sábado, 30 de marzo de 2024

Casos Clínicos: Varón de 56 años con rash cutáneo de 2 semanas de evolución.

 

Dr buenos días le escribo otra vez para traerle otro caso interesante para publicar al grupo y debatir diferenciales procedo a adjuntar las siguientes fotos

Paciente varón de 56 años, presenta lesiones dérmicas que se puede apreciar en las fotos, de 12 días de evolución, refiere que inició en brazos como pequeños puntos color rosa y que generalizó en todo el cuerpo y mucosas, funciones vitales estables, antecedente de DM tipo 2, no refiere toma de medicamentos a excepción de sus antidiabeticos orales

Refiere ardor en las lesiones, lastimosamente mi centro de salud carece actualmente de estudios laboratoriales.

 




 

Dr. Dennis Torres.

Lima Perú.

 

 

 

 

 

Opinión: El rash que muestra este paciente es de aspecto morbiliforme, “urticaria like”, con parches eritematosos que tienen la tendencia a fusionarse o hacerse universales. En la cara la afectación es completa sin islas de piel respetada, asociado a importante edema bipalpebral descamativo. Existe también,  importante descamación en la parte superior de hombros y axilas. Lamentablemente no tenemos imágenes de la mitad inferior del cuerpo para estimar el porcentaje de la superficie cutánea involucrada. Tampoco tenemos imágenes de palmas de las manos y plantas de los pies, así como de las uñas. Me impresiona como ERITRODERMIA o DERMATITIS EXFOLIATIVA en primer lugar. Hay que interrogar sobre antecedentes patológicos como PSORIASIS previa del paciente, y buscar placas sugerentes de psoriasis así como la onicopatía característica, aun teniendo en cuenta que en este momento es difícil saber cuál puede haber sido el mecanismo desencadenante del cuadro. La psoriasis es una de las causas, pero también la DERMATITIS ATÓPICA, la INGESTA DE ALGUNOS MEDICAMENTOS puede desencadenar una eritrodermia así como la PITIRIASIS RUBRA PILARIS (generalmente cursa con queratodermia palmoplantar importante), algunas neoplasias hematológicas o sistémicas como LINFOMAS DE CÉLULAS T y SÍNDROME DE SEZARI, pudiendo ser idiopática en un 30% de los casos.

Un laboratorio general puede ser orientador si por ejemplo muestra eosinofilia significativa sugerente de DRESS, un frotis de sangre periférica puede mostrar células de Sézari (que son linfocitos atípicos con núcleos cerebriformes). La biopsia de piel, generalmente con la obtención de múltiples tomas, suelen ayudar en el diagnóstico.

En cuanto al manejo de estos pacientes, es importante el manejo general, ya que pueden estar hemodinámicamente inestables, febriles, y  pueden requerir hospitalización para la evaluación y el tratamiento iniciales. Es muy importante la reposición de líquidos y electrolitos, la evaluación y manejo de la piel, mucosa oral, ojos, tracto genitourinario, así como el monitoreo de la temperatura corporal, eventual uso de antibióticos si existe sobreinfección o sepsis, la cual es muy común de acuerdo a los aislamientos microbiológicos. El soporte nutricional es fundamental ya que son pacientes hipercatabólicos. Se pueden utilizar corticosteroides tópicos de potencia baja o media, antihistamínicos orales para el tratamiento del prurito y el dolor o ardor, especialmente difenhidramina o hidroxicina, que tienen además efecto sedante. Si se sospecha una reacción de hipersensibilidad a los medicamentos, se deben suspender todos los medicamentos que no sean esenciales. Para estos pacientes, puede ser beneficioso un ciclo corto de corticosteroides sistémicos en dosis moderadas/altas (p. ej., prednisona , 0,5 a 1 mg/kg por día). Si el paciente cursa con un SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON/NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA, a veces puede ser una opción, tratarlo en una unidad de quemados o una unidad de terapia intensiva.

 

 

 

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