Casos Clínicos: Varón de 75 años con hemoptisis.

 

Estimado Doc , envío resumen de hospitalización de paciente que recibimos hoy en sala de medicina y que me parece muy interesante , ha sido un desafío diagnóstico . Agradecería un montón poder compartir en el grupo para debatir y poder recibir su valiosa opinión.

Paciente de 75 años sexo masculino.                                                           

Ingreso Hospital : 25/07/2023                                  

Ingreso UCI: 25/07/2023

Egreso UCI: 18 /08/2023

FI Intermedio médico: 18/08/23

Reingreso UCI: 18/08/23

FI intermedio médico: 27/08/23

FE Intermedio mèdico: 30/08/2023

 

ANTECEDENTES

- Médicos: EPOC tabáquico (Dg hace 20 años, IPA 93, 60 cig al día por 31 años GOLD?), hipertensión arterial, resistencia insulina, HDA 2015 (úlcera prepilórica Forrest IIB)

- Quirúrgicos: endarterectomía izquierda, peritonitis.

- Alergias: No conocidas

- Hosp.: 2015 HDA con EDA de urgencia

- Fármacos: Anoro Ellipta, Salmeterol, Losartan, Carvedilol, Atenolol, Amlodipino

- Hábitos: Tabaco (-) OH (-) Drogas (-)

- Funcional: Previamente autovalente en AFVD

 

RESUMEN DE HOSPITALIZACIÓN

Cuadro de 5 días de dolor torácico dorsal asociado a tos productiva, fiebre de hasta 38ºC, disnea. El 23/07 consulta en extrasistema donde manejan como EPOC exacerbado y dan de alta con Amoxicilina / Ac. Clavulánico.

24/08/23 se agrega hemoptisis.

Ingresa el 25/08/23 a SU HCUCh directo al reanimador, hipertenso, taquipneico, saturando 92% ambiental, bien perfundido en GCS 15. Presentó 3 episodios de hemoptisis en SU (triage, reanimador, TC).

Laboratorio ingreso: sin anemia, Leuco 29500 Seg. 86%, trombocitosis de 484000, sin trastorno de coagulación, PCR 594.28, sin trastorno HE, ni falla renal.

 

AngioTC Tx 25.07.23 condensación del LID aspecto neoplásico con extensión extrapleural. Imágenes erosivas en osteofitos y ligamento longitudinal anterior vertebral adyacente calcificado. Signos de hemorragia alveolar bilateral, mayor en el LID, con obstrucción bronquial por contenido hemático.

AngioTC AP 25.07.23 Extensa aterosclerosis aortoilíaca y de ramas viscerales, con oclusión de la aorta distal y ambas arterias ilíacas comunes y el segmento proximal de arterias ilíacas externas e internas, con reperfusión distal parcial por colaterales. Estenosis de hasta 50% en el origen de la arteria mesentérica superior.

En contexto de hemoptisis moderada en paciente con VA fisiológicamente difícil con probable requerimiento de IOT es trasladado a UCI.

Ingresa en regulares condiciones generales, con Venturi Sat 100%, hipertenso, taquipneico, afebril. Al examen físico destaca estigmas de sangrado cavidad bucal, lleno capilar < 3s, Mottling 0 ptos, MP (+) crépitos en ambos campos, abdomen doloroso a la palpación HCD, sin signos de irritación peritoneal.

 

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO UCI

1) Hemoptisis moderada Obs secundaria a Neoplasia

 

- Insuficiencia respiratoria aguda

 

2) Obs Neumonía adquirida en la comunidad

 

3) EPOC exacerbado

 

4) Antecedentes: HTA, IR, hospitalización 2015 por HDA EDA de urgencias

 

 EVOLUCIÓN EN UCI

Hemodinámico: ingresa hipertenso, bien perfundido, sin requerimiento de DVA sin arritmias al monitor. El 01.08  curso corto de NAD en dosis bajas, secundario instalación de catéter peridural con tendencia a la hipotensión. Posteriormente, con requerimientos de antihipertensivos (amlodipino, losartán, carvedilol, HTCZ).

Ventilatorio: ingresa por insuficiencia respiratoria aguda + EPOC sobreinfectado + hemoptisis moderada secundaria a masa sugerente de neoplasia vs infeccion.

Manejado inicialmente con (cánula nasal de alto flujo) CNAF intercalado con VMNI. Logra mejoría gasométrica progresiva y titulación de CNAF a la baja. Con respecto a  hemoptisis, cirugía de tórax y Rx intervencional recomiendan manejo médico (ac tranexamico IV y NBZ). Rx Intervencional indican alto riesgo embólico por procedimientos endovasculares debido a enfermedad ateromatosa extensa.

Infeccioso: EPOC + neumonía neumocócica. Inicialmente con Ampicilina/Sulbactam, luego infectología recomienda Ceftriaxona 2 g ev al día por 7 días (completa 01.08), posteriormente Amoxicilina/ácido clavulánico 1g cada 12 horas (18/08 - 27/08).

Cultivos:

i.             SARS CoV 2 / Influenza: negativos

ii.            Antígeno Urinario 25/07/23: Neumococo positivo / Legionella negativo

iii.           HC aeróbicos 25/07/23: negativos

iv.           Multiplex viral 25/07/23: negativo - Multiplex mycoplasma, Bordetella y otros: negativo

v.            CAET: Flora habitual. Bacilos G(-) y Cocaceas G (+) en escasa cantidad

 

Resultados biopsia 14.08.23

i.             BK biopsia 16.08.23 (-)

ii.            Rt-PCR TBC 17.08.23 (-)

iii.           Tinción gram absceso 17.08.23 leuco regular cantidad, bacterias no se observan

iv.           Tinción gram biopsia 17.08.23 leuco regular cantidad, bacterias no se observan

Vacunarse con Prevenar 13 posterior al alta

 

Oncológico: se realizó PET CT  07.08.23 objetivando masa pulmonar LID, de aspecto neoplásico. Lesiones líticas de bordes escleróticos en osteofitos vertebrales T9-10, con hipermetabolismo intenso. Se complementa con RM columna dorsal c/c 08.08.23 donde destaca alteraciones en el segmento D9-D10 sugerente de espondilodiscitis posiblemente granulomatosa tipo TBC o germen atípico, con colecciones paravertebrales e intrarraquídea, de terminándose una raquiestenosis moderada a severa en este segmento con incipiente mielopatía compresiva secundaria. Imágenes de pequeñas colecciones con extensión al espacio intercostal especialmente a derecha.

Evaluado el 10.08 por equipo de neurocirugía desestiman manejo quirúrgico.

Mediante Rx. intervencional, se estudian lesiones vertebrales (12/08) TBC (BK, CK, Rt-PCR), cultivos, tinción Kinyoun, estudio hongos, biopsia y muestra conservada para PCR universal.

Resultados negativos para infección y neoplasia por lo que el 24/08 se realiza VTC con biopsia de lesion pulmonar.

Se realiza disección de lesiones parietales enviadas a biopsia rápida e informada como proceso inflamatorio crónico y agudo, con material fibrinoleucocitario.

Se realiza disección de lesión indurada desde lecho vertebral y se envía a biopsia diferida.

Se instala drenaje pleural a 24FR. .

 

 Paliativo: conocido por equipo. Se realiza manejo con catárticos y prokinéticos, logrando deposiciones adecuadas, por lo que se disminuye dosis de PEG hasta lograr deposiciones diarias.

Analgesia: con dolor en relación a masa tumoral, se decide manejo multimodal. Inicia con pregabalina y parche lidocaína, que posteriormente se cambia a buprenorfina, y dipirona en BIC. El 01.08.2023 se realiza instalación de catéter peridural con BIC de bupivacaína. El 08.08 en contexto de analgesia multimodal se inicia duloxetina. Paciente con mejoría de dolor, EVA 0 en reposo, dolor leve al realizar kinesioterapia, se titula progresivamente BIC de bupivacaína hasta su retiro el 17.08.23. Actualmente con buen manejo analgésico.

Nutrición: ingresa en régimen cero, dado estabilidad se decide aporte de papilla para evitar residuo gástrico ante eventual manejo avanzado de VA. Se progresa a régimen geriátrico, sin embargo por preferencia del paciente se vuelve a régimen papilla.

 

Dermatología: 02.08 destaca prurito asociado a lesiones en ambos talones máculas rosadas tenues confluentes con hiperpigmentación post inflamatoria leve. En planta de los pies, presenta eritema y descamación. La más grande de ellas mide 4 cm aprox. Se solicita evaluación por dermatología. Evaluado el 04.08.23 impresiona tiña pedis plantar se indica medidas generales, posterior inicio de ciclopirox crema.

En suma, debido a evolución clínica favorable se traslada a intermedio médico el 27/08.

 

EVOLUCIÓN EN INTERMEDIO MÉDICO

Hemodinámico: se ha mantenido hemodinámicamente estable, normotenso en tratamiento con vasodilatadores enterales (amlodipino, losartán, carvedilol).  Leve tendencia a hipertensión arterial al esfuerzo. Asintomático. Se suspendió hidroclorotiazida dado tendencia a hiponatremia.

Ventilatorio: ingresa con requerimientos de CNAF titulada a la baja y mejoría gasométrica progresiva. Se suspende CNAF, se mantiene con NRC a 3L desde ayer 29/08, con buena respuesta clínica. Asintomático en reposo.

Infeccioso: EPOC sobreinfectado por neumonía neumocócica. Previamente en antibioticoterapia con Ampicilina/Sulbactam, posteriormente Ceftriaxona y luego Amoxicilina/Ac. Clavulánico. RM columna 12.08 se encuentra espondilodiscitis granulomatosa y colecciones paravertebrales e intrarraquídea. Biopsia lumbar sin evidencia de cuadro infeccioso.

Destaca eosinofilia que impresiona dentro del contexto de antibioticoterapia, por lo que se suspenden atb, con buena evolución. PCR con tendencia a la baja.

Oncología: Resultado de biopsia diferida pendiente a la fecha. Evaluado por cirugía de tórax, retiro de drenaje pleural ayer. Rx tórax ayer control, no se observa neumotórax ni derrame pleural de gran cuantía. Resto sin cambios. 

Paliativo: En manejo con PEG, últimas deposiciones el 28/08/2023 900 cc.

Analgesia: Se ha mantenido con buena respuesta a manejo analgésico con paracetamol y pregabalina, actualmente sin dolor.

 

CONDICIÓN EN INTERMEDIO.

Paciente en buenas condiciones generales, tranquilo, afebril, normotenso, eucardio, eupneico. Con requerimientos de oxigenoterapia suplementaria por NRC a 3L. Niega dolor, disnea u otros síntomas. Destaca hace 2 dias aumentod e lesiones cutanas en brazo y cuello.

Laboratorio 30/08:

ELP 133.8/4.8/102.4 Crea 0.52 BUN 14

Gluc 88 Ca 8.5 P 3.7 Prot 5.9 Alb 2.7 ColT 115 BT 0.15 GOT 24 FA 147 LDH 246

Hb 8.6 Hto 26.1 Leuco 12730 RAN 8147  Eosinofilos 19% Plaq 438000 VHS 63.

PCR 74.45

Mg 1.7

pH 7.4 pCO2 43.7 HCO3 26.5 BE 1.5

Por estabilidad clínica, se decidiò traslado a sala de medicina.

Ingresa a sala de medicina en buenas condiciones generales, con tendencia a la hipertension, sin fiebre, sin dolor, sin vomitos, sin apremio ventilatorio con 3 ltrs por naricera.

 

EX FISICO

Vigil, orientado, atento

Mucosas rosadas, hidratadas,

Mp+ disminuido en hemitorax izquierdo, y en ambas bases. Sin uma

Rr2t ss, llene domen capilar < 2 seg

Abdomen bdi, sin masas,

Eeii sin lesiones, sin edemas, sin tvp.

 

DIAGNÓSTICOS ACTUALIZADOS

Insuficiencia respiratoria aguda en resolución

                NAC grave neumocócica tratada

                EPOC exacerbado tratado

                Hemoptisis grave Obs secundaria a neoplasia vs proceso inflamatorio

Obs. Espondilodiscitis granulomatosa tipo TBC v/s germen atípico en D9-D10

                Colecciones paravertebrales e intrarraquidea

                Raquiestenosis moderada a severa D9-D10 con incipiente mielopatía compresiva 2ria

 

Enf. arterial oclusiva extensa

HTA, RI.

PLANES:

HDN: tendencia a la hipertension, se mantienen vasodilatadores, eventual aumento de vasodilatadores segun presiones.

Ventilatorio: previamente con requerimientos de CNAF, actualmente con NRC a 3L. Mantener seguimiento clínico y titular a la baja según tolerancia.

Analgesia: mantener analgesia multimodal, seguimiento clínico.

Infeccioso: antibioticoterapia suspendida el 27/08 dado eosinofilia, con buena respuesta a la suspensión. Seguimiento clinico y de parámetros inflamatorios.

Oncológico: resultado de biopsia vertebral y pulmonar pendientes hasta la fecha. Según resultado definir conducta. De estudio obs Neo pulmonar, sin compromiso metastásico evidente. Eventual compromiso pleural.

Renal/Medio interno: actualmente cursando hiponatremia leve, mantener seguimiento clínico y de laboratorio.

Hematologico: Cursando anemia normo-normo, se solicita estudio carencial, ademas con eosinofilia hoy 2400, sin compromiso renal, hepatico ni cutaneo. Se solicita ekg y troponina, para evaluar posible compromiso cardiaco. Eventual estudio con Ecocardio.

Neurocirugía: Evaluado por neurocirugía en contexto de lesión dorsal. Sin necesidad de cirugía de urgencias. Sugieren manejo con Corset TLSO, se puede parar a tolerancia. RM de Control a principios de Septiembre o antes SOS. Avisar a residencia de neurocirugía en caso de deterioro neurológico.

Geriatría: actualmente en manejo de constipación con PEG, últimas deposiciones el 28/08/2023, ajustar terapia según evolución clínica. Paciente actualmente con UPP en regiòn sacra, mantener cuidados de enfermería y seguimineto clínico.

En cuanto a rehabilitación, con KNT respiratoria y motora, ejercicios acostado, a pie de cama y de pie, tolera marcha estática. Previamente autovalente en AVD.

Profilaxis: se mantiene con tromboprofilaxis con HBPM         

Dr. Ignacio Sánchez.

Concepción.Chile.

 

Opinión: Se trata de un paciente masculino de 75 años, con antecedentes de EPOC, HTA, HDA por úlcera prepilórica), procedimientos vasculares invasivos previos (endarterectomía), severa enfermedad arterial ateromatosa generalizada, con obstrucción de aorta distal y el ostium de varias ramas abdominales de la misma,  que presentó fiebre, disnea y dolor torácico interpretados como exacerbación de EPOC  tratado con ATB (amoxi/clav). Un mes después agrega varios episodios de hemoptisis por lo que se interna diagnosticándosele una condensación en LID de aspecto neoplásico, con probable neumonía neumocócica asociada y pulmón de hemoptisis bilateral. Se deduce de la historia que se atribuye la hemoptisis a masa pulmonar de probable origen neoplásico. En la evaluación por oncología se detecta en PET/TC hipermetabolismo en una lesión lítica D9-D10, inicialmente interpretada como secudarismo, pero que la RMN caracterizó como probable espondilodiscitis infecciosa (TBC vs bacteriana), con colecciones paravertebrales y sobre todo intrarraquídeas que generan compresión medular, y que neurocirugía desestima para manejo descompresivo dado las condiciones del paciente. Se realiza una punción de la zona con estudios del producto del aspirado sin resultados diagnósticos positivos para infección o para neoplasia. Por ello, se decide videotoracoscopía con biopsia de lesión pulmonar. En el resultado rápido de lo obtenido den la VTC, se informa “proceso inflamatorio crónico y agudo con material fibrinoleucocitario”. A la espera del informe definitivo de la biopsia diferida y de los cultivos. En el curso de la internación, el paciente respondió bien desde el punto de vista respiratorio a las diferentes modalidades de suministro de oxígeno sea por cánula nasal de alto flujo, como ventilación no invasiva, actualmente estable desde el punto de vista respiratorio. También respondió bien a las medidas analgésicas. Una importante eosinofilia en el curso de la evolución, fue interpretada como hipersensibilidad a los ATB, con buena respuesta a la interrupción de los mismos.  Actualmente a la espera de los resultados definitivos de bacteriología y de anatomía patológica. Cabe discutir si llegado el caso de que los cultivos del material extraído  de la punción de la supuesta espondilodiscitis, no aclaren la etiología, si cabe algún tipo de tratamiento empírico (tratamiento anti-TBC?, tratamiento ATB?).

Nueva información.

El Dr. Ignacio Sánchez agregó  nueva información:

gracias por subirlo!

Ignacio Sánchez

Estimado doctor , hoy recibimos el resultado de la biopsia diferida por parte de anatopatología , agradecería pueda anexar al caso para ampliar la discusión y poder leer su opinión y la de los miembros del Rincón acerca de este caso que hasta el momento resulta un desafía diagnóstico. Muchas gracias .

Examen Histólogico: (tinción HE e histoquímica)

1.         Corresponde a material fibroleucocitario , con escaso tejido granulatorio en la periferia y leve fibrosis. Se realizan las tinciones histoquímicas de PAS, gram, grocott y Ziehl Nielsen , que son negativos para agentes patógenos específicos. No hay granulomatosis, ni neoplasia maligna.

2.         Corresponde a fragmentos de tejido pulmonar con paredes alveolares levemente engrosadas, con material eosinófilo intraalveolar y periferia con fibrosis , antracosis e infiltrado inflamatorio linfo-histiocitario, con células plasmáticas. Algunos vasos sanguíneos con engrosamiento de su pared y obliteración luminal local, con fibrina intraluminal y pequeños trombos en organización . No hay granulomas. No se identifica neoplasia maligna

Diagnóstico:

1 Lesión torácica pleural: Proceso inflamatorio crónico activo, con material fibrinoleucocitario.

2.- Rotulado tumor torácico: Tejido pulmonar con inflamación mixta y vasos sanguíneos con trombosis luminal Focal.

 

 

Opinión: Creo que los nuevos resultados de la anatomía patológica no permiten aclarar las dudas diagnósticas. Probablemente se trate de un proceso infeccioso bacteriano de tipo corticopleurítico residual en etapa involutiva, que todavía presenta signos inflamatorios caracterizado por infiltración leucocitaria, con un componente granulomatoso inespecífico y fibrosis residual. La presencia de trombos luminales organizados pueden ser consecuencia local del proceso infeccioso, o bien ser el resultado final de episodios previos de tromboembolismo pulmonar, con ineficiencia en el proceso de trombolisis y recanalización espontáneas. Podría ser el equivalente a la hipertensión tromboembólica cuando este fenómeno se da en el lecho pulmonar en forma generalizada.

Creo que en este momento sólo cabe la observación y seguir con el mismo tratamiento de base del paciente, a la espera de nuevos elementos clínicos que ameriten el cambio de conducta.