Un trabajador de 55 años, de estrato socioeconómico
bajo, sin comorbilidades, fue diagnosticado recientemente con tuberculosis
pulmonar (TBC) bilateral. Hace 15 días inició tratamiento antituberculoso y
desde entonces ha desarrollado una lesión cutánea. A pesar de haber encontrado
numerosos pacientes con tuberculosis y efectos secundarios de la terapia
antituberculosa, esta lesión cutánea en particular no me es familiar. ¿Es
posible que uno de los medicamentos en el régimen HRZE (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida, etambutol), sea responsable de esta lesión, o podría
ser una manifestación de la tuberculosis misma? ¿Debería reintroducirse
tratamiento antituberculoso en este
paciente?"
Dr. Setu Patel.
Médico Residente | Medicina Interna.
COLEGIO MÉDICO AMC MET, AHMEDABAD, India.
Opinión: Lo que se observa es una intensa xerosis
asociada a hiperqueratosis en palmas de manos y plantas de pies, donde se
observa además profundas fisuras. Junto
a la intensa descamación que se ve sobre todo en el extremo distal de los dedos
de la mano, existen zonas pigmentadas muy localizadas configurando un aspecto “punctato”.
Esto configura una queratodermia
palmoplantar adquirida el cual se trata de un trastorno de la queratinización
de la piel. El espectro de causas desencadenantes de este trastorno es muy
amplio, por lo que una historia clínica exhaustiva es básica en la orientación y
en la búsqueda de hipótesis diagnósticas. Las causas más frecuentes en la
práctica clínica de queratodermia palmoplantar son la dermatitis de contacto y el
eccema crónico de las manos, pero también la psoriasis, la exposición a ciertas
sustancias químicas como el arsénico (hidroarsenicismo crónico endémico o “HACRE”,
hidrocarburos clorados, infecciones por hongos dermatofitos, parásitos como la
sarna costrosa. El hipotiroidismo severo puede dar este cuadro de intensa
xerosis con descamación. En la micosis fungoide, a veces la hiperqueratosis
palmoplantar puede preceder a las lesiones típicas de la neoplasia. Existen neoplasias internas que pueden, en el
contexto de síndromes paraneoplásicos, presentarse con hiperqueratosis
palmoplantar, tal como es el caso del cáncer de pulmón, esófago (tilosis), vejiga,
mama y colon. Si bien es cierto que hay medicamentos que pueden manifestarse con
este trastorno, como es el caso de los inhibidores de la tirosin quinasa,
vitamina D3, litio, verapamilo, quinacrina, metildopa, venlafaxina, sales de
oro e hidroxiurea, no he encontrado que se asocien a ninguno de los fármacos
antituberculosos que recibía este paciente
Creo que, si no existiese compromiso del resto de la
superficie cutánea que hiciesen pensar en farmacodermia, reiniciaría el
tratamiento, ya que estamos hablando de una tuberculosis pulmonar con riesgo de
vida para el paciente y un problema epidemiológico serio para su entorno.
Mientras tanto estudiaría otras causas del trastorno,
e intentaría descartar las mencionadas, a la vez que trataría la xerosis con
cremas hidratantes, emolientes, indicaría ungüentos queratolíticos y retinoides
tópicos. A veces hay que acompañar el tratamiento con medidas mecánicas como piedra
pómez, una barra de piedra pómez de poliuretano sintético (que es más suave) o
una lima para callos. En el caso de que el trastorno curse con contracturas
irreductibles de dedos de manos o pies lo trataría con fisioterapia, y por
supuesto trataría cualquier infección bacteriana o fúngica secundaria, sobre
todo en las regiones fisuradas, con terapias tópicas o sistémicas según el
caso.