HISTORIAS DE GUARDIA.

Una joven de 19 años con anemia de células falciformes acude al departamento de urgencias con un dolor agudo que describió como más intenso en las piernas y la espalda y que se irradia al abdomen. La paciente, visitante frecuente del servicio de urgencias con crisis dolorosas, está convencido de que se trata de un episodio más. La médica de urgencias, la trata en consecuencia. Cuando el dolor empeora, la doctora cuestiona su diagnóstico original y se da cuenta del sesgo crucial que casi le impidió diagnosticar correctamente a su paciente.

Como médicos de urgencias, la mayoría de los pacientes que atendemos son completos desconocidos para nosotros. Entran por la puerta, los conocemos por primera vez, los tratamos y es posible que nunca los volvamos a ver. Pero hay otro grupo de pacientes en urgencias, los "viajeros frecuentes", pacientes con enfermedades crónicas a quienes llegamos a conocer después de repetidas visitas.

 

 

 

HISTORIAS DE GUARDIA Y EL SESGO DE ANCLAJE

Este caso involucra a una paciente así: una mujer de 19 años a quien la médica de guardia y sus colegas habían visto cada pocos meses durante el transcurso de algunos años. Entonces esta era una mujer joven a la que realmente se le conocía. Sufría de anemia falciforme y los pacientes a menudo presentan estas dolorosas crisis vasooclusivas. Entonces ella vino quejándose de lo que ella llamaba su habitual episodio de dolor agudo.

 

PACIENTE: Me duele todo como siempre. Pero en este momento lo siento más en mis piernas y mi espalda, y se irradia desde mi espalda hasta el frente de mi estómago. Sólo necesito mis analgésicos.

 

MÉDICA DE GUARDIA:  Ella había tenido episodios como este antes. Ella fue bastante enfática en que esto era similar a sus otras crisis de dolor. Cuando entró, hasta que usted controló su dolor, no quería hablar mucho.

Y así comencé el camino de tratar su dolor y le estoy enviando algunos análisis de sangre porque muchas veces pueden presentar anemia severa.

Quería asegurarme de que no hubiera ninguna otra complicación aguda de la anemia falciforme. Comencé a controlar su dolor, hidratándola porque lo habitual era que después de algunas rondas de analgésicos y líquidos, se sintiera mejor y pudiera irse a casa.

Cuando veo anemia falciforme en el expediente de un paciente, sé que además de anemia, busco signos y síntomas de infección, embolia pulmonar o necrosis avascular de sus huesos.

También tengo que estar atento a la hipoxia, problemas respiratorios y dolor en el pecho.

La paciente no presentó ninguno de estos signos o síntomas. Y sus análisis no indicaron nada anormal. No había nada en la superficie que me hiciera dudar del diagnóstico. Así que escribí algunas órdenes y rápidamente fui a ver a mi siguiente paciente. Esperaba que después de algunas rondas de analgésicos y líquidos, probablemente pudieran enviar a la joven a casa sin admitirla. Pero entonces vino una enfermera a buscarme  y me dijo: 'Se queja de un dolor que empeora, principalmente en la pelvis, en la parte baja de la espalda. Realmente creo que necesitas volver a verla porque su presión arterial es mucho más baja y parece que realmente se siente mal.'

Cuando una enfermera nos dice: "Será mejor que regreses y veas a este paciente"...

Volví a examinarla de nuevo y realmente no se veía bien. Estaba sudorosa y su presión arterial estaba muy baja. Tenía el pulso filiforme y ahora se quejaba mucho más de dolor abdominal. Cuando fui a reexaminar su vientre, su vientre ahora estaba mucho más rígido, mucho más dolorido. Y pensé: 'Bueno, me he perdido algo'. ¿Qué está sucediendo?'

En medicina de emergencia, estamos capacitados para pensar en el futuro, anticipar la próxima complicación potencial, el próximo medicamento que podríamos necesitar administrar o la siguiente opción de tratamiento si la primera no funciona. Pero también estamos entrenados para pensar en retrospectiva, para reevaluar a nuestro paciente, para reexaminarlo en busca de nuevas pistas. A veces eso significa empezar de nuevo, con una mente abierta y un DDx más amplio.

Cuando volví desde el principio, y estoy muy contenta de haberlo hecho, revisé los laboratorios y no había nada anormal. Y luego me di cuenta de que al pensar únicamente en que este paciente tenía anemia de células falciformes, había ignorado una de las reglas cardinales de la medicina de emergencia: realizar una prueba de embarazo a cada paciente de entre 10 y 60 años de edad. Siempre corremos el riesgo de quemarnos por una prueba no realizada: glucosa en sangre que cambia el diagnóstico de accidente cerebrovascular a hipoglucemia, o de un niño con gastroenteritis a un nuevo diagnóstico de diabetes tipo 1, o una prueba de embarazo. en cualquier mujer en edad fértil. Su prueba de embarazo, que le hicimos muy rápidamente, resultó positiva. La paciente estaba muy convencida de que lo que le pasaba era por su anemia falciforme. Realmente no quería oír nada sobre ir al quirófano o que estaba embarazada porque no sabía que lo estaba. Entonces ella y yo necesitábamos una especie de cambio de paradigma en términos de pensar sobre lo que estaba pasando ese día.

Al final, terminó teniendo una consulta ginecológica muy rápida, yendo al quirófano y operada por un embarazo ectópico roto. La paciente terminó con una trompa de Falopio rota, que fue extirpada, pero le fue bien después de la operación. Y un par de meses después, volví a verla en la sala de urgencias. La siguiente vez que la vi nos reímos un poco porque recordó que estaba muy convencida de que también era su enfermedad de células falciformes. Curiosamente, ella no estaba enojada conmigo, lo cual fue bueno. Definitivamente lo vio más como, Dios, a pesar de todo lo que te estaba contando, lograste resolverlo de todos modos. Y por mi parte estaba pensando, Dios mío, me tomó mucho tiempo darme cuenta de eso. Como si ella pudiera haber muerto.

Sabes, después de eso la vi varias veces a lo largo de los años y siempre fue su dolor. Todas las demás veces fue la enfermedad, pero esa vez… no lo fue.

 A menudo cuento esta historia a los residentes como una advertencia sobre el sesgo de anclaje. Eso es lo que sucede cuando un médico se atasca o se ancla en un diagnóstico inicial, lo que puede hacer que sea difícil darse cuenta de qué más podría estar pasando. Este caso es también ejemplo de lo que se llama el sesgo de confirmación.

El sesgo de confirmación consiste esencialmente en seleccionar los puntos de datos que respaldan el diagnóstico que ya cree que es cierto.

 

Esta paciente llegaba todo el tiempo con la misma constelación de síntomas. Y tanto el paciente como el médico pensaron que conocían realmente el diagnóstico antes de que se realizara cualquier evaluación o tratamiento. Entonces la paciente cree que tuvo una crisis falciforme y describió los síntomas que concuerdan con ello. El médico pensó que tenía una crisis falciforme y buscó los datos que lo respaldaran.

La experiencia cercana a este caso cambió la forma en que la médica que aborda los casos en los que el paciente es alguien a quien ha visto antes o en los que el diagnóstico parece obvio desde el principio. Ahora, en estos escenarios, se debería trabajar un poco más duro tratando de demostrarme a mí mismo que, de hecho, es lo que parece ser, que parece un pato, grazna como un pato, tiene forma de pato, entonces realmente es un pato, en lugar de un ornitorrinco.

Puede resultar difícil trazar esa línea entre lo que es el diagnóstico lógico o incluso obvio y lo que podría ser un juicio demasiado precipitado,  dice que tiene sentido que los médicos, especialmente aquellos de nosotros que estamos en la sala de emergencias, salten primero al diagnóstico más obvio.

Cuando un estudiante de medicina llega y comienza a aprender medicina, no reconoce patrones y constelaciones de síntomas de las enfermedades individuales, y los expertos pueden hacerlo en cuestión de minutos. Así que el desarrollo de estos sesgos no es malo. De hecho, está directamente relacionado con la experiencia y casi siempre nos da la respuesta correcta.

Me alegro de que esto me haya sucedido relativamente temprano en mi carrera. Creo que hay una especie de curva de aprendizaje en la que nunca eres tan arrogante como cuando eres un residente senior y luego, cuando sales como asistente, empiezas a darte cuenta de algo como: 'Dios mío, hay muchas cosas que No lo sabía.' Y luego tu confianza cae en picada y luego vuelve a subir. Entonces un caso como éste te derriba un par de puntos.