Casos Clínicos: Paciente diabética con lesiones costrosas en dorso de mano y antebrazo de 20 días de evolución.

Dr buen día, soy el Dr. Félix López, le tengo una consulta sobre una paciente. Paciente diabética que no toma medicamentos, solo hace dieta baja en calorías, además de ser hipertensa y tener artrosis de rodillas, vive en una zona urbana de Perú, niega viajes recientes, niega alergias o toma de medicamentos recientes, no percatarse de picadura de insectos, presenta desde hace 20 días aproximadamente. Lesión eritematosa, más edema en brazo y antebrazo izquierdo más fiebre que le catalogan como celulitis, además de un valor de creatinina 1.9, le indican manejo hospitalario recibiendo 2 días clindamicina ev sin mejoría, le rotan a vancomicina por 7 dias donde cede la fiebre, en el transcurso de hospitalización presentó disminución de eritema,  pero aparición de lesiones costrosas y ampollosas, le indican alta con tratamiento oral de sulfametoxazol. No tengo datos de exámenes de lab. dentro de hospitalizacion, acude a consulta por presentar las lesiones en piel evidenciada en la foto. Cuál sería el tratamiento más oportuno. Gracias.

 

Dr. Féliz López.

Lima. Perú.

 

 

 

Opinión: En las imágenes se observan extensas zonas de costras localizadas en la cara palmar y dorsal del antebrazo así como dorso de la mano. Lógicamente hubiese sido importante tener imágenes del inicio del proceso 20 días antes, cuando la paciente fue diagnosticada de celulitis. En este momento del proceso, lo que más me llama la atención es la distribución anatómica de las lesiones, que recuerdan el compromiso metamérico de las raíces cervicales C7 y C8, por lo que un diagnóstico a considerar es HERPES ZÓSTER, en etapa costrosa. Apoyan este diagnóstico, lo que la historia menciona sobre lesiones “ampollosas” en algún momento de la evolución. Por eso dije antes de la importancia de haber visto el comienzo del proceso, donde obligadamente debería haber habido vesículas para sostener el diagnóstico. A veces el zóster puede evolucionar a necrosis y costras importantes en etapas no iniciales del proceso, donde además, en este caso, la condición de diabética de la paciente, puede haber contribuido a dicha evolución. Hay que decir que hay dos elementos que me siembran alguna duda respecto del diagnóstico y son la ausencia de dolor y la presencia de fiebre, ambos datos muy en contra de zóster (puede sí haber febrícula inicial). Pero también hay que decir que la historia no dice que no haya dolor, y tampoco está especificada la fiebre en cuanto a intensidad ni duración de la misma. Diagnósticos a considerar, basado exclusivamente en el aspecto, la distribución, el color, etcétera, son LOXOCELISMO, y si no fuera por el corto tiempo de evolución, MELANOMA DEL DORSO DE LA MANO CON METÁSTASIS LINFÁTICO/CUTÁNEAS ASCENDENTES.

Creo que la observaría, vería el estado metabólico y general de la paciente, y  recurriría a tratamiento sintomático si fuese necesario. Creo que después de 20 días de evolución, no se justifica el uso de antivirales en el caso de que zóster fuese el diagnóstico sospechado.