Casos Clínicos: Varón de 86 años con fiebre prolongada y adelgazamiento de 2 meses de evolución.

 Dr buen día mi nombre es Natalia Castiblanco soy médico general en Colombia tengo un paciente varón, de 86 años, con cuadro clínico de 2 meses de evolución con pérdida de peso mayor a 10 Kgs por mes, emesis, fiebre de origen desconocido sin focos pulmonar ni urinario. Antecedente de HTA, hiperuricemia, hipotiroidismo, en manejo con carvedilol 6.25 X2, levotiroxina  50 mcg x1,alopurinol 300 MG x1

Este es el resultado del PET scan y de la punción de médula ósea obtenida a instancias de los resultados del PET.

Gracias

Dra. Natalia Castiblanco.

Ibagué. Colombia.

 

Opinión: Más allá de que carecemos de una historia clínica detallada como debe obtenerse en cualquier paciente con un cuadro de fiebre de origen desconocido, así como datos de laboratorio al menos básicos (hemograma, glucemia, hemoglobina glicosilada, función renal, hepática, investigación de VIH, ionograma, calcemia, nivel de PSA, TSH ultrasensible, estudios de malabsorción, sangre oculta en materia fecal etcétera), este paciente añoso, tiene un cuadro severo de repercusión general, y que además de la fiebre de origen desconocido de 2 meses de evolución, presenta una pérdida ponderal no intencional de 10 kg por mes. En ese contexto, de los datos de estudios aportados, surgen un nódulo en el polo inferior izquierdo de la tiroides con hipermetabolismo en el PET scan, así como también se observa un aumento de la actividad metabólica a nivel de la médula ósea tanto a nivel axial como de los miembros.

El estudio de la actividad metabólica a través de la inyección de un radiofármaco, fluoro18-deoxi-glucosa (FDG) y visualización con tomografía de emisión de positrones, se ha agregado hace ya una década, como una forma novedosa de estudiar a estos pacientes con fiebre de origen desconocido, por supuesto, no como estudio inicial. Hay que tener en cuenta que casi nunca el resultado de un PET/TC es diagnóstico de etiología, pero puede orientar hacia localización anatómica, que permitirá estudiar la zona en cuestión con estudios más específicos. En este caso, hay un nódulo hipermetabólico en el lóbulo inferior izquierdo de la tiroides, un ganglio en la estación ganglionar IIA derecha, es decir en la región yugular interna superior, y un aumento a nivel de la médula ósea que seguramente motivó el estudio de la misma con citometría de flujo en la búsqueda seguramente de una enfermedad neoplásica metastásica u oncohematológica clonal, siendo negativa para tal fin. En cambio, se vio una mielodisplasia. Sin embargo, hubiese sido importante tener primero el resultado del mielograma.  Respecto del nódulo tiroideo, requiere seguramente un procedimiento diagnóstico dirigido (PAAF o biopsia), para descartar un proceso proliferativo neoplásico, pero previamente a ello, habría que tener el estudio de la función, y un scan tiroideos, ya que a pesar de ser el paciente un hipotiroideo previo, podría haberse injertado un nódulo tóxico (enfermedad de Plummer) que podría justificar la pérdida de peso y aun la fiebre. También dosar tiroglobulina plasmática y anticuerpos antitiroglobulina serían de gran interés en este caso, sobre todo si la gamagrafía con I131 es negativa, por la posibilidad del síndrome TENIS, por sus siglas en inglés  (Thyroglobulin Elevated Negative Iodine Scintigraphy). Este síndrome es la principal indicación de PET/TC con FDG en tiroides y es debido a cáncer diferenciado de tiroides. La utilidad se debe a que, de forma simultánea a la pérdida de la capacidad de la célula tumoral para incorporar el yodo, se incrementa de forma notable el metabolismo glicolítico de la misma, por lo que las células presentarán mayor avidez por la FDG (fenómeno flip-flop).

Si somos fieles a la historia, este paciente perdió 20 kg de peso en el término de 2 meses, lo cual, a pesar de no saber el peso previo a la enfermedad, ni el peso actual, para calcular el porcentaje de pérdida, así como tampoco el IMC, estamos frente a una pérdida ponderal no intencional impresionante. Generalmente cuando esto sucede, el diagnóstico de la causa de este descenso de peso suele ser evidente ya desde el momento de la confección de la historia.

Finalmente le he solicitado a la colega si nos pudiera agregar las imágenes del PET/TC, ya que, a pesar de contar con los informes, siempre es importante también contar con ellas. Aun así, si tenemos en cuenta que la mitad de los nódulos tiroideos diagnosticados incidentalmente por PET/TC, son malignos, y que cualquier nódulo tiroideo con actividad metabólica (SUVmax) de 5 o más (este paciente tiene una SUVmax de 4,8), es altamente sugestiva de cáncer, creo que amerita una investigación dirigida citológica o histológica. Respecto de los ganglios tanto cervical como hiliares, así como la médula ósea, el SUVmax no es sugestivo de proceso proliferativo neoplásico por lo que esperaría el resultado final del nódulo tiroideo, así como de los estudios solicitados arriba para avanzar con otros métodos diagnósticos sobre esos sitios.