Casoos Clínicos: Mujer de 75 años con fiebre y disnea.

 

 

Mujer de 75 años acude a urgencias con fiebre y crisis hipertensiva, VS: PA 170/100, FC:100 lpm, FR: 26 rpm, SPO2: 80%, FiSPO2: 99% cánula nasal 5L O2, T°: 40 °C. Hallazgos: Candidiasis oral, hiperpnea, disnea, malestar generalizado y cefalea. ¿Algún hallazgo sobre la CXR? ¿Cuál sería su plan de tratamiento preferido?

 

Mi Dx presuntivo: Neumonía Infecciosa

 

 

Dr. César Julián Ortiz Castellanos.

Yucatán. México.

 

Opinión: Sería importante tener algunos datos de la historia de la paciente, sobre todo antecedentes personales y patológicos. Saber si la paciente no estaba internada al momento de comenzar sus síntomas, y si existen en la historia condiciones que hagan sospechar inmunocompromiso, además de la edad, (diabetes, uso de medicación esteroidea), ya que la candidiasis oral puede ser complicación de estas situaciones, antecedentes de tabaquismo, alcoholismo etcétera.

La paciente tiene compromiso de su estado general, en un contexto febril, está disneica y con insuficiencia respiratoria hipoxémica. Se queja de cefalea por lo que es importante saber si existen signos meníngeos, o alteraciones del sensorio en el examen físico que ameriten realizar una punción lumbar para descartar meningitis, o bien sangrado de sistema nervioso central. En ese sentido sería importante descartar signos de foco neurológico así como llevar a cabo un fondo de ojo para poder realizar una extracción de LCR (si estuviese indicado), sin necesidad de imágenes previas.

En la radiografía llama la atención una disminución de volumen del pulmón derecho, a expensas de una elevación del hemidiafragma derecho. Hay un aumento de la relación cardiotorácica a expensas de crecimiento del arco inferior izquierdo de la silueta cardiovascular que hacen sospechar dilatación de VI como se suele ver en hipertensión arterial. Hay prominencia del botón aórtico el cual presenta calcificaciones en sus paredes. Se observa asimismo una disminución de densidad en casi todo el hemitórax derecho, sin observarse un infiltrado pulmonar definido, aunque parece insinuarse en el campo medio. Existen múltiples imágenes de densidades lineales en todo el hemitórax derecho, que impresionan como atelectasias laminares, aunque no se puede descartar que se trate de signos de congestión venosa por hipertensión venocapilar, debidos a un componente de fallo ventricular izquierdo en el contexto de fiebre, taquicardia e hipertensión arterial. A nivel de la zona paratraqueal derecha se observa una densidad que plantea algunos diferenciales como atelectasia de lóbulo superior derecho, ya que la tráquea se encuentra ligeramente traccionada a la derecha, o bien podría corresponder a bocio intratorácico entre otros diagnósticos. A pesar de la elevación de la base derecha, el ángulo costofrénico está conservado por lo que aleja la probabilidad de derrame, aunque una radiografía lateral o en decúbito lateral con rayo horizontal, o bien una eco-pleura, descartarían un derrame subpulmonar.

Yo solicitaría una analítica de laboratorio, para también obtener un puntaje de CURB-65, hemocultivos, urocultivo, trataría de obtener una muestra significativa de esputo para tinción de Gram y cultivos, prueba de antígenos urinarios para S. pneumoniae, gases en sangre, Dímero D, nivel de procalcitonina, troponina y péptido natriurético. Solicitaría hisopado para Covid-19 e influenza. La paciente tiene criterios de internación por supuesto así que comenzaría con un aporte de líquidos, de acuerdo a su estado hemodinámico, trataría de normalizar su tensión arterial aunque no sería drástico en su descenso teniendo en cuenta que la hipotensión brusca es muy perjudicial para pacientes ancianos sobre todo hipertensos con autorregulación alterada, por supuesto bajar la fiebre es una medida muy necesaria porque la misma aumenta las demandas metabólicas y cardiovasculares junto con el aumento del doble producto que tiene esta paciente (hipertensión y taquicardia). Si existiesen sospechas clínicas o de laboratorio de embolismo pulmonar, solicitaría angio-tomografía computada. En cuanto al esquema antibiótico empírico que administraría, hasta tener el resultado de los estudios bacteriológicos, y teniendo en cuenta la sospecha microbiológica por la clínica y la epidemiología, trataría de cubrir los microorganismos más prevalentes en neumonía adquirida en la comunidad como S. pneumoniae que es el patógeno más común, S. aureus,  bacilos gram negativos (por ej  Klebsiella pneumoniae), además de atípicos (por ej, Legionella pneumophila, M. pneumoniae, and C. pneumoniae), usaría una terapia combinada con un betalactámico más un macrólido o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacina).Para los pacientes que no pueden usar un macrólido o una fluoroquinolona, ​​se puede utilizar un betalactámico más doxiciclina.