Se trata de un varón de 61 años, Hipertenso bajo
control en tratamiento con enalapril, Hipercolesterolemia en tratamiento con
Atorvastatina, Psoriasis en tratamiento con Crema de Betametasona (uso
crónico). Antecedentes Familiares: Hijo con miastenia gravis y Púrpura
primaria, Padre con Púrpura primaria. Acudió por presentar un hematoma
relacionado con un golpe mientras jugaba baloncesto, con evolución de 9 días
sin cambios de color (rojo vinoso) y aumento de tamaño. Laboratorios: Hb 15,4,
Leucocitos 8,34, Plaquetas 247, Reticulocitos 2%, TPT 31,5, TP 10,3, INR 0,84,
Dímero D 0,73 ug/ml
Dr. Josué Hurtado Cendejas.
Morelia. México.
Opinión: Se trata de equimosis en la región del
antebrazo, con antecedente traumático previo. Si efectivamente como dice la
historia, esto tiene 9 días de evolución, no deben plantearse otro
diferenciales como angiomas etcétera.
Cuando nos encontramos frente a una manifestación de
un trastorno hemorragíparo, incluyendo los hematomas, equimosis y petequias en
la piel, debemos abocarnos a tomar una cuidadosa historia clínica, con registro
de antecedentes familiares y personales. En este tipo de situaciones, el
interrogatorio del paciente acerca de sus antecedentes desde el nacimiento
(sangrado del cordón umbilical), sangrado post parto, sangrado post
extracciones o procedimientos dentarios, hemorragias mucosas, sangrado por
diversos sistemas (digestivo, genitourinario, respiratorio incluyendo
antecedentes de epistaxis etcétera), suele dar mayor información que cualquier
prueba de laboratorio. Por supuesto, el exhaustivo interrogatorio debe ser
acompañado de un examen físico completo y un laboratorio, haciendo énfasis en
la hemostasia (recuento de plaquetas, investigación de las vías extrínseca e
intrínseca de la coagulación, tiempo de sangría), que de acuerdo a los
resultados deberán o no ser seguidos por estudios más específicos. En este
caso, de la historia se desprende que este paciente tiene ANTECEDENTES DE
COAGULOPATÍAS EN SU FAMILIA (padre e hijo con antecedentes de púrpura primaria,
que entiendo se refiere a trombocitopenia autoinmune), y USO CRÓNICO DE
CORTICOSTEROIDES TÓPICOS (betametasona crema). Habrá que averiguar si existe
toma crónica de AINES o aspirina, o anticoagulantes, y una larga lista de
fármacos, que también pueden ser causa de equimosis a repetición, espontáneas o
como consecuencia de traumas mínimos.
En este paciente, el resultado normal de su recuento
de plaquetas descarta púrpura trombocitopénica, y la investigacióndel TP, y el
KPTT descartan coagulopatías, déficits de factores de coagulación etcétera.
Hay, sin embargo, cuadros como la enfermedad de Von Willebrand, que puede
cursar con test básicos de hemostasia dentro de los límites normales y hay que
hacer estudios específicos para demostrarla. Inclusive, existen estudios de
funcionalidad plaquetaria (agregación), que pueden poner en evidencia alteraciones
cualitativos de las plaquetas, aun con número de plaquetas normales. A veces algunas deficiencias vitamínicas
pueden causar equimosis (por ej déficit de vitamina C).
En conclusión, creo que este paciente presentó un
hematoma postraumático en piel (equimosis), favorecido por el uso crónico de
corticoides, que, aunque sean utilizados en forma tópica, pueden tener efectos
sistémicos a través de la absorción a través de la piel, especialmente cuando
se usan por períodos de tiempo prolongados. Los corticoides usados crónicamente
pueden producir alteraciones en la síntesis de colágeno, así como un grado variable
de atrofia dérmica, lo que hace más visibles los vasos de la dermis y el efecto
de su sangrado.
