada por difusión de vitamina B 12 en todo el tracto gastrointestinal es suficiente para mantener las reservas fisiológicas, y no se necesitan cofactores proteicos. necesario, incluso con sólo un 1% de eficiencia de absorción. 5,11,12 La repleción de vitamina B 12 conduce a una rápida respuesta fisiológica y metabólica; La reticulocitosis es evidente dentro de 4 a 5 días. 13

 

A largo plazo, la elección de la terapia intramuscular u oral se puede hacer de forma individual teniendo en cuenta el costo, la comodidad y la necesidad de supervisión. La aclorhidria por destrucción autoinmunitaria de células parietales puede provocar deficiencia de hierro concomitante; Se justifica un seguimiento rutinario. La gastritis autoinmune que subyace a la anemia perniciosa aumenta el riesgo de cáncer en un factor de aproximadamente 7, con una incidencia estimada de 0,27% por paciente-año. 14 Se recomienda la endoscopia de detección después del diagnóstico, 15 y el umbral para realizar una nueva endoscopia es bajo si se presentan síntomas pertinentes. En pacientes jóvenes, la vigilancia a intervalos prolongados es de particular relevancia, aunque aún no se han definido los intervalos de seguimiento.

 

En este paciente se inició terapia sustitutiva de vitamina B 12 con cianocobalamina intramuscular a dosis de 1.000 μg diarios y se planificó la transición de su tratamiento a dosis semanales después del alta hospitalaria. Los recuentos sanguíneos se estabilizaron y el nivel de lactato deshidrogenasa en sangre disminuyó rápidamente después del tercer día de hospitalización. Al quinto día de hospitalización, 4 días después de iniciado el tratamiento con cianocobalamina intramuscular, hubo un aumento del 22% en el recuento absoluto de reticulocitos. Con resultados tranquilizadores de la biopsia de médula ósea y mejores resultados de las pruebas de laboratorio, el paciente fue dado de alta.

 

Cinco semanas después del alta, el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria. Se sentía bien y había vuelto a trabajar. El hemograma completo fue normal, al igual que el nivel de vitamina B 12 en sangre .

 

Diagnostico final

Deficiencia de vitamina B 12 por anemia perniciosa

 

FUENTE:

Case 6-2024: A 21-Year-Old Man with Fatigue and Night Sweats

Jonathan C.T. Carlson, M.D., Madeleine M. Sertic, M.B., B.Ch., and Maria Y. Chen, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309498?query=featured_home

 

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