Buenos
días Dr. Gracias por el espacio que nos brinda. Desde Perú comparto este caso:
Paciente
varón de 46 años que acude a consulta por lesión que no cicatriza, niega
antecedentes médicos de importancia, ocupación carpintero, con tiempo de
enfermedad de aproximadamente 1 mes, al examen físico presenta úlcera no
dolorosa en región pretibial del miembro inferior derecho, con secreción mucopurulenta,
sin mal olor, disminución de pulsos y frialdad distal de ambos miembros
inferiores PA 140/80mmHg.
Atentamente
Dra Paula Bernabé
Dra. Paula Bernabé Orellano.
Lima. Perú.
Opinión: Úlcera
localizada de tamaño moderado, en tercio medio de la cara anterior de la
pierna, en borde interno de la cresta tibial de límites bien definidos y
nítidos, profundizándose hacia el centro, con fondo sanioso que rezuma líquido
serohemático/purulento. Esta úlcera asienta en una amplia zona de tejido anormal,
diferente a la piel sana que puede observarse hacia proximal. La piel en esta
zona es de color rojo cianótica, desprovista de pelo, y con descamación fina. En
la región proximal de la pierna, se pueden ver máculas hipercrómicas que
recuerdan la dermatitis ocre de la insuficiencia venosa. En otras palabras,
esta úlcera asienta en tejido con alteraciones tróficas y parece ser
consecuencia de las mismas. Estas alteraciones tróficas en la pierna,
generalmente obedecen a dos causas principales, la insuficiencia arterial, y la
insuficiencia venosa. Lamentablemente de la historia y del examen físico, no
tenemos muchos datos para apoyar una u otra etiología. Por empezar se trata de
un paciente joven, “sin antecedentes”, y en este punto me detengo porque en
determinadas situaciones médicas, como por ejemplo, ésta, con una úlcera en la
pierna, donde la historia no es suficiente con esta frase. Hay que interrogar y
detallar datos relevantes como por ejemplo, si existe o no tabaquismo, o si
existen o no, otros datos que pudiesen ser factores de riesgo cardiovascular,
como diabetes, HTA, dislipemias, si existe claudicación intermitente en la
marcha etc. Sería muy raro, que un paciente joven, tuviese “disminución de
pulsos y frialdad distal de ambos miembros inferiores”, sin que de la historia
se desprenda alguna causa evidente de estos hallazgos. Digo esto porque el
aspecto general de la pierna, a simple vista, impresiona como de aspecto
isquémico crónico, en etapa de alteraciones tróficas con una úlcera tórpida
como consecuencia de algún fenómeno agregado como puede ser un trauma. Sin
embargo, hay un dato en la historia que es llamativo, y que es la ausencia de
dolor. Las úlceras arteriales, o de causa isquémica, o isquémico/hipertensivas
(como la úlcera de Martorell), son eminentemente dolorosas, excepto que haya
asociado un mecanismo neuropático como suele verse en diabéticos o pacientes
con neuropatía periférica de otra causa, pero no estaríamos en el contexto de
una paciente “sin antecedentes”, como aquí se dice. Las úlceras venosas, son
mucho menos dolorosas que las arteriales e incluso a veces no duelen, lo que
podría ser un diferencial en este caso en el cual, a pesar de no verse un edema
venoso evidente, presenta como dijimos, un cambio de color de la piel en forma
difusa con dermatitis ocre por encima.
Creo que
este paciente debe ser estudiado en profundidad empezando por una historia
clínica más completa, un minucioso examen físico, y un plan de estudio ad hoc. Teniendo
en cuenta que, entre las úlceras venosas, arteriales y neuropáticas explican
hasta el 90 por ciento de las úlceras en las piernas, debemos estudiar en
primera instancia estas situaciones. Las úlceras venosas se diagnostican
mediante un examen clínico, pero también con imágenes venosas no invasivas con
ecografía dúplex que evalúan el reflujo y la obstrucción en las venas
superficiales, profundas y perforantes y están indicadas por supuesto en este
caso. La insuficiencia arterial por enfermedad arterial periférica debe ser
estudiada con estudio Doppler arterial con evaluación de índice tobillo-brazo (ITB),
que si es de ≤0,9 es diagnóstico de EAP, y para explicar una úlcera como en
este caso debiera ser mucho menor (por ejemplo, cercano a 0,4), sobre
todo en el contexto de una historia clínica adecuada. Y respecto de la úlceras neuropáticas, se
debe comenzar con un buen examen de la sensibilidad superficial, y profunda en
miembros inferiores. Una vez estudiadas estas tres causas que como dijimos,
explican el 90% de las úlceras en las piernas, si no arribamos a un diagnóstico
causal, deberemos abocarnos a la investigación de causas menos frecuentes.
Existe una enorme lista de causas no clásicas de úlceras en las piernas, y entre
ellas están las lesiones por frío, por traumas, por mordeduras de arañas,
infecciones diversas (bacterianas, fúngicas, espiroquetales, o por protozoos),
vasculopatías (vasculopatía livedoide,
enfermedad de Buerger), estados de hipercoagulabilidad (heredados y adquiridos),
trastornos vasooclusivos (calcifilaxis, embolias de colesterol,
crioglobulinemia tipo I, criofibrinogenemia, oxalosis), vasculitis de vasos
pequeños y medianos (púrpura de Henoch-Schönlein, vasculitis reumatoide,
crioglobulinemia mixta, poliarteritis nudosa, granulomatosis con poliangeítis,
lupus eritematoso), pioderma gangrenoso, necrobiosis lipoídica, paniculitis (deficiencia
de alfa-1-antitripsina, necrosis de la grasa pancreática, eritema indurado),
enfermedades neoplásicas (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células
basales, linfoma cutáneo de células T y B, sarcoma de Kaposi), esclerosis sistémica,
enfermedades hematológicas (hemoglobinopatías, trombocitosis), drogas (hidroxiurea, warfarina, heparina), y causas metabólicas
(calcinosis cutis, gota, deficiencia de prolidasa, deficiencia de adhesión de
leucocitos, síndrome de Werner).