Un colega de Lima, Perú envía estas imágenes con el
siguiente texto:
Paciente femenina de un año y medio, que acude a
consultorio de emergencia acompañada de su madre, la cual refiere que su hija
presenta fiebre desde hace 7 días. Hace días 5 días acudió a consultorio
particular donde la doctora le dijo que tiene "puntitos rojo en su
garganta". Al momento de ingreso presenta exantema generalizado, lesiones
en extremidades, tórax, abdomen y genitales. Exámenes de laboratorio
pendientes.
Si se me publica, me gustaría que sea de forma anónima
( no me gustaría que salga mi nombre, gracias ).
Opinión: Más allá de la escasez de datos en la historia, como por ejemplo, cuál es el estado de la paciente, la impresión clínica sobre si está cursando un cuadro grave o no, cuál fue el diagnóstico y sobre todo, qué medicamentos recibió hace 7 días en ocasión de la consulta, datos del examen fundamentales como por ejemplo la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, saber si tiene diuresis conservada o bien está oligúrica, el grado de fiebre, cómo están las fauces actualmente (habida cuenta que parece haber presentado faringitis hace una semana), presencia o no de adenomegalias, organomegalias, inyección conjuntival o conjuntivitis franca, cómo está la lengua, etcétera, digamos que vale el caso para analizar los diagnósticos diferenciales que plantea un paciente en edad pediátrica con:
- FIEBRE
- RASH CUTÁNEO CON COMPROMISO MUCOSO
- EDEMA GENERALIZADO.
La presencia de
edema generalizado en este contexto, obliga siempre a descartar en un paciente
pediátrico, la presencia de proteinuria en rango nefrótico, que en el contexto
de faringitis previa, obliga a considerar GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST
ESTREPTOCÓCICA, o más bien GLOMERULONEFRITIS
POST INFECCIOSA, dado la cronología (en general las GNF post
estreptocócicas aparecen 3 semanas y no una, después de la infección inicial). Siempre
frente a fiebre y rash cutáneo en países endémicos como es Perú, hay que
considerar ARBOVIROSIS COMO DENGUE, ZIKA O CHICUNGUNYA. En zonas no endémicas
en cambio, hay que pensar en otras etiologías como LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.
Por otro lado, frente a un paciente con fiebre de varios días sin causa
demostrada, y rash cutáneo, nunca olvidar la MENINGOCOCEMIA, por eso preguntaba
sobre el estado general de la paciente, y ante la menor sospecha de este
diagnóstico no dudar en comenzar en forma urgente tratamiento antibiótico
empírico con penicilina o ceftriaxona. Tampoco hay que olvidar, enfermedades que cursan con
fiebre y rash, y que si son pasadas por alto, pueden comprometer la vida del
paciente, entre ellas la ENDOCARDITIS BACTERIANA, algunas ricketsiosis como la
FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS, y el SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO. Dijimos
que no sabíamos con qué fue medicada esta paciente cuando consultó por
“puntitos en la garganta”, pero debemos contemplar la posibilidad de FIEBRE POR
DROGAS. Dentro del espectro de fiebre por drogas, cuando existe compromiso
mucoso hay que pensar en SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON de causa medicamentosa, y
el DRESS, aunque el tiempo de latencia de este cuadro suele ser algo mayor de 7
días como esta niña, en general entre 2 y 8 semanas de administrado el fármaco.
Finalmente (aunque es lo primero que pensé al ver la
imagen de los labios), voy a mencionar un diagnóstico que reservé para lo
último y que nunca hay que olvidar frente a un niño con fiebre de más de 5 días
de evolución, sin otra explicación, asociada a rash cutáneo, y compromiso
mucoso, que es la ENFERMEDAD DE KAWASAKI. Lamentablemente, no sabemos si existe
o no inyección conjuntival, ya que ésta, está presente en 90% de los casos de
Kawasaki. Pero el rash mostrado, los labios inyectados, agrietados, y fisurados, el
compromiso faríngeo, y el edema generalizado, en un niño con una semana de
fiebre, obligan a pensar el diagnóstico.
No voy a enumerar los estudios que solicitaría a esta
paciente una vez completada la historia clínica, porque sería extenso, pero
creo que hay que esperar el examen inicial de un laboratorio básico, que
incluya PCR, VSG, Ferritina plasmática, frotis de sangre periférica con
recuento diferencial de leucocitos, el análisis de proteínas en orina, y de
estar presentes, adecuadamente cuantificadas (relación proteína/creatinina),
para descartar o confirmar síndrome nefrótico, y basado en esos resultados
preliminares, organizaría un approach diagnóstico tendiente a descartar cada
uno de los diagnósticos enumerados antes.
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