Un hombre de 86 años ingresó en este hospital debido a
dificultad para respirar.
El paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta 6 meses antes del ingreso actual, cuando comenzó a tener
dificultad para respirar que se presentaba de forma intermitente durante su
caminata diaria de 1 a 2 millas. Diez semanas antes del ingreso actual, se
realizó descompresión lumbar posterior para el tratamiento de estenosis espinal. El paciente se curó de la
cirugía; sin embargo, a medida que aumentó su movilidad, notó que la dificultad
para respirar ocurría con mayor frecuencia.
Durante las 7 semanas posteriores a la cirugía, se
produjo dificultad para respirar al disminuir los niveles de esfuerzo. Tres
semanas antes del ingreso actual, los síntomas del paciente empeoraron hasta
tal punto que no podía cruzar una habitación y buscó evaluación en la clínica
de atención primaria de otro hospital. El nivel de dímero D era de 3220 ng por
mililitro (valor de referencia, <500) y se le indicó que se presentara en el
servicio de urgencias de este hospital.
En la evaluación en el servicio de urgencias, el
paciente describió dificultad para respirar que empeoraba con el esfuerzo o al
acostarse. También notó una leve hinchazón en la pierna derecha. No hubo
fiebre, tos ni molestias en el pecho. La temperatura temporal fue de 35,8°C, la
presión arterial de 156/74 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 81 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno de 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente.
Parecía fatigado. Los pulmones estaban limpios a la auscultación; hubo un soplo
sistólico. Había rastros de edema en la pierna derecha. El nivel de troponina
de alta sensibilidad fue de 24 ng por litro (rango de referencia, 0 a 14), y el
nivel del propéptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) fue de 1105 pg
por mililitro (rango de referencia, 0 a 1800). ). Las pruebas para síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2, virus respiratorio sincitial y virus
de influenza tipos A y B fueron negativas. Otros resultados de pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La angiografía pulmonar por tomografía computarizada
(TC) fue negativa para embolias pulmonares, pero mostró nódulos agrupados
subpleurales bilaterales y opacidades de árbol en brote, así como opacidades
reticulares y en vidrio esmerilado en las bases de los pulmones. La aurícula y
el ventrículo derechos estaban dilatados.
Las imágenes de perfusión miocárdica, realizadas
después de la administración de regadenosón intravenoso, revelaron una fracción
de eyección del ventrículo izquierdo superior al 75%. No hubo evidencia de
isquemia o infarto.
El paciente fue dado de alta a su casa con
instrucciones de seguimiento en la clínica de atención primaria.
Durante las 2 semanas posteriores al alta
hospitalaria, persistió la dificultad para respirar. El día del ingreso actual,
el paciente no podía caminar ni siquiera unos pocos pasos debido a su
dificultad para respirar. Regresó a la clínica de atención primaria del otro
hospital para evaluación. La saturación de oxígeno fue del 78% mientras
respiraba aire ambiente. Se le administró oxígeno suplementario a través de una
cánula nasal y fue trasladado al servicio de urgencias de este hospital.
El paciente informó que la dificultad para respirar
había empeorado hasta tal punto que usaba bastones para caminar hasta el baño
y, a veces, usaba una silla de ruedas. En la revisión de sistemas se destacó
pérdida de peso de 11 kg durante los últimos 3 meses, mareos intermitentes, tos
que empeoraba al acostarse y diarrea.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión,
hiperlipidemia, apnea obstructiva del sueño, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, depresión, migrañas, estenosis espinal y osteoartritis. Los
medicamentos incluían omeprazol, sertralina, colecalciferol y un inhalador de
fluticasona. Tomaba oxicodona según necesidad para el dolor musculoesquelético
y usaba un inhalador de albuterol según fue necesario para la dificultad para
respirar. No se conocían alergias a medicamentos. El paciente era jubilado y
vivía en una zona suburbana de la costa de Nueva Inglaterra con su esposa y dos
perros. Bebía una copa de vino por semana y no fumaba tabaco ni consumía drogas
ilícitas. Su padre había muerto de un derrame cerebral y su madre de una
enfermedad cardíaca.
En el examen, la presión arterial era de 150/73 mm Hg,
la frecuencia cardíaca de 75 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de
20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras el
paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una
velocidad de 5 litros por minuto. El índice de masa corporal fue de 20,7. El
paciente parecía cansado y presentaba telangiectasias en las mejillas. Tuvo
disnea durante la conversación y necesitaba hacer breves descansos entre frases.
Tenía una presión venosa yugular elevada con una onda cv prominente; El signo
de Kussmaul estaba ausente. Se escucharon crepitantes en ambas bases pulmonares
y no hubía sibilancias. Había un soplo holosistólico grado 3/6, que se escucha
mejor en el borde esternal inferior izquierdo, así como un soplo diastólico
suave. El abdomen no estaba doloroso a la palpación y el hígado era pulsátil.
Había 1+ edema en ambas piernas. El nivel de NT-proBNP fue de 1788 pg por
mililitro. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1
.
Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha. La ecocardiografía transtorácica (ETT) ( Figura 1 ) reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 68 %. El ventrículo derecho estaba dilatado y el tabique interventricular aplanado; estos hallazgos son compatibles con sobrecarga de volumen del ventrículo derecho. La válvula tricúspide, particularmente la valva septal, estaba engrosada y retraída y tenía movimiento restringido. Como resultado se produjo una insuficiencia tricuspídea grave con un gran espacio de coaptación; el chorro se dirigió predominantemente hacia el tabique auricular. La válvula pulmonar estaba engrosada, con regurgitación pulmonar al menos moderada. Las válvulas mitral y aórtica estaban ligeramente engrosadas, sin estenosis ni regurgitación clínicamente significativas. La aurícula derecha estaba dilatada y había un foramen oval permeable (FOP) con derivación de derecha a izquierda en la imagen Doppler color. La presión sistólica del ventrículo derecho se estimó en 30 mm Hg.
Figura 1. Ecocardiograma transtorácico.
Las imágenes se obtuvieron en la vista paraesternal de
eje largo (Paneles A, B y C). La válvula tricúspide, en particular la valva
septal, está engrosada y retraída (Panel A, ovalada). Como resultado, se
produce una insuficiencia tricuspídea grave (Panel B, flecha) con un gran
espacio de coaptación (Panel B, línea con estrellas). La válvula pulmonar
también está engrosada (Panel C). Se obtuvieron imágenes adicionales en la
vista apical de cuatro cámaras (Paneles D y E). Las valvas anterior y septal de
la válvula tricúspide están engrosadas (Panel D, ovalado) y hay insuficiencia
tricúspide, con el chorro dirigido excéntrica y medialmente (Panel E). Un perfil
Doppler de onda continua (Panel F) muestra un tiempo medio de presión corto
(<100 ms), un hallazgo que sugiere regurgitación pulmonar de moderada a
grave.
Se administró furosemida intravenosa. El paciente fue
ingresado en el hospital.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 86 años ingresó al hospital por
dificultad para respirar progresiva e hipoxemia. Se encontró que tenía
valvulopatía tricúspide y pulmonar y un FOP con derivación de derecha a
izquierda.
EMBOLIA PULMONAR
Cuando el paciente acudió al departamento de urgencias
3 semanas antes de su ingreso actual, tenía dificultad para respirar que había
progresado después de una cirugía reciente, hinchazón en la pierna derecha y un
nivel elevado de dímero D. Esta presentación clínica sugiere embolia pulmonar.
Aunque un nivel elevado de dímero D se asocia tradicionalmente con
tromboembolismo, existen muchas otras causas, como inflamación, cirugía y
traumatismo. En este paciente, el riesgo de embolia pulmonar se habría evaluado
con un sistema de puntuación validado (p. ej., la puntuación de Wells). 1 La
hinchazón unilateral de la pierna se habría interpretado como un posible signo
clínico de trombosis venosa profunda. Además, el contexto clínico general
habría sugerido que otros diagnósticos eran menos probables que la embolia
pulmonar. Por tanto, la probabilidad de embolia pulmonar era alta. Se realizó
una angiografía pulmonar por TC para descartar este diagnóstico.
ENFERMEDADES PULMONARES
Aunque la angiografía pulmonar por TC descartó
embolias pulmonares, se identificaron nódulos agrupados subpleurales bilaterales
y opacidades en árbol en brote, junto con opacidades en vidrio esmerilado y
reticulares en las bases pulmonares. Los nódulos subpleurales suelen ser
inflamatorios y las opacidades reticulares y en vidrio esmerilado son hallazgos
inespecíficos. Las opacidades de árbol en brote pueden sugerir infección (p.
ej., tuberculosis, enfermedad micobacteriana atípica, aspergilosis, neumonía
por aspiración o bronquiolitis viral), enfermedad congénita (p. ej., fibrosis
quística o síndrome de Kartagener) o infiltración broncovascular (p. ej.,
sarcoidosis o linfoma). Este paciente no
tuvo consolidación ni bronquiectasias radiológicamente significativas, por lo
que es poco probable que haya infección pulmonar o enfermedad congénita.
Además, sólo tenía un ganglio linfático subcarinal solitario de 12 mm, por lo
que la sarcoidosis y el linfoma también son poco probables.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO E INSUFICIENCIA CARDÍACA
VENTRICULAR IZQUIERDA
Dada la progresiva dificultad para respirar del
paciente, que empeoraba con el esfuerzo o al acostarse, se debe considerar un
infarto de miocardio y una insuficiencia ventricular izquierda. El infarto de
miocardio es poco probable porque el paciente sólo tenía una elevación leve del
nivel de troponina de alta sensibilidad y no tenía evidencia de isquemia o
infarto en las imágenes de perfusión miocárdica. Además, es poco probable que
haya insuficiencia ventricular izquierda porque no había evidencia de edema
pulmonar en la angiografía pulmonar por TC.
SÍNDROME DE PLATIPNEA-ORTODESOXIA
El paciente tenía dificultad para respirar y tos que
empeoraba al acostarse, así como hipoxemia que se revertía fácilmente con la
administración de oxígeno suplementario. Cuando la disnea se ve afectada por
cambios de posición, se debe considerar el síndrome de platipnea-ortodesoxia.
Este síndrome se caracteriza por dificultad para respirar (platipnea) e
hipoxemia (ortodesoxia), que generalmente ocurren cuando el paciente está
erguido y disminuyen cuando el paciente está en posición recostada. Se pueden
observar otros patrones de disnea posicional, como fue el caso de este
paciente. El síndrome de platipnea-ortodesoxia puede atribuirse a causas
pulmonares o cardíacas.
Las causas pulmonares del síndrome de
platipnea-ortodesoxia incluyen malformaciones arteriovenosas pulmonares,
síndrome hepatopulmonar y enfermedad pulmonar parenquimatosa. La angiografía
pulmonar por TC no mostró malformaciones arteriovenosas ni enfermedad
parenquimatosa radiológicamente significativa, y la evaluación de laboratorio
no mostró disfunción hepática. Por lo tanto, el síndrome de
platipnea-ortodesoxia debido a una causa pulmonar es poco probable.
Las causas cardíacas del síndrome de platipnea-ortodesoxia
se asocian con la coexistencia de una derivación interauricular y una presión
elevada de la aurícula derecha. Los defectos anatómicos que pueden provocar una
derivación interauricular incluyen un FOP y defectos del tabique auricular. La
presión auricular derecha elevada puede desarrollarse en el contexto de
hipertensión pulmonar, insuficiencia tricuspídea grave, insuficiencia
ventricular derecha, pericarditis constrictiva o derrame pericárdico. En este
paciente, la ETT mostró insuficiencia tricuspídea grave, dilatación de la
aurícula derecha y un FOP con cortocircuito de derecha a izquierda. Estos
hallazgos son consistentes con el síndrome de platipnea-ortodesoxia debido a
una causa cardíaca, que probablemente fue la causa de la desaturación de
oxígeno.
REGURGITACIÓN TRICUSPÍDEA Y ESTENOSIS PULMONAR
El paciente tuvo varios hallazgos notables en el
examen físico, incluida una presión venosa yugular elevada con una onda cv
prominente, hígado pulsátil e hinchazón en ambas piernas. Estos hallazgos son
compatibles con insuficiencia tricuspídea grave; es más probable que se observe
un hígado pulsátil en presencia de sobrecarga de volumen. El diagnóstico de
insuficiencia tricuspídea grave en la exploración física suele basarse en estos
signos periféricos, porque el soplo suele ser inaudible. La insuficiencia
tricuspídea grave puede estar asociada con un flujo laminar de baja velocidad
entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha, y la ausencia de turbulencia
produce un soplo inaudible.
Por lo tanto, la presencia de un soplo sistólico
audible es inusual en el contexto de insuficiencia tricuspídea grave sola y
deben buscarse causas alternativas para explicar el soplo sistólico observado
en este caso. La enfermedad cardíaca que afecta las válvulas del lado izquierdo
es la causa más común de soplos sistólicos audibles. Este paciente tenía un
recorrido ascendente carotídeo normal y un segundo ruido cardíaco (S2) normal,
hallazgos que no sugieren una estenosis aórtica clínicamente significativa. Tenía
un primer ruido cardíaco normal (S1), que no es consistente con una
insuficiencia mitral clínicamente significativa. La ausencia de división
inversa de S2 hace que la miocardiopatía hipertrófica sea poco probable. Por lo
tanto, la estenosis pulmonar debe considerarse como una posible causa del soplo
sistólico de este paciente, aunque es poco común.
ENFERMEDAD CARDÍACA CARCINOIDE
La ETT mostró que las válvulas tricúspide y pulmonar
tenían engrosamiento de las valvas con la inmovilidad. En ausencia de cardiopatía
congénita, la coexistencia de insuficiencia tricuspídea grave y estenosis
pulmonar es inusual y sugiere la posibilidad de valvulopatía carcinoide o
inducida por fármacos.
Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos
secretores raros que típicamente surgen en el tracto gastrointestinal o los
pulmones. Estos tumores secretan compuestos vasoactivos (entre ellos
serotonina, histamina, taquiquininas, calicreínas y prostaglandinas) en la
circulación sistémica, lo que conduce al síndrome carcinoide. Las
características del síndrome carcinoide incluyen enrojecimiento facial,
broncoespasmo, diarrea y telangiectasias; En este paciente se observaron
diarrea y telangiectasias. La cardiopatía carcinoide ocurre cuando la
exposición de los tejidos valvulares cardíacos a hormonas vasoactivas
circulantes, en particular la serotonina, produce fibrosis, engrosamiento y
retracción de las valvas valvulares. En pacientes con cardiopatía carcinoide es
común la afectación de las válvulas tricúspide y pulmonar. 2 La afectación de
las válvulas mitral y aórtica ocurre en menos de la mitad de estos pacientes y
típicamente se asocia con la presencia de un FOP. 2,3
Para descartar una valvulopatía inducida por fármacos,
es importante obtener una lista detallada de los medicamentos actuales y
pasados. Los fármacos culpables incluyen derivados del cornezuelo de centeno
utilizados para las migrañas (ergotamina y metisergida) o la enfermedad de
Parkinson (pergolida y cabergolina), así como fármacos anoréxicos (fenfluramina
y fentermina). 4,5 La valvulopatía inducida por fármacos es muy similar a la
cardiopatía carcinoide; sin embargo, la cardiopatía carcinoide tiene
predilección por las válvulas del lado derecho, mientras que la enfermedad
inducida por fármacos puede afectar válvulas de ambos lados. 4,5 Este paciente
no estaba tomando ninguno de los medicamentos que típicamente se asocian con la
valvulopatía cardíaca inducida por fármacos.
En general, la aparición de las válvulas tricúspide y
pulmonar en el ETT y la presencia de hipoxemia que podría deberse a un
cortocircuito de derecha a izquierda a través de un FOP, junto con la pérdida
de peso, telangiectasias y diarrea, hacen que la cardiopatía carcinoide se deba
a una El tumor neuroendocrino (tumor carcinoide) asociado con el síndrome
carcinoide es el diagnóstico más probable en este paciente. Una revisión de los
estudios de imágenes abdominales obtenidos previamente, incluidas imágenes de
la parte superior del abdomen mediante angiografía pulmonar por TC e imágenes
en la vista subcostal de ETT, podría revelar la presencia de metástasis
hepáticas. Para evaluar al paciente en busca de síndrome carcinoide, obtendría
el nivel de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en orina, que estaría elevado.
Diagnóstico Presuntivo:
Cardiopatía carcinoide debida a un tumor
neuroendocrino (tumor carcinoide) asociado al síndrome carcinoide.
Prueba de laboratorio
La prueba de diagnóstico inicial en este caso fue la
medición del nivel del metabolito de la serotonina 5-HIAA en una muestra de orina
de 24 horas, que estaba notablemente elevado (167,8 mg; valor de referencia,
<9,8).
Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados pueden
secretar varios compuestos biológicamente activos, incluida la serotonina, en
la circulación sistémica. Se cree que la elevación del nivel sérico de
serotonina desempeña un papel directo en el desarrollo del síndrome carcinoide.
6 El nivel urinario de 5-HIAA se utiliza como indicador del nivel sérico de
serotonina; La serotonina sérica es metabolizada por el hígado a un metabolito
terminal, 5-HIAA, que luego se elimina por los riñones ( Figura 2 ). La
medición del nivel urinario de 5-HIAA es la prueba de laboratorio inicial
preferida para el síndrome carcinoide porque la correlación de los niveles
séricos de serotonina y 5-HIAA con los tumores neuroendocrinos no se ha
estudiado tan ampliamente. Sin embargo, si no se puede obtener una muestra de
orina de 24 horas, pueden ser útiles las pruebas de serotonina sérica o 5-HIAA.
Figura 2. Metabolismo de la serotonina y cuantificación
urinaria del 5-HIAA como biomarcador de diagnóstico del síndrome carcinoide.
El nivel de serotonina sérica puede aumentar
drásticamente por la secreción de tumores neuroendocrinos bien diferenciados.
El consumo de alimentos ricos en serotonina también puede aumentar el nivel
sérico de serotonina. El metabolismo de la serotonina por la monoaminooxidasa
hepática da como resultado la producción de un metabolito terminal, el ácido
5-hidroxiindolacético (5-HIAA). Muchos medicamentos pueden alterar el
metabolismo hepático de la serotonina a través de múltiples mecanismos,
influyendo así en la producción de 5-HIAA. El 5-HIAA se excreta por la orina, y
la purificación y cuantificación se realiza mediante cromatografía líquida con
espectrometría de masas en tándem. La espectrometría de masas evalúa el nivel
de 5-HIAA en orina mediante ionización seguida de la cuantificación de iones de
fragmentos de 5-HIAA con relaciones masa-carga características. El síndrome
carcinoide ocurre comúnmente en pacientes con metástasis hepáticas porque la
serotonina se libera en la vena cava inferior, evitando así temporalmente el
metabolismo hepático.
La interpretación de los resultados de las pruebas de
5-HIAA en orina puede ser un desafío ( Figura 2 ). Un nivel elevado de 5-HIAA
en orina puede resultar del consumo dietético de alimentos ricos en serotonina.
Muchas nueces, frutas y verduras contienen suficiente serotonina para aumentar
el nivel urinario de 5-HIAA por encima del límite superior del rango normal si
se ingieren entre 48 y 72 horas antes de la prueba. 7 Se ha sugerido que
ciertos medicamentos pueden aumentar o disminuir el nivel urinario de 5-HIAA a
través de múltiples mecanismos y, por lo tanto, no deben tomarse dentro de las
72 horas previas a la prueba. Por ejemplo, el paracetamol inhibe la actividad
de la triptófano 2,3-dioxigenasa hepática, lo que indirectamente disminuye la
conversión de triptófano en serotonina y conduce a una disminución de la
acumulación de 5-HIAA en la orina. 8 También se deben evitar los suplementos
que contienen triptófano, como el 5-hidroxitriptófano, porque pueden aumentar
el nivel urinario de 5-HIAA mediante el aumento de la conversión de triptófano
en serotonina. 9 Afortunadamente, la detección de 5-HIAA mediante cromatografía
líquida con espectrometría de masas en tándem no suele verse afectada por
interferencias analíticas. 10
La presencia de un nivel urinario de 5-HIAA dentro del
rango normal no descartaría un tumor neuroendocrino bien diferenciado. La mayoría
de estos tumores no producen cantidades sustanciales de moléculas
biológicamente activas y se clasifican como no funcionales. Por el contrario,
la presencia de un nivel elevado de 5-HIAA en orina apoyaría firmemente el
diagnóstico; su especificidad para el síndrome carcinoide se acerca al 100% si
se pueden descartar factores de confusión, como la dieta y los medicamentos,
como fue el caso de este paciente. 11
Las pruebas de laboratorio para otras moléculas
secretadas por tumores neuroendocrinos, como la cromogranina A, una
glicoproteína secretada por células neuroendocrinas, no se recomiendan para la
evaluación inicial del síndrome carcinoide debido a su escasa especificidad.
Aunque el nivel de cromogranina A suele estar elevado en pacientes con síndrome
carcinoide y puede usarse para rastrear la progresión de la enfermedad una vez
que se ha realizado el diagnóstico, el papel de la prueba de cromogranina A en
la evaluación inicial es mínimo. Existen otras causas de un nivel elevado de
cromogranina A, que incluyen inflamación, lesión renal y el uso de medicamentos
como los inhibidores de la bomba de protones. 12
El nivel urinario marcadamente elevado de 5-HIAA de
este paciente, junto con la constelación de signos y síntomas clínicos, es
consistente con el síndrome carcinoide. Sin embargo, se requiere un análisis
morfológico e inmunohistoquímico del tejido tumoral para el diagnóstico
definitivo de un tumor neuroendocrino. Debido a que la serotonina se metaboliza
en el hígado, el síndrome carcinoide suele ocurrir en pacientes con metástasis
en el hígado o en otros sitios sistémicos. Por tanto, el siguiente paso en el
diagnóstico es la localización del tumor.
Diagnóstico de laboratorio
Nivel elevado de ácido 5-hidroxiindolacético en orina
compatible con un tumor neuroendocrino bien diferenciado (tumor carcinoide)
asociado con el síndrome carcinoide.
Estudios de imagen
Una revisión de las imágenes del abdomen superior
obtenidas durante la angiografía pulmonar por TC reveló una lesión hepática. La
TC de abdomen y pelvis se realizó sin administración de material de contraste
intravenoso. Se detectó una masa heterogéneamente atenuante, que medía 10,0 cm
de diámetro, en los segmentos hepáticos 7 y 8 ( Figura 3A ). También estaba
presente un ganglio linfático mesentérico agrandado y parcialmente calcificado,
que medía 2,4 cm de diámetro. Estos hallazgos sugirieron un tumor primario o
una enfermedad metastásica en el hígado. La resonancia magnética abdominal
posterior, realizada antes y después de la administración de material de
contraste intravenoso, mostró una masa hepática con intensidad de señal
heterogénea. La masa tenía áreas de cambios quísticos y necróticos ( Figura 3B
) y hemorragia ( Figura 3C ). Las imágenes de la fase arterial tardía mostraron
una corteza engrosada de realce arterial periférico sin lavado ni apariencia de
cápsula ( Figura 3D ).
Figura 3. Estudios de Imagen.
La TC de abdomen y pelvis se realizó sin
administración de material de contraste intravenoso. Una imagen coronal (Panel
A) muestra una masa heterogéneamente atenuante, que mide 10,0 cm de diámetro,
en los segmentos hepáticos 7 y 8 (círculo) y un ganglio linfático mesentérico
agrandado y parcialmente calcificado, que mide 2,4 cm de diámetro (flecha). Se
realizó resonancia magnética abdominal antes y después de la administración de
material de contraste intravenoso. En una imagen coronal potenciada en T2
(Panel B), la masa hepática (círculo) tiene áreas de cambios quísticos y
necróticos (punta de flecha). En una imagen axial ponderada en T1 obtenida
antes de la administración de gadolinio (Panel C), la masa (círculo) tiene
hemorragia (punta de flecha). En una imagen axial ponderada en T1 obtenida
durante la fase arterial tardía después de la administración de gadolinio
(Panel D), la masa (círculo) tiene una corteza engrosada de realce periférico
(puntas de flecha). Se realizó una tomografía por emisión de positrones
(PET)-TC de cuerpo entero con la administración de DOTATATE ( ácido
1,4,7,10-tetraazaciclododecano-1,4,7,10-tetraacético-octreotato marcado con 68
Ga). Una imagen PET coronal de proyección de máxima intensidad (Panel E)
muestra una captación focal intensa del radiotrazador en la masa que afecta al
lóbulo hepático derecho (círculo grande) y en una lesión subcentimétrica que
afecta al lóbulo caudado (punta de flecha), así como una intensa captación
multifocal del radiotrazador. a lo largo de la línea media de la parte inferior
del abdomen (círculo pequeño). Hay una captación normal del radiotrazador en el
bazo, las glándulas suprarrenales, los riñones, la vejiga y la próstata (todos
marcados con flechas). Una imagen axial de una TC concurrente (Panel F) muestra
una masa excéntrica y realzada en el intestino delgado, que mide 1,8 cm de
diámetro (flechas), y un ganglio linfático mesentérico adyacente, agrandado y
parcialmente calcificado con reacción desmoplásica (punta de flecha) que
corresponde al multifocal. Captación intensa del radiotrazador en PET.
Ante la sospecha clínica de un tumor neuroendocrino
metastásico, se realiza una tomografía por emisión de positrones (PET) de todo
el cuerpo con DOTATATE (ácido 1,4,7,10-tetraazaciclododecano marcado con 68
Ga-ácido 1,4,7,10-tetraacético-). octreotato) se realizó para identificar el
sitio primario y la extensión de la enfermedad. Hubo una captación anormal
intensa del radiotrazador en la masa que afectaba al lóbulo hepático derecho y
en una masa más pequeña que afectaba al lóbulo caudado ( Figura 3E ). También
hubo focos agrupados de captación anormal del radiotrazador a lo largo de la línea
media de la parte inferior del abdomen que correspondían a una masa excéntrica
y realzada en el intestino delgado, que medía 1,8 cm de diámetro, y un ganglio
linfático adyacente agrandado y parcialmente calcificado (Figura 3F ) . No se
identificaron otros sitios de captación anormal del radiotrazador. Estos
hallazgos fueron compatibles con un tumor neuroendocrino de intestino delgado
con metástasis en ganglios linfáticos y hepáticas.
Curso Hospitalario y Gestión de Cardiología
El cuarto día de hospitalización, el paciente recibió
oxígeno suplementario a través de una cánula nasal de alto flujo y fue
trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Se realizó cateterismo cardíaco
derecho con prueba de balón de oclusión del FOP; la presión arterial pulmonar
media, la resistencia vascular pulmonar y la saturación de oxígeno venoso
pulmonar fueron normales. Estos hallazgos confirmaron que la desaturación
arterial de oxígeno se debía a una derivación de derecha a izquierda, más que a
una enfermedad pulmonar. Debido a que la resistencia vascular pulmonar y la
función ventricular derecha eran normales, la derivación de derecha a izquierda
se atribuyó a una insuficiencia tricuspídea grave, con el chorro orientado
hacia el tabique auricular y a través del FOP grande, en lugar de a una
disfunción ventricular derecha y una resistencia vascular pulmonar elevada. Con
la oclusión de la prueba del balón, la saturación arterial de oxígeno se
normalizó rápidamente y se conservó el gasto cardíaco. El cierre transcatéter
del FOP se realizó con guía ecocardiográfica y fluoroscópica intracardíaca; no
hubo complicaciones. Inmediatamente después del procedimiento, la disnea del
paciente disminuyó y se le retiró el oxígeno suplementario. Un segundo
beneficio del cierre del FOP para este paciente fue la reducción del riesgo de
cardiopatía carcinoide mitral o aórtica al prevenir el paso de derecha a
izquierda de los metabolitos tumorales.
Manejo de tumores neuroendocrinos
Los tumores neuroendocrinos son tumores relativamente
poco comunes que pueden surgir en múltiples órganos, aunque los órganos más
comúnmente afectados son los pulmones, el páncreas y los intestinos. La mayoría
de los tumores neuroendocrinos asociados con el síndrome carcinoide ocurren en
el intestino medio, especialmente en el intestino delgado distal o el colon
proximal. Entre todos los tumores neuroendocrinos, los tumores de grado 1 y 2
(grado bajo e intermedio) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tienen
más probabilidades de secretar sustancias vasoactivas. El síndrome carcinoide
se observa en aproximadamente el 20% de todos los pacientes con tumores
neuroendocrinos de grado 1 o 2 y ocurre con poca frecuencia en pacientes con
tumores de grado superior. 13 La mayoría de los casos ocurren en el contexto de
metástasis hepáticas; cuando el hígado no está afectado, tiene la capacidad de
inactivar compuestos bioactivos, incluida la serotonina, lo que disminuye el
riesgo de que se produzca síndrome carcinoide en asociación con tumores sin
metástasis hepáticas.
La complicación más grave de los tumores carcinoides
es el desarrollo de depósitos fibrosos en forma de placas, que se forman con
mayor frecuencia en las válvulas cardíacas del lado derecho. Las válvulas
cardíacas del lado izquierdo tienen menos probabilidades de verse afectadas
porque los pulmones pueden inactivar compuestos vasoactivos 14; sin embargo, en
pacientes con FOP pueden producirse lesiones que afecten a las válvulas del
lado izquierdo. Hasta la mitad de los pacientes con tumores carcinoides finalmente
tienen algún grado de enfermedad cardíaca, y hasta el 20% de los pacientes
tienen enfermedad cardíaca en el momento de la presentación, aunque a menudo es
asintomática.
El tratamiento de los tumores carcinoides incluye el
tratamiento inmediato de las complicaciones médicas de los compuestos
vasoactivos que provocaron el síndrome carcinoide, así como el tratamiento del
tumor neuroendocrino de grado 1 o 2. Para enfermedades resecables, incluidas
metástasis, la cirugía es la opción primaria. 15 La cirugía cardíaca puede ser
crítica en el tratamiento de la cardiopatía carcinoide clínicamente
significativa. Para la enfermedad irresecable, el uso de un análogo de la
somatostatina de acción prolongada es el tratamiento inicial recomendado en
pacientes sintomáticos y en pacientes asintomáticos con una carga tumoral
sustancial.
La terapia adicional, si es necesaria, depende de los
sitios y la extensión de la enfermedad. Para la enfermedad que ocurre
predominante o exclusivamente en el hígado, a menudo se utiliza la terapia
dirigida al hígado, como la citorreducción quirúrgica (si es posible) o el
tratamiento no quirúrgico (p. ej., embolización). La terapia con radionúclidos
receptores de péptidos es una opción sistémica estándar para los tumores que
expresan receptores de somatostatina. Otra opción sistémica es el everolimus,
un objetivo oral del inhibidor de la rapamicina en mamíferos. La quimioterapia
y otras opciones de tratamiento a veces son útiles, y se están realizando
investigaciones para definir el valor potencial de dichos agentes. 16,17
Seguimiento
La hipoxemia del paciente se resolvió después del
cierre del FOP y la diarrea disminuyó después de iniciar el tratamiento con octreotida.
El día 16 de hospitalización, el paciente fue dado de alta a un centro de
rehabilitación. Tras el alta se realizó biopsia ecodirigida de la masa hepática
derecha.
Se enviaron para evaluación patológica tres núcleos de
tejido de color marrón tostado, con una dimensión mayor de 1,0 a 1,5 cm. Los
hallazgos confirmaron el diagnóstico de un tumor neuroendocrino metastásico
bien diferenciado ( Figura 4 ). En la tinción inmunohistoquímica de las
muestras de biopsia, las células tumorales fueron difusamente positivas para
los marcadores neuroendocrinos cromogranina A y sinaptofisina. Las células
tumorales también fueron difusamente positivas para la homeobox 2 de tipo
caudal, un hallazgo compatible con un tumor primario de origen
gastrointestinal. 18 Junto con la citoarquitectura del tumor y el índice de
etiquetado Ki-67 de menos del 1% (datos no mostrados), estos hallazgos son más
consistentes con un tumor neuroendocrino metastásico bien diferenciado, grado 1
de la OMS.
Figura 4. Muestra de biopsia de masa en lóbulo
hepático derecho.
La tinción con hematoxilina y eosina de la masa (Panel
A) muestra un tumor que tiene una arquitectura anidada y está compuesto por
células monomorfas con una cantidad moderada de citoplasma y núcleos de
redondos a ovalados con cromatina punteada. La tinción inmunohistoquímica para
los marcadores neuroendocrinos cromogranina A (Panel B) y sinaptofisina (Panel
C) es difusamente positiva en las células tumorales. La tinción para el factor
de transcripción homeobox 2 de tipo caudal (Panel D) es fuertemente positiva en
los núcleos de las células tumorales, un hallazgo compatible con un tumor
primario de origen gastrointestinal.
El paciente recibió tratamiento ambulatorio con
octreotida y diuréticos, y su capacidad de ejercicio y calidad de vida
mejoraron. Seis meses después de la hospitalización inicial, fue reingresado a
este hospital con dolor abdominal, hipotensión, leucocitosis, lesión renal
aguda, acidosis láctica y somnolencia. La TC de abdomen mostró aire libre
intraperitoneal. Dada su enfermedad crítica, el paciente y su familia tomaron
la decisión de buscar atención reconfortante y murió pacíficamente el día 7 en
el hospital.
Diagnostico final
Cardiopatía carcinoide debida a un tumor
neuroendocrino metastásico bien diferenciado (tumor carcinoide) asociado a
síndrome carcinoide.
Traducción de:
An 86-Year-Old Man with Shortness of Breath
Sushil Allen Luis, M.B., B.S., Ph.D., Ryan Chung,
M.D., Ada C. Stefanescu Schmidt, M.D., Jeffrey W. Clark, M.D., and Daniel S.
Pearson, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300908?query=featured_home
Referencias
1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M,
et al. Derivation of a simple clinical model
to categorize patients probability of pulmonary
embolism: increasing the models
utility with the SimpliRED D-dimer.
Thromb Haemost 2000;83:416-20.
2. Luis SA, Pellikka PA. Carcinoid heart
disease: diagnosis and management. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016;30:
149-58.
3. Simula DV, Edwards WD, Tazelaar
HD, Connolly HM, Schaff HV. Surgical
pathology of carcinoid heart disease: a
study of 139 valves from 75 patients spanning 20
years. Mayo Clin Proc 2002;77:
139-47.
4. Connolly HM, Crary JL, McGoon MD,
et al. Valvular heart disease associated
with fenfluramine-phentermine. N Engl J
Med 1997;337:581-8.
5. Redfield MM, Nicholson WJ, Edwards
WD, Tajik AJ. Valve disease associated
with ergot alkaloid use: echocardiographic and
pathologic correlations. Ann Intern
Med 1992;117:50-2.
6. Fanciulli G, Ruggeri RM, Grossrubatscher E, et al.
Serotonin pathway in
carcinoid syndrome: clinical, diagnostic,
prognostic and therapeutic implications.
Rev Endocr Metab Disord 2020;21:599-612.
7. Feldman JM, Lee EM. Serotonin content of foods:
effect on urinary excretion
of 5-hydroxyindoleacetic acid. Am J Clin
Nutr 1985;42:639-43.
8. Daya S, Anoopkumar-Dukie S. Acetaminophen inhibits
liver trytophan-2,3-
dioxygenase activity with a concomitant
rise in brain serotonin levels and a reduction in
urinary 5-hydroxyindole acetic
acid. Life Sci 2000;67:235-40.
9. Joy T, Walsh G, Tokmakejian S, Hm
Van Um S. Increase of urinary 5-hydroxyindoleacetic
acid excretion but not serum
chromogranin A following over-thecounter
5-hydroxytryptophan intake. Can
J Gastroenterol 2008;22:49-53.
10. Corcuff J-B, Chardon L, El Hajji Ridah
I, Brossaud J. Urinary sampling for 5HIAA
and metanephrines determination: revisiting the
recommendations. Endocr Connect 2017;6(6):R87-R98.
11. Ito T, Lee L, Jensen RT. Carcinoidsyndrome: recent
advances, current status
and controversies. Curr Opin Endocrinol
Diabetes Obes 2018;25:22-35.
12. Modlin IM, Oberg K, Taylor A, Drozdov I, Bodei L,
Kidd M. Neuroendocrine
tumor biomarkers: current status and
perspectives. Neuroendocrinology 2014;
100:265-77.
13. Halperin DM, Shen C, Dasari A, et al.
Frequency of carcinoid syndrome at neuroendocrine
tumour diagnosis: a population-based study. Lancet Oncol 2017;18:
525-34.
14. Lenneman C, Harrison D, Davis SL,
Kondapalli L. Current practice in carcinoid heart
disease and burgeoning opportunities. Curr Treat Options Oncol 2022;
23:1793-803.
15. Tran CG, Sherman SK, Chandrasekharan C, Howe JR.
Surgical management of neuroendocrine tumor liver metastases. Surg Oncol Clin N
Am 2021;30:
39-55.
16. Perez K, Chan J. Medical management
of gastrointestinal neuroendocrine tumors. Curr Opin
Endocrinol Diabetes
Obes 2022;29:219-24.
17. Das S, Al-Toubah T, Strosberg J. Chemotherapy in
neuroendocrine tumors.
Cancers (Basel) 2021;13:4872.
18. Erickson LA, Papouchado B, Dimashkieh H, Zhang S,
Nakamura N, Lloyd RV.
Cdx2 as a marker for neuroendocrine tumors of unknown
primary sites. Endocr
Pathol 2004;15:247-52.