Casos Clínicos: Varón de 39 años con probable angina de Ludwig,

 

Dr Macaluso, buenos días, estoy haciendo mi servicio rural en el departamento de Ayacucho - Perú, y llega a consulta un paciente varón de 39 años con antecedente de dolor molar e inflamación que no cede con antiinflamatorios, al examen físico, cuello muy doloroso a la palpación irradiado y generalizado hacia la parte posterior del cuello y región mentoniana, mejilla y parotídea derecha

Sospecho de una angina de Ludwig

También mencionar que tiene temperatura de 38.5

 

 

 

 

Dr. Ruben Coras Cisneros.

Ayacucho. Perú.

Opinión: El antecedente de un cuadro doloroso odontológico, seguido de fiebre dolor y tumefacción con abombamiento del piso de la boca con aspecto de “cuello de toro”, son muy sugerentes de angina de Ludwig. Es muy frecuente que los pacientes tengan babeo y disfagia, tratando de inclinarse hacia adelante para maximizar el diámetro de la vía respiratoria, pudiendo evolucionar a estridor y cianosis por extensión del proceso hasta la epiglotis. Puede en algunos casos palparse crepitación en la región submandibular. Siempre hay que descartar diabetes e infección por VIH en estos pacientes.

Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico, las imágenes casi siempre son necesarias para confirmar el diagnóstico y ver la localización y extensión exactos del cuadro, así como para descartar otras infecciones del espacio profundo del cello. Una TC con contraste EV de piso de la boca y cuello generalmente muestra engrosamiento de los tejidos blandos, aumento de la atenuación de la grasa subcutánea, pérdida de planos de grasa en el espacio submandibular, burbujas de gas dentro de los tejidos blandos ("signo de la burbuja"), colecciones focales de líquido y edema muscular. Para los pacientes que requieren un tratamiento urgente por compromiso de las vías respiratorias, la ecografía en el lugar de atención es una herramienta válida y confiable para obtener imágenes de los componentes bucales y orofaríngeos de las vías respiratorias y puede ser particularmente útil para definir la anatomía del cuello y las vías respiratorias. Los gérmenes involucrados son  estreptococos viridans como Streptococcus anginosus ( Streptococcus milleri ), y anaerobios orales como Peptostreptococcus , Fusobacterium nucleatum , Bacteroides pigmentados (p. ej., Prevotella melaninogenica [anteriormente Bacteroides melaninogenicus ] y Porphyromonas spp) y Actinomyces spp. Se puede intentar la aspiración con aguja de las colecciones de líquido demostradas dentro del espacio submandibular y se deben obtener muestras para tinción de Gram y cultivo de organismos facultativos y anaeróbicos. Por supuesto hay que llevar a cabo  hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos de pacientes con angina de Ludwig.

El tratamiento incluye la evaluación y el manejo oportunos de las vías respiratorias y antibióticos empíricos de amplio espectro. Es posible que se requiera manejo quirúrgico de las vías respiratorias. La cirugía dirigida a la región infectada generalmente no es necesaria ya que es poco común tener una colección drenable en las primeras etapas de la infección. El drenaje quirúrgico es importante si se identifican abscesos mediante imágenes. Del mismo modo, si se identifican dientes infectados como la causa, estos deben tratarse después de una consulta adecuada. El tratamiento antibiótico empírico de pacientes inmunocompetentes implica antibióticos de amplio espectro con actividad contra aerobios y anaerobios productores de beta-lactamasas y Staphylococcus aureus , incluido, en algunos casos, S. aureus resistente a meticilina. Un esquema puede ser Ampicilina-sulbactam: 3 g IV cada seis horas), o Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas) MÁS metronidazol  500 mg vía oral o IV cada ocho horas. La cirugía casi nunca se indica de entrada ya que el cuadro es más flemonoso que abscedado. Las cmplicaciones de la angina de Ludwig pueden ser la mediastinitis por compromiso del  espacio parafaríngeo y de allí al espacio retrofaríngeo y al mediastino superior. Otras complicaciones incluyen celulitis necrotizante cervicofacial, pericarditis, rotura de la arteria carótida, trombosis de la vena yugular, empiema pleural, neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda.