Casos Clínicos: Lesiones purpúricas en miembros inferiores de 8 días de evolución.

 

Doctor cómo está, tengo una duda diagnostica, se presenta con un cuadro de 8 días de evoluciones de lesiones eritematosas violáceas, que no desaparecen a la palpación. 

 

Dr. Dr. Marlon Rojas

Ibarra. Ecuador.

 

Opinión: He solicitado al colega, algunos datos de la historia del/la paciente pero aún no he recibido respuesta. Es importante saber entre otras cosas sexo, edad, forma de comienzo, síntomas y signos relacionados con las imágenes mostradas (cutáneas) como prurito o dolor, localización y distribución además de los miembros inferiores, así como manifestaciones extracutáneas en otros sistemas (por ejemplo articular, abdominal, renal respiratorio, sistema nervioso etcétera. También es importante saber los antecedentes personales, patológicos, familiares, viajes, contacto con enfermos, medicamentos o tratamientos en general utilizados en el pasado y en la actualidad. Aun así, haremos el ejercicio de plantear frente a estas lesiones una lista de diagnósticos diferenciales basados solamente en la observación de la imagen.

La imagen parece mostrar lesiones purpúricas elevadas, muchas de las cuales especialmente las más distales, tienen tendencia a la vesiculación, y a la fusión otorgándoles un aspecto targetoide o en blanco de tiro. El aspecto confluente en la zona más distal de las piernas apoya la influencia del factor gravitacional en su mecanismo. El hecho de que estas lesiones purpúricas sean elevadas, (seguramente palpables en el examen), es altamente indicativa de púrpura vasculítica. Un primer diagnóstico a considerar frente a este tipo de lesiones vasculíticas, es la PÚRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH (PSH). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la PSH es un síndrome, el cual generalmente se presenta con síntomas sistémicos   como fiebre, cefalea, dolor articular, dolor abdominal, vómitos, un compromiso renal que puede sospecharse por alteraciones del sedimento de orina etc. De todas maneras, su ausencia no descarta el diagnóstico y probablemente debiera realizarse un interrogatorio dirigido específicamente a estos signos y síntomas mencionados ya que a veces el paciente no los aporta espontáneamente debido a que su preocupación es el rash cutáneo que es lo que lo mueve a consultar. Como diagnósticos diferenciales me plantearía la CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL (VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA), que presenta lesiones que pueden corresponder perfectamente a los que esta paciente tiene, VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD a alguna droga. OTRAS VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS incluyendo la VASCULITIS POR IGA: existen varias causas de vasculitis de vasos pequeños vasculitis primaria (p. ej., granulomatosis con poliangeítis), poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg-Strauss) e inflamación vascular secundaria a un trastorno del tejido conectivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico) o a una enfermedad infecciosa. enfermedad (p. ej., hepatitis B o C).

Como plan de estudio solicitaría hemograma completo con recuento de plaquetas para descartar definitivamente la trombocitopenia como causa de los hallazgos. Un estudio de la función renal (urea,creatinina), y un coagulograma básico con KPTT y tiempo de protrombina. Solicitaría un examen de sedimento de orina recién emitida donde pesquisaría la presencia de microhematuria, proteinuria cilindros hemáticos etc que hablen de compromiso renal glomerular como parte del cuadro lo cual de estar presentes apoyaría mi sospecha de PSH.

Posteriormente y de acuerdo a los resultados de los estudios previos solicitaría FAN, Factor reumatoideo (que casi siempre acompaña a la púrpura en el contexto de crioglobulinemia mixta esencial asociado a hepatitis C). Investigación de SOMF, amilasa y lipasa ya que la pancreatitis a veces es parte del SH, lo mismo que dímero D que suele estar alto. Dosaje de IgA sérica que suele estar alta al comienzo del SH. Factor VIII, C3, C4,CH50, ASTO, virus HCV, HBV etc.