Un hombre de 21 años ingresó en este hospital en el verano debido a pancitopenia.
El paciente había estado en su estado habitual de
buena salud hasta 4 semanas antes de la presentación actual, cuando desarrolló
náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos desaparecieron después de 1 día,
pero apareció fatiga. Dos semanas antes de la presentación actual, se
desarrolló aturdimiento asociado con el cambio de posición, así como sudores nocturnos;
la fatiga persistió. En la mañana de la presentación actual, el paciente sufrió
mareos mientras estaba acostado y acudió al departamento de urgencias de otro
hospital para su evaluación.
En el otro hospital, el paciente informó de un aturdimiento continuo. La temperatura temporal fue de 37,2°C, la presión arterial de 131/68 mm Hg, el pulso de 121 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 91,2 kg, la altura de 192 cm y el índice de masa corporal de 24,7. Las conjuntivas estaban pálidas. Los estudios de laboratorio revelaron pancitopenia y niveles elevados de bilirrubina en sangre. El nivel de lactato deshidrogenasa en sangre era superior a 2500 U por litro (rango de referencia, 135 a 225). Los niveles sanguíneos de glucosa, electrolitos, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, albúmina, dímero D y fibrinógeno fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen.
Según los informes, la radiografía de tórax no mostró
anomalías. Se administraron líquidos por vía intravenosa y el pulso disminuyó a
100 latidos por minuto. Se administró doxiciclina oral por posible enfermedad
transmitida por garrapatas. Se transfundió una unidad de concentrado de
glóbulos rojos y el paciente fue trasladado al servicio de urgencias de este
hospital para su evaluación adicional.
En la evaluación en este hospital, el paciente informó
que el aturdimiento había disminuido. No tenía antecedentes de fiebre,
hematuria, sangre en heces ni sangrado de otros sitios. Trabajó como carpintero
y pasaba poco tiempo al aire libre. Vivía con sus padres y su hermano y tenía
dos gatos y un perro. No tomó ningún medicamento. No se conocían alergias a
medicamentos. No fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas
ilícitas. Su abuela materna había tenido linfoma.
La temperatura temporal fue de 36,4°C, la presión
arterial de 131/64 mm Hg, el pulso de 89 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 99%
mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los resultados de los exámenes
pulmonares, cardiovasculares y abdominales fueron normales. Se detectaron áreas
de hipopigmentación de la piel cerca de los codos, dedos y pies. La función de
los nervios craneales estaba intacta y la fuerza era de 5 sobre 5 en brazos y
piernas.
El examen de un frotis de sangre periférica ( Figura 1
) reveló evidencia de anemia macrocítica con anisopoiquilocitosis. Había pocos
glóbulos blancos presentes. Había neutrófilos con segmentación variable y
ocasionalmente formas inmaduras, así como plaquetas normales en número y
características morfológicas.
Figura 1. Frotis de sangre periférica.
La tinción de Wright-Giemsa de un frotis de sangre periférica muestra una marcada anisopoiquilocitosis con macroovalocitos ocasionales (Panel A, flechas negras), que son glóbulos rojos más grandes que el núcleo de un linfocito (Panel A, punta de flecha negra) que carecen de palidez central. También se muestran glóbulos rojos raros con un fino punteado basófilo (Panel B, recuadro); dacrocitos, que son glóbulos rojos en forma de lágrima (Paneles B y C, flechas negras); células diana raras (Panel C, punta de flecha negra); y algunos neutrófilos que tienen una segmentación aumentada, con seis o más lóbulos nucleares (Panel C, flechas blancas).
Una prueba directa de antiglobulina fue negativa para
IgG; Se detectó C3 en el examen microscópico. Las pruebas de detección de ARN
de la enfermedad de Lyme, el virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome
respiratorio agudo severo del coronavirus 2 fueron negativas. El análisis de
orina mostró urobilinógeno 2+ (valor de referencia, negativo), sin bilirrubina,
sangre, glucosa, cetonas, proteínas ni nitratos; la gravedad específica y el pH
eran normales. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen.
Una imagen ecográfica sagital del abdomen ( Figura 2 )
mostró una esplenomegalia leve, con el bazo midiendo 15,8 cm en el eje
longitudinal (valor de referencia con ajuste por sexo y altura, <14,1). Hubo
una lesión ecogénica redondeada incidental en el lóbulo hepático izquierdo que
medía hasta 1,3 cm de diámetro, un hallazgo compatible con un hemangioma
hepático.
Figura 2. Imagen de ultrasonido.
Una imagen ecográfica sagital del abdomen muestra una esplenomegalia leve, con el bazo midiendo 15,8 cm en el eje mayor (valor de referencia con ajuste por sexo y altura, <14,1).
Se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 21 años presentó fatiga y sudores
nocturnos, detectándose pancitopenia. Estos síntomas y signos inespecíficos
invocan un diagnóstico diferencial amplio, que puede reducirse si consideramos
que previamente había estado sano, sin exposición conocida a garrapatas o toxinas,
y que su enfermedad se había desarrollado en el transcurso de semanas, no meses
o años.
Podríamos generar un diagnóstico diferencial sólo en
torno a estas características. Sin embargo, pueden yuxtaponerse a una
constelación de anomalías de laboratorio llamativas, que incluyen leucopenia
pronunciada, anemia macrocítica sintomática y niveles de lactato deshidrogenasa
en sangre marcadamente elevados. Puede ser particularmente útil considerar las
“funciones de escala” de los resultados de estas pruebas de laboratorio, es
decir, su magnitud relativa, incluido dónde exactamente caen dentro o fuera del
rango normal y, lo que es más importante, cómo escalan en proporción entre sí y
a la gravedad de la enfermedad. La interpretación de los resultados de las pruebas
de laboratorio en grupos patológicos o fisiológicos a menudo revela patrones
característicos que pueden desentrañar un caso ( Figura 3 ). Analizar el nivel
de lactato deshidrogenasa en el contexto del nivel de bilirrubina y el recuento
de reticulocitos nos ayudará a probar hipótesis sobre la escala y los sitios de
lesión celular. Además, medir el recuento de reticulocitos junto con el volumen
corpuscular medio, el ancho de distribución de los glóbulos rojos y el nivel de
ferritina proporcionará una visión matizada del estado nutricional.
Figura 3. Agrupación de resultados de pruebas de
laboratorio.
Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina
se pueden conceptualizar en grupos que reflejan procesos fisiológicos
subyacentes para guiar el razonamiento diagnóstico (Panel A). Los resultados
dentro de un grupo varían característicamente proporcionalmente junto con los
cambios patológicos, lo que ayuda a identificar el mecanismo. Una enfermedad
con un efecto sistémico sobre la producción de médula ósea, como la anemia
aplásica grave, produce habitualmente pancitopenia con un recuento
concordantemente bajo de reticulocitos. Si una lesión de la médula ósea o el
estrés están causando un nivel alto de lactato deshidrogenasa, es probable que
el recuento de glóbulos blancos también sea anormal. Si el recuento de
reticulocitos es bajo pero la amplitud de distribución de los eritrocitos, el
volumen corpuscular medio y el nivel de ferritina son normales, es poco
probable que se produzca una deficiencia nutricional. Se pueden observar varios
patrones de resultados de pruebas de laboratorio en pacientes con procesos que
causan destrucción celular, y el patrón depende del lugar de la lesión y de los
tipos de células afectadas (Panel B). Los resultados de las pruebas de este
paciente incluyeron un nivel de lactato deshidrogenasa profundamente elevado
que no concordaba con la cinética tanto de la hemólisis como de la leucemia.
Incluso la lisis rápida de glóbulos rojos rara vez causa el grado de elevación
en el nivel de lactato deshidrogenasa observado en este caso, pero si lo
hiciera, provocaría una elevación proporcionalmente dramática tanto en el
recuento de reticulocitos como en el nivel de bilirrubina. Asimismo, un nivel
de lactato deshidrogenasa de casi 3000 U por litro sería algo atípico incluso
en un paciente con leucemia mieloide aguda, en quien el recuento de
reticulocitos sería bajo (no alto), lo que reflejaría que la médula ósea está
llena de blastos, y el nivel de haptoglobina sería ser elevado (no suprimido).
La interpretación de estos datos hematológicos
multidimensionales es una tarea en la que la ciencia básica hasta ahora ha
superado nuestro enfoque clínico. La secuenciación de ARN de alta dimensión y
la citometría de flujo, por ejemplo, se analizan de forma rutinaria con
algoritmos de agrupamiento que nos ayudan a decodificar y visualizar relaciones
celulares clave 1,2 , una práctica que presagia un futuro en el que las pruebas
de laboratorio clínico se utilizan para calcular un diferencial probabilístico.
diagnóstico. Hasta que se desarrollen tales métodos, necesitaremos aprovechar
una versión de este enfoque que se base en la experiencia clínica. Para cada
una de las categorías de causas de pancitopenia que se describen a
continuación, la consideración de las funciones de escala para medidas
hematológicas clave nos ayudará a juzgar la probabilidad relativa y los
mecanismos potenciales.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Dada la corta edad de este paciente, se debe
considerar la aparición en la edad adulta de un síndrome pediátrico que causa
pancitopenia. Una entidad como la deficiencia de GATA2 , la anemia de Fanconi,
el síndrome de Wiskott-Aldrich o una ribosopatía o telomeropatía podrían causar
pancitopenia, y en algunos de estos trastornos se produciría una elevación del
volumen corpuscular medio. Sin embargo, pocos aspectos de la historia del
paciente brindarían mayor apoyo a tal proceso; no tenía infecciones
recurrentes, anomalías del desarrollo ni otras disfunciones orgánicas crónicas.
El ritmo de aparición de los síntomas, en un período de cuatro semanas, sería
demasiado rápido para estas entidades, y el nivel de lactato deshidrogenasa en
sangre de casi 3 000 U por litro sería inusualmente alto en ausencia de un
cáncer hematológico.
INFECCIONES
Por el contrario, el inicio subagudo de la enfermedad,
los antecedentes de náuseas y vómitos en las primeras etapas de la presentación
y la buena salud inicial son todos compatibles con una causa infecciosa de la
pancitopenia del paciente. La infección con un patógeno viral como el
citomegalovirus o el virus de Epstein-Barr también podría explicar su
esplenomegalia. También se debe considerar una presentación atípica de
infección por parvovirus o adenovirus. Sin embargo, las funciones de báscula de
laboratorio reducen sustancialmente la probabilidad de estas infecciones
virales. Es probable que ninguna de estas infecciones produzca un nivel de
lactato deshidrogenasa en sangre de casi 3000 U por litro. Además, un nivel de
hemoglobina de 5,1 g por decilitro sería muy bajo y un volumen corpuscular
medio de 105,9 fl sería atípicamente alto. Una infección viral asociada con
supresión de la médula ósea normalmente no induciría macrocitosis o una anchura
elevada de distribución de glóbulos rojos. La aplasia pura de glóbulos rojos
inducida por parvovirus puede causar anemia profunda, pero el recuento de
reticulocitos suele ser indetectable. El recuento de reticulocitos de este
paciente del 3,8 % requerirá mayor interpretación, pero no se ajusta a ese
patrón.
¿Qué pasa con la infección por patógenos no virales?
El curso indolente de la enfermedad en un paciente por lo demás sano no es
consistente con bacteriemia o sepsis. Es poco probable que se produzca una
infección por micobacterias o hongos atípica en ausencia de otras pruebas de
inmunodeficiencia y sin hallazgos imagenológicos sospechosos. Aunque el
paciente se presentó en verano, la enfermedad transmitida por garrapatas
también es improbable; Las pruebas de detección de la enfermedad de Lyme fueron
negativas y no tenía exposiciones conocidas ni factores de riesgo ambientales.
Es muy poco probable que la babesiosis con destrucción de eritrocitos sea la
causa de una concentración sanguínea de lactato deshidrogenasa de casi 3 000 U
por litro en ausencia de hiperbilirrubinemia marcada, otros signos de lesión
tisular y enfermedad crítica.
Sería razonable realizar pruebas de ácido nucleico
para detectar el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y el parvovirus. Sin
embargo, mi sospecha general de que se trate de un proceso infeccioso en este
caso es baja.
CÁNCER
El inicio subagudo de la enfermedad en este paciente
es compatible con el diagnóstico de cáncer hematológico, y los sudores
nocturnos a menudo se asocian con cáncer, en particular con linfomas. Los
niveles sorprendentemente anormales de lactato deshidrogenasa, el nivel de
hemoglobina y el recuento de glóbulos blancos concuerdan con el cáncer como
causa potencial de su pancitopenia. Sin embargo, otros resultados de pruebas de
laboratorio son más tranquilizadores. Los recuentos de reticulocitos y
plaquetas estaban relativamente conservados; Estos hallazgos sugieren que la
médula ósea no ha sido completamente infiltrada por el tumor y que la
producción de la médula no se ha interrumpido a nivel sistémico. Asimismo, no
se observó una población clara de células inmaduras circulantes en un frotis de
sangre periférica, y el volumen corpuscular medio de 105,9 fl sería atípico
para cualquiera de los cánceres hematológicos. Además, en la exploración no se
detectaron linfadenopatías. Sin embargo, la leucemia o el linfoma siguen siendo
una posibilidad y, dado el riesgo de pasar por alto dicho diagnóstico, sería
razonable realizar una biopsia de médula ósea.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Y AUTOINMUNES
La constelación de sudores nocturnos, fatiga y
pancitopenia de este paciente podría explicarse por una enfermedad autoinmune,
y los hallazgos del examen compatibles con vitíligo sugieren además un proceso
autoinmune. El lupus eritematoso sistémico podría explicar varias de las anomalías
de laboratorio de este paciente, pero es poco probable en ausencia de otra
evidencia de un trastorno del tejido conectivo. La linfohistiocitosis
hemofagocítica puede provocar una elevación extrema del nivel de lactato
deshidrogenasa en sangre, citopenias graves y síntomas clínicos variados. Sin
embargo, la normotermia y un nivel normal (o no elevado) de ferritina en sangre
serían muy inusuales en un paciente con linfohistiocitosis hemofagocítica, y la
macrocitosis sería atípica.
¿Podría el paciente tener hemólisis inmunomediada? La
hemoglobinuria paroxística nocturna se puede descartar basándose en las
funciones de escala del laboratorio. Para que la hemoglobinuria paroxística
nocturna explique el grado de elevación del nivel de lactato deshidrogenasa en
sangre observado en este paciente, sería necesario que estuviera presente una
hemólisis intravascular excepcionalmente rápida. A su vez, se esperaría que la
hemólisis intravascular rápida causara una lesión renal clínicamente
significativa, lo que sería inconsistente con el nivel normal de creatinina y
los resultados del análisis de orina.
¿Podría el paciente tener hemólisis mediada por
anticuerpos? Tenía el cuarteto clásico de hallazgos: una prueba de
antiglobulina directa positiva, un nivel elevado de lactato deshidrogenasa, un
nivel elevado de bilirrubina indirecta y un nivel bajo de haptoglobina. El
patrón cuantitativo, sin embargo, no encaja con este mecanismo. El nivel de
lactato deshidrogenasa en sangre es atípicamente alto; lo típico sería un nivel
inferior a 1000 U por litro. Además, el recuento de reticulocitos es
discordantemente bajo, dado que la destrucción florida de los glóbulos rojos
(es decir, la destrucción de los glóbulos rojos que ocurre a un ritmo
compatible con el grado de anemia y la elevación del nivel de lactato
deshidrogenasa en este paciente) característicamente provoca una médula ósea
vigorosa. respuesta. El mismo argumento se aplica al nivel de bilirrubina, que
es proporcional a la cantidad de hemoglobina que se recicla y tendría que ser
mayor para la cinética fisiopatológica (las velocidades a las que ocurren
eventos fisiopatológicos, como la destrucción de glóbulos rojos, y procesos
fisiológicos compensatorios, como como el aclaramiento de los metabolitos,
proceden — alinear. Debido a que la prueba de antiglobulina directa solo fue
positiva microscópicamente, es poco probable que se produzca un proceso
hemolítico autoinmune clínicamente significativo.
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
En un paciente con una dieta normal y sin consumo de
alcohol, al principio puede haber poca preocupación por las deficiencias
nutricionales. Sin embargo, en este caso se justifica una mirada más cercana
porque varios aspectos de la presentación del paciente podrían estar asociados
con la deficiencia de vitaminas. En el contexto de una deficiencia grave de
vitamina B 12 o de folato, una hematopoyesis ineficaz puede provocar la muerte
de las células precursoras en la médula ósea y una marcada elevación del nivel
de lactato deshidrogenasa. Debido a que algunas de las células precursoras de
la médula ósea que mueren son eritrocitos en desarrollo, puede producirse un
nivel bajo de haptoglobina. Incorporando el grado de anemia en este paciente,
podemos calcular un recuento de reticulocitos corregido del 1,3%, que es mucho
más bajo que el recuento que se esperaría con la respuesta máxima de una médula
ósea sana y nutricionalmente repleta a un nivel de hemoglobina tan gravemente
reducido. 3 Además, está bien establecida una asociación entre el vitíligo y la
anemia perniciosa. 4 La anemia perniciosa ejerce un mecanismo único como causa
de deficiencia de vitamina B 12 que es capaz de agotar las reservas de
nutrientes incluso en el contexto de una ingesta importante de vitamina B 12 ;
La anemia macrocítica y una amplitud de distribución elevada de los eritrocitos
son hallazgos clásicos.
Aunque el estado neurológico de este paciente parecía
normal, las manifestaciones hematológicas y neuropsiquiátricas de la
deficiencia de vitamina B 12 son sustancialmente independientes y cada una está
mediada por mecanismos que aún no se han dilucidado por completo. La aparición
de síntomas clínicos durante un período de semanas a meses no encajaría con la
progresión bioquímica subyacente de la deficiencia de vitamina B 12 , en la que
el agotamiento de las reservas fisiológicas se produce en un período de 2 a 5
años. 5 Sin embargo, una deficiencia clínica puede ser un fenómeno umbral, en
el que los síntomas aparecen abruptamente cuando se agotan los mecanismos
compensatorios. Dada esta posibilidad, el conjunto de resultados de pruebas de
laboratorio obtenidos hasta el momento respaldaría un diagnóstico de
deficiencia de vitamina B 12 .
Los siguientes pasos críticos en la evaluación de este
paciente incluyeron la obtención de niveles sanguíneos de vitamina B 12 y
folato, así como la realización de una revisión detallada del frotis de sangre
periférica, centrándose en la segmentación de los neutrófilos y las
características morfológicas de los eritrocitos. Aunque la deficiencia de vitamina
B 12 era una posible explicación convincente para su presentación, el cáncer
seguía siendo una posibilidad y se realizó una biopsia de médula ósea.
Diagnóstico Presuntivo
Deficiencia de vitamina B 12 .
Pruebas de diagnóstico
El nivel de vitamina B 12 era inferior a 150 pg por
mililitro (111 pmol por litro; valor de referencia, >231 pg por mililitro
[170 pmol por litro]). El nivel de folato fue de 4,9 ng por mililitro (11,1
nmol por litro; valor de referencia, >4,7 ng por mililitro [10,7 nmol por
litro]). El nivel de ácido metilmalónico estaba elevado (1,00 nmol por
mililitro; valor de referencia, <0,40), al igual que el nivel de
homocisteína (21,5 μmol por litro; rango de referencia, 0 a 14,2).
El frotis de sangre periférica mostró características
compatibles con anemia megaloblástica, incluida anisopoiquilocitosis
clínicamente significativa y neutrófilos morfológicamente anormales. Los
neutrófilos tienen un promedio de tres lóbulos nucleares, con un rango típico
de dos a cinco. La presencia de seis o más lóbulos en más del 1% de los
neutrófilos, o la presencia de cinco o más lóbulos en más del 5% de los
neutrófilos, es compatible con hipersegmentación. En este paciente, una gran
porción de neutrófilos tenía cinco o más lóbulos nucleares.
La muestra de biopsia de médula ósea ( Figura 4A )
mostró normocelularidad para la edad del paciente. Se detectaron hiperplasia
eritroide desplazada a la izquierda y hematopoyesis trilinaje en maduración. En
la tinción con E-cadherina ( Figura 4B ), hubo una sorprendente hiperplasia de
las células precursoras eritroides tempranas. En la tinción con CD34 ( Figura
4C ), el nivel de blastos CD34+ no aumentó, lo que representa menos del 5 % de
la celularidad general en la médula ósea. Los frotis de aspiración ( Figura 4D y
4E ) mostraron células eritroides con cambios megaloblásticos, incluida
asincronía nuclear-citoplasmática, gemación nuclear, binucleación y otras
irregularidades nucleares. Había bandas gigantes dispersas. Se observó
hipersegmentación nuclear en unos pocos megacariocitos. La citometría de flujo
realizada en la médula ósea no mostró evidencia de leucemia aguda u otras
neoplasias hematopoyéticas. Las pruebas citogenéticas mostraron un cariotipo
masculino normal (46,XY) en 20 metafases, y no se detectaron alteraciones en
genes comúnmente implicados en cánceres hematopoyéticos en un panel de
secuenciación de próxima generación basado en ADN (Rapid Heme Panel, versión
3). 6 Los hallazgos de hiperplasia eritroide con diseritropoyesis prominente y
anomalías morfológicas leves en los linajes mieloide y megacariocítico son
consistentes con una deficiencia de vitamina B 12 .
Figura 4. Médula ósea: muestra de biopsia y aspirado
de médula ósea.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia de médula ósea (Panel A) muestra aproximadamente un 80% de celularidad,
lo que refleja la normocelularidad para la edad del paciente. La proporción
mieloide/eritroide se invierte, con un aumento en las formas eritroides. Los
granulocitos segmentados maduros están disminuidos pero presentes. También
están presentes megacariocitos con características morfológicas generales
normales. Hay una gran cantidad de formas desplazadas a la izquierda, muchas de
las cuales son células precursoras eritroides. La tinción inmunohistoquímica
para E-cadherina (Panel B) es positiva en las células precursoras eritroides.
La tinción inmunohistoquímica para CD34 (Panel C) es positiva en menos del 5%
de las células en general, lo que no indica un nivel elevado. La tinción de
Wright-Giemsa de frotis de aspirado de médula ósea (Paneles D y E) muestra un
aumento de células eritroides con cambios megaloblásticos, que incluyen
asincronía nuclear-citoplasmática, binucleación, gemación nuclear y otras
irregularidades (puntas de flecha). También hay formas de bandas gigantes
dispersas (Panel D, flecha).
Las pruebas serológicas adicionales revelaron la
presencia de anticuerpos anticélulas parietales y anticuerpos antifactor
intrínseco, una combinación de hallazgos que tiene una alta sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de anemia perniciosa. 7,8 El nivel de gastrina sérica
estaba elevado (594 pg por mililitro; valor de referencia, <100) y el nivel
de pepsinógeno sérico estaba por debajo del límite de cuantificación; estos
hallazgos sugieren gastritis atrófica. 9 En conjunto, los hallazgos
histopatológicos y de laboratorio son consistentes con una deficiencia de
vitamina B 12 debido a anemia perniciosa.
Después de recibir los resultados de las pruebas de
vitamina B 12 , se realizó un examen neurológico más detallado. El tono y la
función cerebelosa eran normales. Los sentidos de propiocepción y vibración
estaban intactos, al igual que la sensación de tacto ligero y pinchazo. La
sensación de temperatura estaba alterada en pies y piernas. Los reflejos
tendinosos profundos eran 3+ en la rótula pero eran 2+ en otros lugares.
Diagnóstico patológico
Deficiencia de vitamina B 12 por anemia perniciosa.
Discusión de la gestión
En un paciente con un nuevo diagnóstico de anemia
perniciosa u otra causa de deficiencia grave de vitamina B 12 , la terapia de
reemplazo generalmente comienza con una fase intensiva que implica la
administración de cianocobalamina intramuscular durante 4 a 8 semanas. La
cianocobalamina intramuscular se administra a una dosis de 1000 μg al día
durante una semana y luego a una dosis de 1000 μg a la semana hasta completar
el tratamiento. 5,10 La suplementación concomitante con ácido fólico se utiliza
de forma rutinaria para asegurar un suministro adecuado de folato, dado que la
hematopoyesis acelerada puede conducir al rápido agotamiento de las reservas de
folato a corto plazo.
Para la fase de mantenimiento indefinido de la terapia
de reemplazo, tanto la cianocobalamina intramuscular (1000 μg mensuales) como
la cianocobalamina oral (1 a 2 mg al día) son opciones validadas. El nivel
típico de ingesta de vitamina B 12 que se alcanza a través de la dieta es de 5
a 10 μg al día. Al nivel de ingesta de vitamina B 12 logrado a través de la
repleción oral, que es más de 200 veces el nivel alcanzado a través de la
dieta, la absorción pasiva limitada por difusión de vitamina B 12 en todo el
tracto gastrointestinal es suficiente para mantener las reservas fisiológicas,
y no se necesitan cofactores proteicos. necesario, incluso con sólo un 1% de
eficiencia de absorción. 5,11,12 La repleción de vitamina B 12 conduce a una
rápida respuesta fisiológica y metabólica; La reticulocitosis es evidente
dentro de 4 a 5 días. 13
A largo plazo, la elección de la terapia intramuscular
u oral se puede hacer de forma individual teniendo en cuenta el costo, la
comodidad y la necesidad de supervisión. La aclorhidria por destrucción
autoinmunitaria de células parietales puede provocar deficiencia de hierro
concomitante; Se justifica un seguimiento rutinario. La gastritis autoinmune
que subyace a la anemia perniciosa aumenta el riesgo de cáncer en un factor de
aproximadamente 7, con una incidencia estimada de 0,27% por paciente-año. 14 Se
recomienda la endoscopia de detección después del diagnóstico, 15 y el umbral
para realizar una nueva endoscopia es bajo si se presentan síntomas
pertinentes. En pacientes jóvenes, la vigilancia a intervalos prolongados es de
particular relevancia, aunque aún no se han definido los intervalos de
seguimiento.
En este paciente se inició terapia sustitutiva de
vitamina B 12 con cianocobalamina intramuscular a dosis de 1.000 μg diarios y
se planificó la transición de su tratamiento a dosis semanales después del alta
hospitalaria. Los recuentos sanguíneos se estabilizaron y el nivel de lactato
deshidrogenasa en sangre disminuyó rápidamente después del tercer día de
hospitalización. Al quinto día de hospitalización, 4 días después de iniciado
el tratamiento con cianocobalamina intramuscular, hubo un aumento del 22% en el
recuento absoluto de reticulocitos. Con resultados tranquilizadores de la
biopsia de médula ósea y mejores resultados de las pruebas de laboratorio, el
paciente fue dado de alta.
Cinco semanas después del alta, el paciente fue
evaluado por su médico de atención primaria. Se sentía bien y había vuelto a
trabajar. El hemograma completo fue normal, al igual que el nivel de vitamina B
12 en sangre .
Diagnostico final
Deficiencia de vitamina B 12 por anemia perniciosa
FUENTE:
Case 6-2024: A 21-Year-Old Man with Fatigue and Night
Sweats
Jonathan C.T. Carlson, M.D., Madeleine M. Sertic,
M.B., B.Ch., and Maria Y. Chen, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309498?query=featured_home
References
1. Baccin C, Al-Sabah J, Velten L, et al.
Combined single-cell and spatial transcriptomics
reveal the molecular, cellular
and spatial bone marrow niche organization. Nat Cell
Biol 2020;22:38-48.
2. Bendall SC, Simonds EF, Qiu P, et al.
Single-cell mass cytometry of differential
immune and drug responses across a human hematopoietic
continuum. Science
2011;332:687-96.
3. Hillman RS. Characteristics of marrow production
and reticulocyte maturation in normal man in response to anemia.
J Clin Invest 1969;48:443-53.
4. Allison JR Jr, Curtis AC. Vitiligo and
pernicious anemia. AMA Arch Derm 1955;
72:407-8.
5. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12)
deficiency. Blood 2008;112:
2214-21.
6. Kluk MJ, Lindsley RC, Aster JC, et al.
Validation and implementation of a custom
next-generation sequencing clinical
assay for hematologic malignancies. J Mol
Diagn 2016;18:507-15.
7. Lahner E, Norman GL, Severi C, et al.
Reassessment of intrinsic factor and parietal cell
autoantibodies in atrophic gastritis
with respect to cobalamin deficiency. Am
J Gastroenterol 2009;104:2071-9.
8. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ, Li
D. AGA clinical practice update on the diagnosis and
management of atrophic gastritis: expert review. Gastroenterology 2021;
161:1325.e7-1332.e7.
9. Väänänen H, Vauhkonen M, Helske T,
et al. Non-endoscopic diagnosis of atrophic
gastritis with a blood test: correlation between
gastric histology and serum levels of
gastrin-17 and pepsinogen I: a multicentre
study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:
885-91.
10. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency.
N Engl J Med 2013;368:149-60.
11. Berlin H, Berlin R, Brante G. Oral
treatment of pernicious anemia with high
doses of vitamin B12 without intrinsic
factor. Acta Med Scand 1968;184:247-58.
12. Green R. Vitamin B12 deficiency from
the perspective of a practicing hematologist. Blood
2017;129:2603-11.
13. Castle WB. Nutrition classics: the American
Journal of the Medical Sciences, volume
178, 1929, pages 748-764: observations on
the etiologic relationship of achylia gastrica
to pernicious anemia. Nutr Rev 1978;36:80-3.
14. Vannella L, Lahner E, Osborn J, Annibale B.
Systematic review: gastric cancer
incidence in pernicious anaemia. Aliment
Pharmacol Ther 2013;37:375-82.
15. Minoli G, Prada A, Gambetta G, et al.
The ASGE guidelines for the appropriate
use of upper gastrointestinal endoscopy
in an open access system. Gastrointest
Endosc 1995;42:387-9
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