Casos Clínicos: Mujer de 61 años con infección de partes blandas por Mycobacterium Abscessus.

Buenas noches doctor. Desde Venezuela, estado Carabobo espero se encuentre bien, en esta oportunidad recurro al conocimiento y conducta de su especialidad.

Tengo bajo mi manejo a una paciente femenina de 61 años de edad, sin antecedentes de importancia, la cual presenta infección de piel y partes blandas en región glútea izquierda. La misma es una infección necrotizante a causada por Mycobacterium abscessus. Para ello la he manejado con cobertura profiláctica con meropem 2gramos por 7 días y vía oral linezolid 600mg por 10 días bajo tratamiento vía oral actualmente con claritromicina 500mg cada 12 horas y Rifocina en spray en el área de la lesión antes mencionada. En evolución 20 días con respuesta satisfactoria. Aquí le envío la evolución de las lesiones en el curso del tratamiento.

Atenta a tus recomendaciones. Gracias

 

 

 

 

Dra. Alvarez Irlanda.

Carabobo. Venezuela.

 

Opinión: Mycobacterium abscessus, junto con Mycobacterium fortuitum y Mycobacterium Cheonae,  son micobacterias de rápido crecimiento (MRC). Son organismos ambientales que se encuentran en todo el mundo y generalmente crecen en subcultivos en el plazo de una semana (es decir, más rápidamente que otras micobacterias). Estas y otras especies de micobacterias de rápido crecimiento son saprófitos ambientales resistentes, ampliamente distribuidos en la naturaleza y capaces de soportar temperaturas extremas y entornos nutricionalmente agresivos. Se han aislado del suelo, el polvo, el agua, los animales terrestres y acuáticos, los entornos hospitalarios (incluida el agua del grifo de los hospitales) y los reactivos y productos farmacéuticos contaminados. Por todo ello, es importante la investigación epidemiológica basada en un interrogatorio exhaustivo, que seguramente dará pistas sobre el mecanismo de la infección. Sobre todo, en una paciente, que, como dice la historia, no tiene antecedentes de importancia, es decir que no existen causas de inmunocompromiso, cáncer, diabetes, corticoterapia crónica, fibrosis quística, alcoholismo etcétera.

Estas micobacterias de rápido crecimiento, suelen dar más manifestaciones a nivel del pulmón, sobre todo en pacientes con bronquiectasias con o sin fibrosis quística. También pueden ser causa de infección humana principalmente por inoculación directa (p. ej., a través de traumatismo o cirugía), lo que resulta en infecciones primarias de la piel y los tejidos blandos, infecciones de heridas quirúrgicas y sepsis relacionada con catéteres. En raras ocasiones, causan queratitis, endocarditis de válvula protésica, linfadenitis cervical y enfermedad pulmonar.  En pacientes con inmunocompromiso puede haber formas diseminadas, sobre todo en aquellos que toman glucocorticoides pudiendo presentarse como múltiples nódulos subcutáneos (pseudoeritema nudoso) o abscesos que drenan espontáneamente.

Respecto a la infección de piel y partes blandas por MRC, si bien son manifestaciones poco comunes, la incidencia está aumentando (posiblemente debido a una mejor detección). Los signos y síntomas incluyen nódulos (frecuentemente de coloración violeta), abscesos recurrentes o trayectos sinuosos  (senos), con secreción crónica. Los nódulos cutáneos también se asocian con enfermedad MRC diseminada, en particular, se debe considerar la posibilidad de enfermedad diseminada en pacientes inmunocomprometidos (incluidos aquellos que toman glucocorticoides) con MRC cutánea. Por eso, en este caso, creo que lo más importante es saber si se trata de una enfermedad localizada en piel y partes blandas, o si esas lesiones ulcerosas, son manifestación cutánea de una enfermedad diseminada. Las infecciones graves de la piel y los tejidos blandos por MRC se han asociado con la exposición a los baños de pies con hidromasaje o en sesiones de manicuría o pedicuría donde la limpieza subóptima de los pediluvios parece aumentar el riesgo de infección. Se informó de un brote de furunculosis debido a M. fortuitum en pacientes que utilizaban baños de pies en un salón de pedicuría. También se han visto infecciones de piel por M. chelonae y M. abscessus, después de tatuarse. Pero repetimos que en pacientes que tienen lesiones cutáneas debidas a MRC sin explicación obvia (p. ej., sin puerta de entrada clara o mecanismo documentado de lesión), se debe evaluar la posibilidad de MRC diseminada (con cultivos de sangre y otros cultivos de sitio cerrado), así como alguna causa de inmunocompromiso subyacente.

Es muy importante, una vez realizado el aislamiento del microorganismo y debidamente tipificado, realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos ya que la misma varía entre las especies de MRC. Y así, se debe testear susceptibilidad a claritromicina (y macrólidos en general), amikacina, imipenem, cefoxitina, linezolid, ciprofloxacina, moxifloxacina, doxiciclina (o minociclina ), trimetoprim-sulfametoxazol, tigeciclina y clofazimina. M. abscessum, generalmente es susceptible a amikacina (90 por ciento), clofazimina (90 por ciento), cefoxitina (70 por ciento), tigeciclina (la mayoría tiene CIM <1 mcg/mL). A veces “susceptible”: imipenem (50 por ciento), linezolid (23 por ciento). Agentes adicionales que parecen tener actividad in vitro: omadaciclina , eravaciclina, tedizolid, bedaquilina. Para M. abscessus, los únicos dos agentes para los cuales la susceptibilidad in vitro se ha asociado con resultados clínicos son la claritromicina (que representa la clase de los macrólidos) y la amikacina. No hay evidencia de que otros antimicrobianos con niveles de CIM en el rango "susceptible" estén asociados con actividad in vivo o resultados exitosos del tratamiento. La mayoría de los aislados de M. abscessus susceptibles a macrólidos no tratados y sin resistencia inducible a macrólidos tienen una CIM ≤2 mcg/ml. Sin embargo, las CIM a claritromicina (macrólidos) que se miden con tiempos de incubación estándar pueden estar dentro del rango de susceptibilidad incluso si el aislado tiene resistencia inducible a los macrólidos, que por lo tanto debe evaluarse por separado. Esto se analiza en detalle en otra parte. El punto de corte para la resistencia a la amikacina intravenosa es una CIM ≥64 mcg/ml.

Por lo tanto la terapia antimicrobiana de las especies de M. abscessus depende de si el aislado es susceptible a los macrólidos o tiene resistencia inducible o mutacional a los macrólidos (claritromicina y azitromicina).

Los pacientes deben ser tratados en consulta con un especialista en enfermedades micobacterianas o especialistas en enfermedades infecciosas y pulmonares con experiencia en el tratamiento de la enfermedad por M. abscessus . Los datos para guiar el tratamiento antimicrobiano de M. abscessus son limitados y el enfoque óptimo es incierto, en particular para cepas aisladas con resistencia a macrólidos. La selección de antibióticos y las recomendaciones de dosificación presentadas reflejan el enfoque del autor y son consistentes con las directrices de expertos sobre el tratamiento de micobacterias no tuberculosas (MNT). Estas pautas utilizan resultados de susceptibilidad in vitro para guiar la selección de agentes, aunque, como se señaló en otra parte, no está claro si la susceptibilidad in vitro predice de manera confiable la respuesta al tratamiento con antibióticos distintos de claritromicina (macrólidos) o amikacina. La terapia de mantenimiento, después del régimen intravenoso inicial de la infección por M. abscessus susceptible a macrólidos , generalmente hacemos la transición a una terapia de mantenimiento oral/inhalada. En tales casos, continuamos con el macrólido oral y lo combinamos con al menos otros dos agentes, generalmente amikacina inhalada (si hay enfermedad pulmonar) y omadaciclina. Tedizolid, linezolid y clofazamina son opciones adicionales.

Duración total del tratamiento: para infecciones graves de la piel y los tejidos blandos, afectación ósea y enfermedad diseminada, la duración del tratamiento es de al menos 6 a 12 meses.

FUENTE: UPTODATE