Buenas noches Dr Juan Macaluso, quisiera subir este caso
clínico:
Paciente de 49 años de edad refiere que desde hace 2
años y sin causa aparente inicia cuadro febril entre 38 a 39°c nocturno,
escalofríos, artralgias con predominio articulaciones de hombros acude a médico
y realiza manejo sintomático sin presentar mejoría. El cuadro se vuelve crónico
e intermitente (Alza térmica promedio 3 veces al mes) que con paracetamol se
controlaba. Un año después acompañado al proceso febril aparece lesiones
habonosas eritematosas leve prurito en brazos bilateral que en 6 meses aumentan
hasta antebrazo y tórax. Acude a médico internista y envía exámenes
complementarios y administra prednisona 20mg diario por un mes acompañado de
antihistamínicos Levocetirizina 5mg/día por un mes, presentando mejoría
mientras se encontraba en tratamiento. Un mes después regresa proceso febril y
lesiones antes mencionadas y es referido a Inmunólogo y envía exámenes
complementarios con Hemocultivos seriados y Prueba de Gota gruesa con valores
negativos, pero administra Hidroxicloroquina 200mg por un mes sin presentar
mejoría e inicia prednisolona vía venosa sin presentar mejoría en lesiones.
Paciente en los últimos 3 meses presenta baja de peso de 10kg, insomnio
Otros datos: Cardiología informa sin patología.
Gastroenterología: Sin patología. Dermatología refiere a Inmunólogo.
Antecedentes familiares: Hermano con IRC.
Antecedentes personales: Covid-19, prueba IGG Positivo
en 2021.
Hábitos: Niega tabaco. Alcohol: Embriaguez una vez al
año. No drogas ilícitas.
Vacunas Covid-19 completas.
Se adjuntan imágenes de piel. Las mismas duran aproximadamente 1 mes y reaparecen a los 15 días más o menos, ahora es más frecuente
Se adjunta exámenes enviados con anterioridad.
Dr. Fabian Vivar.
Cuenca, Ecuador.
Opinión: Creo que, frente a un cuadro de esta naturaleza, el
médico debe realizar una historia detallada y un acabado examen físico, el cual
debe repetirse periódicamente. En la historia, es importante también los
aspectos epidemiológicos del paciente, lugar de residencia, enfermedades
endémicas de la región, contacto con enfermos, viajes, ingesta de medicamentos
etcétera. Por otro lado, una cosa muy importante antes de embarcarse en
estudios infundados, es confirmar efectivamente la presencia de fiebre, así
como llevar un registro detallado de seguimiento, de las temperaturas medidas
en distintos momentos del día, algo así como una curva térmica.
La historia aporta una serie de estudios que se
muestran, donde en resumen se puede apreciar un aumento de la PCR en valores
importantes, lo que habla de un proceso “inflamatorio” sin mayor precisión,
asociado a una leve leucocitosis con neutrofilia y leve linfopenia, que se
repiten en tres hemogramas, así como una microcitosis con hematocrito normal y
sin anisocitosis (RDW normal sin dispersión), lo cual obliga a realizar
electroforesis de hemoglobina para descartar rasgo talasémico. Llama la
atención la ausencia de la velocidad de sedimentación globular en el
laboratorio. La IgE está notablemente aumentada en su valor sérico.
En las imágenes son destacables ganglios en el límite
de tamaño para adenomegalias, en áreas peritraqueales y axilares bilaterales,
algunos ganglios con “morfología alterada”. Lamentablemente la tomografía fue
realizada sin contraste oral ni intravenoso con lo cual se perdió la
oportunidad de estudiar el comportamiento de las adenopatías respecto de la
captación de contraste, así como la captación del mismo en el resto de los
parénquimas.
No tengo aún hipótesis diagnósticas sobre el caso,
pero creo que la presencia de adelgazamiento en la última etapa de la
enfermedad, es un dato de preocupación y debiera acelerar los estudios
diagnósticos. La presencia de fiebre periódica, poliartralgias, rash cutáneo,
leucocitosis con neutrofilia, obligan a descartar enfermedad de Still del
adulto, para lo cual solicitaría un dosaje de ferritina plasmática. Asimismo,
otras enfermedades autoinflamatorias deben considerarse. Las imágenes del rash
mostrado, son de aspecto urticariforme, y por la duración y el prurito, habría
que considerar urticaria crónica. En el contexto de IgE elevada como tiene este
paciente, habría que considerar urticaria por IgE. El síndrome de hiper IgE es
una inmunodeficiencia hereditaria que aparece durante la infancia que cursa con
abscesos recurrentes y forunculosis, y no parece ser este el caso en este
paciente. Hay considerar la biopsia de alguna lesión significativa, ya que a
veces el informe histopatológico o inmunohistoquímico puede ser orientador.
Yo solicitaría como parte del estudio de este
paciente, un PET/TC con fluorodesoxiglucosa, buscando focos de aumento del
metabolismo en los ganglios así como en otro sitio.
Decididamente intentaría obtener tejido de los
ganglios mencionados, comenzando por una PAAF con eventual biopsia excisional
de un ganglio tanto sea axilar como peritraqueal. De tener que elegir me
inclinaría por los peritraqueales (por mediastinoscopía?, toracoscopía?),
aunque técnicamente sean más dificultosos de acceder, ya que la axila no es un
buen sitio en general para la obtención de ganglios dado que el drenaje de una
superficie amplia que incluye miembro superior y tórax superior, puede generar
alteraciones ganglionares inespecíficas.