HISTORIAS DE GUARDIA: La fuente del sangrado.

 

HISTORIAS DE GUARDIA

La fuente del sangrado

 

Un hombre de 36 años presenta un hematoma subdural agudo y no hay signos de traumatismo craneoencefálico. Sus amigos dijeron que se había quejado de dolores de cabeza y fiebre intermitente durante semanas. La búsqueda de la causa oculta casi pasa por alto una cuestión obvia.

El paciente llegó con amigos cercanos que dijeron que se había estado quejando durante semanas de dolores de cabeza y fiebre intermitente. Esa misma noche se había vuelto letárgico. Cuando llegó a la sala de emergencias, aunque sus pupilas inicialmente eran del mismo tamaño, cambiaron rápidamente de modo que el lado izquierdo se hizo un poco más grande y se volvió cada vez más letárgico. Tenía los ojos abiertos. Estaba siguiendo algunas órdenes muy rudimentarias, como pulgares arriba, nada más que eso. Entonces el médico de urgencias, para proteger sus vías respiratorias, lo intubó y luego iniciaron llamadas rápidas al neurólogo, al equipo de neurocirugía y al personal de la unidad de cuidados intensivos.  Cuando habló con el médico de urgencias, el paciente ya estaba inconsciente. Se le realizó una tomografía computarizada que mostró una hemorragia intracraneal, específicamente un hematoma subdural. Se trataba de una emergencia por lo que se planeó una craneotomía descompresiva de emergencia y una evacuación del subdural. El diagnóstico de trabajo en ese momento fue que el hematoma subdural agudo había causado compresión en el cerebro y un desplazamiento del cerebro de izquierda a derecha, lo que resultó en un deterioro de su estado neurológico. Se le realizaron análisis de sangre inmediatamente. De hecho, lo iniciaron en urgencias y encontramos que los parámetros de coagulación eran normales. Aunque el recuento de leucocitos estaba ligeramente elevado. Más allá de la decisión terapéutica invasiva, se planteó la pregunta siguiente: ¿cuál es el origen de este hematoma? Aun ante esa duda, la prioridad era descomprimir el cerebro. Por lo tanto inmediatamente se evacuó el subdural agudo el cual era bastante grande, por lo que se concluyó que eso era lo que estaba causando su deterioro y también ponía en peligro su vida. Tenía aproximadamente dos centímetros de tamaño desde la tabla interna hasta la superficie cortical.

No encontramos ningún signo externo de trauma y la historia no lo respaldaba, pero por supuesto, uno siempre se piensa que tal vez hubo algún evento traumático que está en el diagnóstico diferencial al considerar qué causó este hematoma subdural agudo. Después de examinar el cerebro durante la cirugía, básicamente se descartó. Los siguientes pasos fueron realmente una historia de detectives en el sentido de que intentábamos unir su historial de fiebre y luego sus hallazgos de laboratorio de un recuento elevado de leucocitos y un soplo cardíaco que uno de los médicos detectó en la habitación de emergencia. Una de las primeras cosas que hicieron una vez que el paciente estuvo estable fue una angiografía cerebral para limitar su diagnóstico diferencial. La posibilidad más probable era algún tipo de malformación vascular. Por la ubicación se pensó que tal vez era una malformación arteriovenosa, no parecía un sangrado aneurismático, ni un típico aneurisma en baya. Posiblemente podría haber sido algún tipo de aneurisma micótico infeccioso. Esas eran las tres cosas que uno consideraría. También se tomó nota de que el recuento de leucocitos estaba elevado junto con su temperatura corporal. Entonces se obtuvo una consulta a enfermedades infecciosas. Habíamos tomado hemocultivos en urgencias y todo eso estaba en proceso y pendiente. La angiografía confirmó que se trataba de un aneurisma micótico. Y fue interesante porque un aneurisma micótico normalmente no produce este tipo de sangrado. Generalmente resulta en un hematoma intracerebral. Este fue un hematoma subdural agudo, un poco diferente. Así que hay algunos pequeños fallos en este caso que lo hacen muy interesante y un enigma. Mientras tanto, los especialistas en enfermedades infecciosas encontraron Streptococcus viridans en la sangre del paciente. Entonces, eso nos lleva ahora por el camino de ¿de dónde vino esto? Por lo general, un aneurisma micótico puede ocurrir como resultado de una endocarditis bacteriana. Posteriormente evaluado por cardiólogo quien lleva a cabo un ecocardiograma, y diagnostica una endocarditis bacteriana de la válvula mitral. Entonces teóricamente hay una embolia bacteriana, un pedazo de la válvula que se desprendió y entró al torrente sanguíneo, terminó en la arteria cerebral posterior, infectó la rama distal de la zona, y esta estalló y provocó la hemorragia, y su deterioro neurológico. Con este diagnóstico de endocarditis bacteriana, comenzaron a administrar antibióticos al paciente por vía intravenosa. Con los estudios siguientes se determinó que la siembra bacteriana hacia el corazón provino de un absceso dental. Tenía una higiene dental relativamente deficiente, lo que le provocó un absceso. Recibió algo de atención dental, y no la suficiente, y se infectó durante un tiempo y luego provocó una endocarditis bacteriana en la válvula mitral y luego provocó una embolia de un agente infeccioso bacteriano en el cerebro. El servicio dental extrajo el diente, así que ahora tenemos al personal dental haciendo una extracción y sanó, pero tomó mucho tiempo con antibióticos intravenosos.

Aunque la cirugía y el diagnóstico de endocarditis ocurrieron en un par de días, el paciente estuvo en el hospital durante aproximadamente dos meses. Primero recuperándose de una cirugía y tomando antibióticos, y luego, en rehabilitación física recuperándose de los déficits neurológicos causados ​​por el aneurisma.