HISTORIAS DE GUARDIA: Reacciones extremas a la marihuana

Un hombre de 37 años acude al servicio de urgencias en mitad de la noche con vómitos persistentes y arcadas. Estaba muy locuaz y agitado. Al ser interrogado, reveló que experimenta estos episodios con frecuencia y que las investigaciones anteriores no habían sido concluyentes.

Acabábamos de tomar el control de la sala de espera y atendimos al último paciente que había estado esperando, y nos sentimos bastante bien con nosotros mismos.

Y luego, al final del pasillo, se oyeron gritos, gemidos y chillidos. Sonaba como si alguien estuviera muriendo. Y así se despertó la atención de todos.

Y este paciente fue llevado en silla de ruedas a nuestra sala de examen, era básicamente un tipo de mediana edad muy en forma que gritaba en voz alta y luego comenzaba a tener arcadas secas. En un momento se levantó de la camilla y comenzó a inclinarse sobre la camilla y a tener arcadas y, sinceramente, la gente pensó que se estaba muriendo. Fue muy dramático y definitivamente no fue intencional ni voluntario, por lo que no tenía control sobre ello.

Se notó que su piel estaba sonrojada y explicó que se había dado una larga ducha caliente. En ese momento, el Dr. X, profesor de medicina de emergencia, se dio cuenta de la información clave que otros médicos tal vez habían pasado por alto. “¿Fumas marihuana?” preguntó, y comenzó a hablar con él sobre los raros efectos secundarios del consumo crónico de cannabis.

Además de los gritos y los vómitos, una de las primeras cosas que el Dr. X y sus colegas notaron cuando vieron al paciente fue el color de su piel.

Dr. X: "Toda su piel estaba de un rojo brillante, como si acabara de salir de una ducha muy caliente o de una sala de vapor. Y le pregunté, ¿acabas de darte una ducha caliente?"

PACIENTE: "Sí, estuve allí como una hora"

El Dr. X después de un interrogatorio, supo que esta no era la primera vez que el paciente experimentaba este tipo de síntomas.

DR X: Había comenzado a tener estos episodios de vómitos y náuseas que eran incontrolables, generalmente en las primeras horas de la mañana y lo único que encontró para detenerlos fue tomar una ducha caliente.

Había acudido a varios departamentos de emergencia con estos episodios y había sido tratado y se le habían realizado múltiples pruebas, como tomografías computarizadas y radiografías de abdomen, análisis de sangre y análisis de orina. Y nunca encontraron nada malo en él. Incluso le hicieron una endoscopia y también salió negativa. Entonces al paciente nunca se le dio un diagnóstico. En lugar de eso, le dijeron que no estamos seguros de qué es, pero todo lo que sabemos es que no es necesario que lo admitan en el hospital ni que vaya al quirófano para que le realicen una cirugía.

Fue entonces cuando me di cuenta de que había una información clave que los médicos anteriores tal vez habían pasado por alto. Le pregunté: '¿Fumas marihuana?'

 

PACIENTE: Ah, sí. Fumo casi todos los días.

DR X: Y dije: '¿Por cuánto tiempo?'

PACIENTE: No lo sé, probablemente comencé en la escuela secundaria.

DR X: Y en ese momento me di cuenta de que probablemente se trataba de un caso de hiperemesis cannabinoide.

 

La hiperemesis cannabinoide es un síndrome que aún no cuenta con un sólido cuerpo de investigación clínica que lo respalde. El diagnóstico apareció por primera vez en la literatura médica en 2004. Aún no tenemos buenos datos sobre su prevalencia. Pero, anecdóticamente, los médicos que trabajan en lugares donde se ha legalizado el cannabis lo han diagnosticado cada vez más.

Entonces, la base del síndrome de hiperemesis cannabinoide es interesante y teórica, pero lo que pensamos es que ciertos pacientes tienen una predisposición genética a manejar el estrés de una manera diferente a otros.

La razón es que la mayoría de los pacientes que fuman marihuana, incluso a diario, no desarrollan este síndrome y, como todos sabemos, los productos de cannabis se utilizan para el tratamiento de náuseas y vómitos, especialmente en pacientes de quimioterapia y otras enfermedades.

Entonces, es un poco paradójico por qué ciertos pacientes desarrollan esto, pero lo que sentimos es que hay un cierto componente genético y, como resultado de eso, su sistema nervioso simpático se sale de control.

No todos los pacientes a los que se les ha diagnosticado este síndrome presentan los mismos síntomas. Pero se ha observado algunos patrones consistentes.

La presentación puede ser muy diversa, pero lo que parece subyacente es que los pacientes son bastante dramáticos, más que un simple paciente que dice que tuvo una gastroenteritis o tal vez una obstrucción intestinal donde están tratando de mantenerse hablando en voz baja.

La otra cosa es que muchos de ellos llegan temprano en la mañana y esa es otra señal de que esto puede estar relacionado con el sistema nervioso simpático, porque hay un aumento del tono simpático temprano en la mañana que todos experimentamos con nuestros ritmos circadianos y normalmente ocurre entre las tres y las cinco de la mañana.

Solíamos saber de esto por los pacientes que llegaban con síndrome coronario agudo en estas horas porque estaban experimentando un aumento simpático. Entonces esa es otra pista.

Diagnosticar y tratar este tipo de síndromes emergentes puede ser un desafío.

 

DR X: Cuando el paciente llegó tan sintomático, solo había visto esto antes en pacientes que habían sido consumidores de cannabis a largo plazo, así que inmediatamente me centré en dos preguntas. ¿Consumía cannabis a diario y luego tomaba duchas calientes para aliviar sus síntomas? Realmente el único síndrome que tiene esas dos elementos es el síndrome de hiperemesis cannabinoide. Una vez que descubrimos que lo más probable era que se tratara del síndrome de hiperémesis cannabinoide, en lugar de simplemente darle los medicamentos habituales que damos a estos pacientes, deberíamos darle algo diferente y tratar de atacarlo desde una dirección diferente. Decidimos, ¿por qué no probamos un betabloqueante? Queríamos intentar darle propranolol al paciente dada su eficacia en niños con síndrome de vómitos cíclicos. Muchos creen que el síndrome de hiperemesis cannabinoide es una variante del síndrome de vómitos cíclicos. Había algún precedente y eso fue lo que guió nuestra elección de usar propranolol para ver si funcionaría como monoterapia. Como precaución, también se realizó algunos laboratorios y se ordenó una radiografía abdominal y una tomografía computarizada para descartar otras causas potenciales de sus síntomas. Cuando llegamos a la conclusión de que todo estaba bien, quisimos ver qué pasaría cuando la enfermera le administrara la dosis intravenosa de 1 mg de propranolol.

Después de aproximadamente uno o dos minutos, el paciente comenzó a calmarse, su plétora, o piel muy enrojecida, comenzó a estar menos roja y parecía que se estaba calmando un poco, y la frecuencia de la hiperémesis comenzó a disminuir. Notamos que su frecuencia cardíaca también comenzó a disminuir, lo que era una indicación de que el betabloqueante estaba funcionando, y después de unos cinco minutos comenzó a no tener más episodios de emesis y se sintió mucho mejor. Comentó que se sentía muy cansado y que eso también puede haber sido un efecto secundario del betabloqueante. Después de unos 20 minutos empezó a tener nuevos episodios de emesis por lo que le dimos una segunda dosis y eso puso fin por completo al cuadro. Se sintió mucho mejor, volvió a su nivel inicial y fue dado de alta unas cuatro horas después. 

Todavía hay muchas preguntas sobre qué desencadena exactamente la hiperemesis cannabinoide y por qué los antieméticos habituales no suelen funcionar. Todavía no estamos seguros de por qué ciertos medicamentos y terapias son eficaces. Pero mientras tanto, seguiremos considerando los betabloqueantes como una de las posibles opciones de tratamiento. Todo esto es teórico. Es muy difícil de probar, pero basándonos en los medicamentos que parecen funcionar, que incluyen no sólo el propranolol o los betabloqueantes, sino también las benzodiazepinas y los antipsicóticos, y todos estos son fármacos muy sedantes. Por eso creemos que hay un componente de la sedación que es incluso más importante que simplemente detener las náuseas o los vómitos. La mayoría de la gente no considera que los betabloqueantes sean antieméticos. Pero en este caso, ciertamente detuvieron la hiperemesis. Hasta donde sabemos, la única forma segura de prevenir el síndrome de hiperemesis cannabinoide es simplemente dejar de consumir cannabis. A muchos pacientes les resulta difícil escuchar eso porque la marihuana es su estilo de vida. Pero él fue receptivo a eso y no tengo ningún otro seguimiento por su parte.

Se cree que probablemente comenzaremos a ver más casos como este, especialmente en lugares donde el cannabis se ha legalizado y a medida que se generalizan variedades más potentes.

Sólo una pequeña cantidad de marihuana puede tener un efecto tremendo. Mientras los médicos sean conscientes de ello, es posible que lo tengan en mente cuando alguien que se presenta de esta manera, que es joven, no tiene otras comorbilidades, y el cuadro se vuelve muy dramático. Normalmente uno pensaría que tienen una obstrucción intestinal o, tal vez una perforación y es por eso que sienten tanto dolor, malestar y angustia. Con sólo hacer un par de preguntas directas se puede realmente acotar el diagnóstico. Esto significa que los médicos tendrán que sentirse más cómodos haciendo preguntas directas sobre el consumo de cannabis al tomar el historial de un paciente. Una pregunta es: ¿deberíamos preguntarles a los pacientes con anticipación si consumen marihuana de manera similar a como les preguntamos si beben alcohol o fuman tabaco? Y esa es una pregunta difícil porque muchos pacientes pueden sentir que es una pregunta muy intrusiva, porque la marihuana puede ser ilegal en ciertos estados. En California ahora es legal, pero no lo fue hace mucho tiempo, por lo que puede tener un estigma asociado que algunas personas considerarían demasiado intrusivo como para comentarlo.

 

Personalmente, creo que el médico debería hacer la pregunta al principio de la entrevista sólo para aclararla, porque si no hay otra explicación para estos vómitos, esa puede ser la única pista que realmente orienta y afina el diagnóstico.