La hematuria y la proteinuria son problemas comunes encontrados en medicina que pueden ser condiciones benignas o presagios de enfermedades sistémicas severas que requieren evaluación y tratamiento vigorosos. Este capítulo se clasifica en, condiciones que se definen por la presencia de hematuria sola, condiciones limitadas a proteinuria sola, o aquellas en las que la hematuria se combina con proteinuria. La evaluación y el tratamiento de las condiciones, cuando ambas están presentes se tratan en la última parte del capítulo.
HEMATURIA
La hematuria se puede clasificar como hematuria microscópica o macroscópica cuando hay sangre visible, y puede ser sintomática o no. Hay una serie de causas de orina roja sin hematuria, incluida la porfiria y muchos medicamentos como la fenazopiridina, la rifampicina, la vitamina B12 y la fenitoína, así como los componentes de los alimentos en la remolacha y las moras. La hematuria microscópica se define como dos o más glóbulos rojos por campo de alta potencia, aunque existen muchas definiciones diferentes. La tira reactiva se usa como prueba de detección de hematuria y debe confirmarse con microscopía. La tira reactiva dará positivo con hemoglobina y mioglobina en el contexto de hemólisis y rabdomiolisis, respectivamente. Puede haber hematuria transitoria asociada con ejercicio vigoroso, coito, trauma o menstruación. En estas circunstancias, la evaluación debe repetirse con las instrucciones apropiadas para el paciente. Los pacientes con hematuria persistente deben ser considerados para evaluación, cuyo abordaje se analiza más adelante. La prevalencia de hematuria microscópica varía del 0,11 al 16,1% según la serie y el método de cribado utilizado. Al evaluar la hematuria, la determinación crucial es si hay confianza en identificar la hematuria como glomerular (fig. 62.1) o no glomerular.
Figura 62.
1. Hematuria Glomerular.
Se puede
identificar que la hematuria es más probable que sea glomerular cuando se
acompaña de proteinuria, hipertensión nueva, insuficiencia renal, presencia de
acantocitos o glóbulos rojos dismórficos, o presencia de cilindros celulares
(especialmente cilindros de glóbulos rojos). En ausencia de una indicación
clara del origen glomerular de la hematuria, se debe realizar una evaluación
sistemática. Ha habido argumentos válidos que cuestionan la utilidad del
cribado y la evaluación exhaustiva de la hematuria.
Los
pacientes con hematuria glomerular documentada, proteinuria o insuficiencia
renal requerirán una evaluación de las causas glomerulares de hematuria. Estos
se clasifican en el Cuadro 62.1.
Cuadro
62. 1. Causas Glomerulares de hematuria.
Las
enfermedades incluyen vasculitis asociada con anticuerpos anticitoplasmáticos
de neutrófilos, enfermedad antimembrana basal glomerular (anti-GBM), vasculitis
por complejos inmunitarios hipocomplementémicos y vasculitis sistémica
normocomplementémica. La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) incluye granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis
microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (fig. 62.2).
Fig. 62.
2. Micrografía de tinción celular para anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos.
La
enfermedad anti-GBM, también conocida como síndrome de Goodpasture, a menudo se
asocia con compromiso pulmonar, aunque puede limitarse solo a los riñones en
los no fumadores, presumiblemente como consecuencia de un mejor secuestro del
antígeno en el pulmón. La glomerulonefritis por complejos inmunes
hipocomplementémica incluye glomerulonefritis posestreptocócica, lupus eritematoso
sistémico, crioglobulinemia, vasculitis hipocomplementémica, glomerulonefritis
membranoproliferativa, endocarditis bacteriana subaguda y absceso visceral. Las
glomerulonefritis por complejos inmunitarios normocomplementémicas incluyen la
nefropatía por IgA y la púrpura de Henoch-Schönlein (también denominada
vasculitis por IgA), las cuales comparten la presencia de complejos
inmunitarios IgA como los principales complejos inmunitarios. La última
categoría de glomerulonefritis normocomplementémica también incluye
glomerulonefritis inmunotactoide y fibrilar. La evaluación serológica debe
adaptarse a las características específicas del caso particular.
La presentación de hematuria aislada puede ser asintomática o parte de una evaluación por una queja que puede o no estar relacionada con la hematuria. Las causas se pueden categorizar como glomerulares o no glomerulares. Las causas glomerulares pueden incluir todas las enfermedades comentadas en el cuadro 62.1.
Sin
embargo, la ausencia de proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal hace
que sea menos probable que estas condiciones sean responsables de la hematuria.
Existen varias series en las que se han realizado biopsias renales a pacientes
sin otra etiología de hematuria. Más de la mitad de estos pacientes tenían una
biopsia de riñón normal. Aquellos con enfermedad renal tenían principalmente
nefropatía por IgA y enfermedad de la membrana basal delgada. Este último es un
trastorno familiar con herencia autosómica dominante y, a menudo, representa el
estado de portador de la forma autosómica recesiva del síndrome de Alport, así
como del síndrome de Alport clásico, que es una enfermedad recesiva ligada al
cromosoma X con un inicio uniforme de la enfermedad renal en etapa terminal en
los hombres. y un curso clínico variable pero más benigno en mujeres. Las
mutaciones para el Alport ligado al X clásico están en COL4A5 y las de las
enfermedades autosómicas en los genes COL4A3 y COL4A4. En algunas series, las
mutaciones en COL4A5 causan mayoritariamente el síndrome de Alport y, en una
pequeña minoría, la enfermedad de la membrana basal delgada. Otras
glomerulonefritis focales constituyen un pequeño número de casos que se
presentan como hematuria aislada. La mayor duración de la hematuria y la
naturaleza familiar de la enfermedad pueden reflejar un mejor pronóstico y
permitir que la mayoría de los pacientes renuncien a una biopsia renal.
Las causas
no glomerulares de hematuria pueden clasificarse anatómicamente como se detalla
en el cuadro 62.2.
Cuadro 62.
2. Causas no glomerulares de hematuria.
Las
fuentes de hematuria del tracto superior incluyen fuentes del riñón, que
incluyen nefrolitiasis, pielonefritis, carcinomas de células renales,
enfermedad renal poliquística autosómica dominante, riñón en esponja medular,
pelvis renal y carcinoma de células de transición ureteral, hipercalciuria,
hiperuricosuria, rasgo y enfermedad de células falciformes, tuberculosis,
infarto renal y necrosis papilar. Las fuentes del tracto inferior incluyen
cualquier cosa más allá del parénquima renal, como afecciones benignas comunes,
como infección del tracto urinario, prostatitis y uretritis, así como
afecciones más malignas, como cáncer de vejiga y cáncer de próstata. Otras
afecciones incluyen estenosis ureterales, esquistosomiasis y síndrome del
cascanueces con la vena renal izquierda comprimida entre la aorta y la arteria
mesentérica superior y la vena renal izquierda retroaórtica. Otras causas
inusuales de hematuria macroscópica incluyen telangiectasia hemorrágica
hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu) y síndrome de hematuria-dolor
lumbar. Los pacientes con rasgo drepanocítico pueden tener hematuria
macroscópica por isquemia medular. En raras ocasiones, el rasgo de células
falciformes se puede asociar con el carcinoma medular renal, que tiene un mal
pronóstico. La epidemiología de la hematuria varía con la edad. En los niños,
se han realizado varios estudios de detección de gran tamaño que han mostrado
casos muy raros de neoplasias malignas como el tumor de Wilms. La incidencia de
neoplasias malignas es mayor en pacientes con hematuria macroscópica. Los
pacientes mayores de 40 años, y definitivamente aquellos mayores de 50 años,
tienen una mayor prevalencia de neoplasias malignas como el cáncer de vejiga y
justifican una evaluación. Los pacientes con hematuria macroscópica tenían una
prevalencia de malignidad del 18,9 % en comparación con una prevalencia de
malignidad del 4,8 % con hematuria microscópica en una serie.
FACTORES
DE RIESGO DE ENFERMEDADES MALIGNAS
En todos
los pacientes con hematuria microscópica, alrededor del 5% tendrá neoplasias
malignas, predominantemente carcinoma de células transicionales de la vejiga.
Los factores de riesgo de malignidad incluyen la edad avanzada, el tabaquismo,
la exposición ocupacional a productos químicos, la fabricación de cuero, la
fabricación de caucho y neumáticos, el uso de fenacetina, la ciclofosfamida, el
mitotano y la exposición al ácido aristolóquico. Es mucho más probable que la
hematuria macroscópica se asocie con un diagnóstico de malignidad. Muchos
pacientes con cáncer de vejiga y carcinoma de células renales tendrán hematuria
macroscópica en el momento de la presentación.
EVALUACIÓN
DE LA HEMATURIA
HISTORIA
La
historia debe incluir la búsqueda de síntomas de enfermedad de cálculos,
pérdida de peso o dolor en el costado, síntomas de vasculitis sistémica,
exposición a drogas, tabaquismo, exposición ocupacional a colorantes de anilina
en la fabricación de cuero, antecedentes familiares de hematuria y enfermedad
renal, así como acompañantes. pérdida de la audición. La exposición a la
radiación, la exposición a ciclofosfamida y el uso de analgésicos son factores
de riesgo para el desarrollo de cáncer de vejiga y ureteral. Los síntomas
vesicales como urgencia urinaria, disuria y polaquiuria pueden reflejar
infección, inflamación o malignidad. La historia de uso de anticoagulación
puede ser una parte importante de la historia, pero la evaluación diagnóstica
no puede truncarse en base a la presencia de una coagulopatía.
EXAMEN
La presión
arterial (PA) puede ser importante si está elevada. Los hallazgos de sinusitis,
hallazgos oculares, malformaciones arteriovenosas, exantema, artritis,
hallazgos pulmonares de consolidación, disfunción cardíaca y la detección de
masas palpables y sensibilidad o agrandamiento de la próstata pueden ser
indicios de la etiología de la hematuria.
EVALUACIÓN
DE LABORATORIO
Los
pacientes con sospecha de hematuria glomerular deben someterse a un panel de
pruebas que incluya anticuerpos antinucleares (ANA), ANCA, anticuerpos
anti-GBM, complementos C3 y C4, crioglobulinas, hemocultivos cuando esté
indicado, anti-ADNasa B o antiestreptolisina O, inmunoelectroforesis sérica y
cadenas ligeras libres de suero.
El
análisis de orina es crucial en la evaluación de la proteinuria. La presencia
de proteinuria a menudo apunta a un origen glomerular, pero las pequeñas
cantidades de proteinuria no son específicas. La presencia de glóbulos rojos
dismórficos, especialmente la presencia de acantocitos, también es consistente
con una fuente glomerular, pero se debe tener cuidado para ser un experto en el
reconocimiento de acantocitos. La competencia en la evaluación de la morfología
de los glóbulos rojos viene con la experiencia, pero puede agilizar la
evaluación de la hematuria evitando pruebas innecesarias con costos y riesgos,
como tomografías computarizadas y cistoscopia. Los cilindros de glóbulos rojos
son patognomónicos de la enfermedad glomerular y descartan la evaluación de una
hematuria no glomerular.
Los
pacientes con proteinuria en la tira reactiva deben tener un cociente
proteína:creatinina para la cuantificación del grado de proteinuria.
La
citología de orina es crucial en pacientes de edad avanzada. La sensibilidad de
la citología de orina es de alrededor del 70%, pero la especificidad es cercana
al 100%. Ha habido un pequeño número de pacientes en los que todas las demás
pruebas pueden fallar en revelar una fuente, pero una citología positiva puede
conducir a un diagnóstico de cáncer de vejiga. La citología de orina se debe
realizar en pacientes mayores de 40 años, y el hecho de no encontrar la
etiología en aquellos menores de 40 años debe dictar un enfoque caso por caso
que se equivoque en el lado conservador y se busquen resultados positivos con
cistoscopia y estudios de imágenes.
IMÁGENES
UROGRAFÍA
INTRAVENOSA
La
urografía intravenosa (UIV) se ha utilizado tradicionalmente en la evaluación
de la hematuria. Las limitaciones del estudio incluyen las limitaciones de
sensibilidad y la incapacidad del estudio para distinguir lesiones sólidas y
quísticas. El uso de contraste puede ser un problema para los pacientes con
insuficiencia renal. El uso de UIV ha disminuido con el tiempo, y tanto la
ecografía como la tomografía computarizada se han convertido en el estándar de
atención, con una sensibilidad para la TC superior al 90 %, ligeramente más
baja para la ecografía con menos sensibilidad para los cálculos y solo un 50 %
para la urografía intravenosa. Los cálculos renales se visualizan mejor con una
tomografía computarizada.
ULTRASONIDO
El
ultrasonido tiene muchas ventajas, incluida la facilidad de uso y
disponibilidad, la falta de radiación y la falta de exposición al contraste. La
ecografía puede pasar por alto lesiones pequeñas, con lesiones <3 cm que
producen una sensibilidad del 80%. La ecografía puede pasar por alto lesiones
ureterales y cálculos en el sistema colector. La ecografía puede ser la
modalidad preferida en el embarazo y en pacientes más jóvenes que tienen un
menor riesgo de neoplasias malignas.
EXPLORACIÓN
DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
En los
últimos años, la tomografía computarizada se ha convertido en la mejor
modalidad para obtener imágenes del tracto genitourinario. Se realiza una
tomografía computarizada sin contraste para pacientes en quienes se sospecha
que un cálculo renal es la causa de la hematuria según la presentación. Después
de esto, se realiza una tomografía computarizada con contraste para buscar
masas que realcen, así como la delimitación del sistema colector. La
sensibilidad de la TC para la detección de cálculos ureterales se aproxima al
100%. La tomografía computarizada también puede generar imágenes de la vejiga y
definir lesiones que causan deformidades ureterales o vesicales. Esto puede
descartar la necesidad de una cistoscopia en una población de pacientes más
jóvenes <40 años, donde la incidencia de cáncer de vejiga es mucho menor. No
obstante, no se desaconsejaría la realización de la cistoscopia porque hay un
pequeño número de pacientes en cada serie que tienen cáncer de vejiga en la
veintena. En un gran estudio se encontró que la tomografía computarizada
multidetector tenía una sensibilidad del 64 % y una especificidad del 98 % y
tenía una mayor precisión en comparación con la urografía intravenosa.
PIELOGRAMA
RETROGRADO
Las pielografías
retrógradas han sido reemplazadas en gran medida por la cistoscopia y la
cistouretroscopia, que permiten tanto biopsias diagnósticas como intervenciones
terapéuticas ocasionales en lesiones pequeñas. Puede haber casos de hematuria
en los que sea necesario realizar una pielografía retrógrada.
CISTOSCOPIA
La
cistoscopia debe realizarse en todos los pacientes en los que existe un riesgo
significativo de cáncer de vejiga. Estos incluyen pacientes mayores de 40 años,
aquellos con antecedentes de tabaquismo y aquellos con una exposición
significativa a carcinógenos para el tracto genitourinario, como colorantes de
anilina y ciclofosfamida. Las mujeres tienen menor incidencia de cáncer de
vejiga, y puede haber menor rendimiento en la realización de la cistoscopia.
Los pacientes con hematuria macroscópica tienen una mayor probabilidad de tener
una lesión maligna como etiología y justifican una evaluación completa que
incluya cistoscopia incluso a edades más tempranas.
ABORDAJE
DEL PACIENTE CON HEMATURIA
Al paciente
con un único episodio de hematuria microscópica se le debe indicar que se
repita la evaluación y que evite los esfuerzos intensos antes de la prueba (fig. 62.1). Un solo episodio de hematuria microscópica en un paciente de alto
riesgo o un solo episodio de hematuria macroscópica en adultos justifica la
evaluación. Si el paciente es de bajo riesgo, la repetición de la prueba de
orina es negativa y la evaluación finaliza con un seguimiento periódico. En
aquellos que tienen hematuria microscópica persistente, un solo episodio pero
con factores de riesgo de cáncer de vejiga, y en aquellos con un solo episodio
de hematuria macroscópica, debe haber una evaluación integral. La microscopía
de orina realizada por alguien con experiencia en la identificación de glóbulos
rojos dismórficos en la orina puede obviar la necesidad de evaluar una fuente
no glomerular de hematuria, como puede ser la presencia de proteinuria,
hipertensión nueva, función renal anormal o presencia de cilindros celulares. La hematuria macroscópica se observa clásicamente en ciertas formas de
glomerulonefritis, como la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis
posestreptocócica y, en ocasiones, la enfermedad anti-GBM. La hematuria
macroscópica relacionada con la glomerulonefritis suele ser de color “té”.
Si hay
evidencia de enfermedad glomerular, el estudio suele incluir una evaluación
serológica seguida de la decisión de realizar una biopsia renal antes de
iniciar el tratamiento. La terapia puede instituirse empíricamente antes de una
biopsia en ciertas condiciones donde hay una rápida disminución de la función
renal o una prueba serológica con un alto grado de especificidad como ANCA (ver
Fig. 62.2) o prueba anti-GBM en el contexto de un alto -probabilidad situacion
clinica. En presencia de hematuria microscópica solamente y una evaluación
serológica negativa, la decisión de proceder con una biopsia renal debe ser
individualizada (Fig. 62.3).
Figura 62.
3. Approach de un paciente con hematuria
Puede no haber un diagnóstico específico en la biopsia renal en la mayoría de los casos de pacientes con hematuria microscópica. Entre los que tienen un diagnóstico, la mayoría tiene nefropatía por IgA o enfermedad de la membrana basal delgada. El primero se trata cuando se manifiesta con proteinuria de alto grado, deterioro renal progresivo o glomerulonefritis rápidamente progresiva, pero no solo con hematuria asintomática. Se recomiendan tratamientos benignos como el aceite de pescado y una estrecha vigilancia de la función renal, así como la proteinuria, para pacientes con nefropatía leve por IgA. La enfermedad de la membrana basal delgada se ha considerado tradicionalmente como una enfermedad benigna con herencia autosómica dominante. Muchos de estos pacientes tienen mutaciones en las cadenas alfa3 y alfa4 del colágeno tipo 4 y representan el estado de portador de la forma autosómica recesiva de la enfermedad de Alport. También se ha informado el hallazgo de enfermedad de la membrana basal delgada con mutaciones en la cadena alfa-5, que se asocia más tradicionalmente con el Alport ligado al X, la causa del síndrome de Alport en el 85% de los pacientes. La enfermedad de la membrana basal delgada también se ha asociado con esclerosis focal en ciertas familias, y se debe tener precaución al hacer un pronóstico en un paciente muy joven sin antecedentes familiares y enfermedad de la membrana basal delgada en la biopsia renal. Dado que una biopsia de riñón conlleva un pequeño riesgo de sangrado significativo, y la falta de opciones terapéuticas y la posible incertidumbre en el pronóstico tanto para la nefropatía por IgA como para la enfermedad de la membrana basal delgada, sería razonable analizar los riesgos y beneficios con el paciente antes de tomar la decisión de realizarla. biopsia. La mayoría de los pacientes se sienten cómodos con un seguimiento estrecho, excepto en circunstancias inusuales. Un entorno en el que se puede realizar una biopsia con un umbral más bajo es en la evaluación del donante de trasplante, en el que habrá riesgo para el donante si la donación se produce en el contexto de una enfermedad renal intrínseca. En esta circunstancia, una biopsia de riñón que sea normal permitiría proceder a la donación de órganos si el resto de la evaluación de hematuria es negativa. Hay informes de pacientes con membrana basal delgada que son donantes de órganos después de la confirmación con una biopsia renal. Esta es un área de incertidumbre y se debe tener precaución, especialmente si no hay antecedentes familiares benignos y definitivamente en el joven donante de órganos.
Para
aquellos sin evidencia de sangrado glomerular, la evaluación debe incluir
condiciones tratables que pueden resolver la hematuria, específicamente
infecciones del tracto urinario (ITU). Aquellos con infección documentada deben
repetir el análisis de orina después del tratamiento de la infección. Si la
hematuria se resuelve, no se necesita más evaluación. En aquellos sin UTI, se
recomiendan imágenes con una ecografía o una tomografía computarizada. La
necesidad de estudios por imágenes debe atemperarse con la probabilidad de
encontrar una lesión tratable. La probabilidad de malignidad en los niños es
extremadamente baja. No se recomienda la detección sistemática de hematuria en
niños y adultos asintomáticos. Aunque este tema es controvertido, una ecografía
renal es suficiente, en presencia de hematuria en niños, si se realizan
estudios de imagen. En adultos, y especialmente en los mayores de 40 años,
aquellos con factores de riesgo de cáncer de vejiga y aquellos con hematuria
macroscópica de origen no glomerular, se debe realizar una tomografía
computarizada con y sin contraste, así como una cistoscopia. Las imágenes de la
vejiga con tomografía computarizada no detectarán lesiones mucosas, y la
cistoscopia también permite obtener biopsias. La citología de orina también se
recomienda en pacientes de alto riesgo porque ocasionalmente puede detectar la
presencia de lesiones que no se encuentran en la cistoscopia y las imágenes
iniciales, lo que lleva a una evaluación adicional.
Los
pacientes que se han sometido a un estudio exhaustivo con una evaluación
negativa tienen un bajo riesgo de malignidad. Los de menor edad y solo
hematuria microscópica no requieren evaluación adicional. Los pacientes con
hematuria macroscópica con una evaluación negativa pueden justificar una
evaluación adicional, como una angiografía, y requieren un seguimiento cercano
de las lesiones que pueden haberse pasado por alto en la evaluación inicial.
PROTEINURIA
La
proteinuria es a menudo un hallazgo de laboratorio observado incidentalmente y,
en otras ocasiones, el hallazgo central de un paciente en estado crítico. El
riñón filtra 180 L de ultrafiltrado al día y la concentración de albúmina en el
espacio de Bowman es de alrededor de 1 mg/dL. La excreción normal de proteínas
es <150 mg por día con <10 a 20 mg de excreción de albúmina por día. Las
proteínas que se filtran, que son proteínas de bajo peso molecular y algo de
albúmina, se reabsorben en su mayor parte en el túbulo contorneado proximal, y
la mayoría de las proteínas secretadas se originan en las células epiteliales
del túbulo renal y se denominan proteínas de Tamm-Horsfall. .
CLASIFICACIÓN
DE LA PROTEINURIA
La
proteinuria se puede clasificar como proteinuria manifiesta o microalbuminuria,
que se detecta mediante radioinmunoensayo, ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas o nefelometría. La tira reactiva es sensible a la albúmina pero no a
otras proteínas como las cadenas ligeras. La proteinuria de bajo nivel que no
es detectable por la tira reactiva puede ser clínicamente muy significativa. La
microalbuminuria es la excreción de entre 30 y 300 mg de albúmina por gramo de
creatinina. Inicialmente definida en el contexto de la diabetes mellitus tipo 1
(DM) como la etapa más temprana de la nefropatía diabética, se ha convertido en
un marcador de enfermedad renal con importancia pronóstica para el resultado
cardiovascular, al igual que la proteinuria manifiesta y la enfermedad renal
crónica.
CLASIFICACIÓN
DE LA PROTEINURIA MANIFIESTA.
La
proteinuria se puede clasificar en las siguientes categorías (cuadro 62.3):
1. Proteinuria por rebosamiento: el riñón
puede proporcionar una función excretora para las proteínas de bajo peso
molecular que se producen en cantidades anormales y se filtran y excretan
libremente. La causa más común de proteinuria por rebosamiento es en el
contexto de gammapatías monoclonales, en las que la producción excesiva de
cadenas ligeras puede provocar una serie de manifestaciones renales, incluido
el mieloma renal con insuficiencia renal aguda, amiloidosis y enfermedad por
depósito de cadenas ligeras con albuminuria y síndrome nefrótico concurrentes.
así como un hallazgo aislado de proteinuria de Bence-Jones sin manifestaciones
renales. Otra causa más rara de proteinuria por rebosamiento es la lisozimuria
en el contexto de la leucemia mielógena aguda. Es posible que la tira reactiva
no detecte las cadenas ligeras, pero una discrepancia entre la tira reactiva y
la medición cuantitativa de proteinuria es un signo revelador de la presencia
de paraproteínas. El ácido sulfosalicílico se puede utilizar para detectar
cadenas ligeras en el contexto de una prueba de tira reactiva negativa para
proteinuria.
2. Proteinuria tubular: la excreción de
proteínas en pacientes con lesión tubular refleja principalmente la incapacidad
del túbulo contorneado proximal para reabsorber la proteína filtrada y cierta
secreción tubular de proteína. La cantidad será <1 g por día, y en la
electroforesis se trata principalmente de proteínas de bajo peso molecular.
3. Albuminuria
a. La microalbuminuria se ha comentado
anteriormente.
b. Proteinuria transitoria: la excreción
transitoria de una pequeña cantidad de albúmina es común en ciertas situaciones
agudas, como fiebre, neumonía, ejercicio e insuficiencia cardíaca congestiva.
La proteinuria se resuelve con la resolución de la enfermedad aguda. La
cantidad total de proteína rara vez excede 1 g por día.
c.
Proteinuria ortostática: Los pacientes jóvenes con proteinuria asintomática
deben ser evaluados por esta condición en la que predomina la proteinuria con
la posición erguida y no en decúbito. Aunque se considera que es una afección
benigna debido a la falta de patología renal en la biopsia y un curso benigno
con un seguimiento a largo plazo durante décadas, esta afección puede reflejar
ocasionalmente la etapa inicial de una lesión renal más grave y, por lo tanto,
debe ser objeto de seguimiento. cercanamente.
d. Proteinuria no nefrótica: la proteinuria
en el rango no nefrótico, si no es por exceso de proteinuria, puede representar
enfermedad tubulointersticial o enfermedad glomerular. Si la relación
proteína:creatinina es >1, es probable que sea de origen glomerular. Los
pacientes con una relación <1 podrían tener una fuente glomerular o
tubulointersticial para su proteinuria. La electroforesis de proteínas en orina
es útil para distinguir entre los dos. En general, para las lesiones
glomerulares, el grado de proteinuria refleja la extensión de la enfermedad
renal a menos que exista una enfermedad renal crónica avanzada.
e. El síndrome nefrótico se define por la
excreción de >3.5 g de proteína por día asociada con edema, hipoalbuminemia
e hiperlipidemia. La presencia de síndrome nefrótico suele ser clínicamente
evidente y puede asociarse a un estado de hipercoagulabilidad.
Cuadro. 62.
3. Proteinuria.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
El
diagnóstico diferencial de proteinuria se resume en el cuadro 62.1 e incluye lo
siguiente:
1. Proteinuria transitoria: fiebre, neumonía,
ejercicio, insuficiencia cardíaca congestiva.
2. Proteinuria por rebosamiento: proteinuria
de Bence-Jones, mieloma múltiple, amiloidosis, linfoma, Waldenstrom, gammapatía
monoclonal de significado incierto. La lisozimuria se observa en la leucemia
mielógena aguda.
3. La microalbuminuria se observa en la DM y
la hipertensión, así como en el síndrome X. Los diabéticos deben someterse a
exámenes de detección anuales para DM tipo 2 y anualmente a partir del año 5
después del inicio para DM tipo 1.
4. La proteinuria ortostática puede ser
idiopática y benigna o rara vez una manifestación temprana de una enfermedad
renal primaria. Los pacientes necesitan una evaluación de laboratorio adecuada
y un seguimiento estrecho.
5. Proteinuria tubular: pueden ser
transitorias en el contexto de una lesión tubular aguda, como una lesión
tubular inducida por aminoglucósidos o cisplatino, así como una lesión
isquémica aguda. El diagnóstico diferencial de la nefritis intersticial aguda
incluye enfermedades vasculares del colágeno como el lupus eritematoso
sistémico donde las lesiones glomerulares son más características y el Sjögren,
así como la sarcoidosis, la nefritis intersticial asociada a IgG4 y el síndrome
de nefritis tubulointersticial con uveítis (TINU). Las infecciones como la
neumonía por Legionella, la leptospirosis y la ehrlichiosis pueden causar nefritis
intersticial aguda. Las proteínas de Bence Jones pueden inducir disfunción
tubular y causar proteinuria tubular.
6.
Proteinuria glomerular y síndrome nefrótico: se puede subclasificar en
enfermedad renal primaria, genética o secundaria a una enfermedad sistémica.
a. La enfermedad renal primaria en adultos
incluye nefropatía membranosa, glomerulonefrosclerosis focal y segmentaria,
enfermedad de cambios mínimos y glomerulonefritis membranoproliferativa en
orden de frecuencia, aunque series recientes han demostrado que la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) puede ser ahora la principal
causa de síndrome nefrótico idiopático.
b. Síndrome nefrótico familiar con varias
mutaciones identificadas en las proteínas de los podocitos, incluidas la
nefrina, la podocina y la alfa-actinina-4. Estos causan una enfermedad
predominantemente pediátrica, pero se reconocen cada vez más en adultos como
causa del síndrome nefrótico, con mutaciones en nuevas proteínas como TRPC6.
c. Las causas secundarias del síndrome
nefrótico incluyen las siguientes:
i. Neoplasias malignas con nefropatía
membranosa por tumores sólidos como el cáncer de pulmón. La enfermedad de
Hodgkin se asocia con enfermedad de cambios mínimos, nefropatía membranosa por
no Hodgkin, amiloidosis primaria (AL) por mieloma o linfoma y amiloidosis
secundaria (AA) por carcinoma de células renales.
ii. Fármacos como los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) inducen la enfermedad de cambios mínimos y la esclerosis
focal; el captopril se asocia con nefropatía membranosa y el pamidronato con
esclerosis focal.
iii. Las infecciones asociadas con la
nefropatía membranosa incluyen hepatitis B, hepatitis C, malaria, sífilis y
esquistosomiasis. La endocarditis, la osteomielitis y la tuberculosis con
infecciones crónicas pueden causar la forma AA de amiloidosis.
iv. Las condiciones inflamatorias crónicas,
como la fiebre mediterránea familiar, conducen a la amiloidosis AA.
7. Enfermedades nefríticas y
glomerulonefritis rápidamente progresiva. Estos se pueden clasificar en cuatro
categorías:
a. La enfermedad anti-GBM con enfermedad
renal y pulmonar se manifiesta como hemorragia pulmonar, generalmente en
fumadores.
b. Vasculitis asociada a ANCA con
granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y granulomatosis
eosinofílica con poliangeítis. Todos ellos comparten afectación pulmonar,
siendo el asma y la eosinofilia exclusivos de la granulomatosis eosinofílica
con poliangeítis.
Estas
enfermedades también tienen afectación renal, mononeuritis múltiple, artritis y
lesiones cutáneas, así como una variedad de afectación de otros órganos.
c. Glomerulonefritis por inmunocomplejos con
complementos bajos que incluyen lupus sistémico, endocarditis bacteriana
subaguda, crioglobulinemia, glomerulonefritis membranoproliferativa y absceso
visceral.
d. Glomerulonefritis por inmunocomplejos con
C3 y C4 normales. esto incluye nefropatía por IgA y púrpura de Henoch-Shönlein
y glomerulonefritis inmunotactoide y fibrilar.
Tabla. 62.
1. Etiología de la proteinuria.
EVALUACIÓN
DE PROTEINURIA
La
evaluación de los pacientes con proteinuria comienza con una revisión cuidadosa
de la historia y un examen físico minucioso. Para la extensión y el ritmo de la
evaluación son fundamentales la cuantificación de la proteinuria, la presencia
de un componente nefrítico y el nivel de la función renal acompañante.
HISTORIA
La
historia debe revisarse y buscar características de enfermedad sistémica. El
lupus eritematoso sistémico, la vasculitis asociada a ANCA y la amiloidosis
pueden tener manifestaciones cutáneas distintas. Los moretones fáciles se ven
en la amiloidosis. La fotosensibilidad es una característica del lupus. Una
historia cuidadosa de la ingesta de medicamentos, tanto los medicamentos
recetados como los de venta libre, puede ser útil en la evaluación de la
proteinuria. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son causas
frecuentes tanto de proteinuria como de insuficiencia renal. La afectación
pulmonar es característica del síndrome de Goodpasture, así como de la
vasculitis asociada a ANCA. Los AINE inducen una combinación única de nefritis
intersticial con síndrome nefrótico secundario a enfermedad de cambios mínimos.
Las características sistémicas de la pérdida de peso y los síntomas
constitucionales pueden reflejar una neoplasia maligna subyacente. El
antecedente de aparición súbita de edema, orina espumosa e hipertensión suele
ser la presentación inicial y dramática del síndrome nefrótico. La sinusitis se
puede ver en la vasculitis asociada a ANCA. El uso de drogas por vía
intravenosa y el comportamiento sexual de alto riesgo pueden provocar
infecciones como el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C, todas las cuales
están asociadas con la afectación renal. Un historial familiar de enfermedad
renal puede ser una pista para el síndrome de Alport, especialmente si hay un
patrón de herencia ligado a X.
EXAMEN
FÍSICO
La presión
arterial puede estar muy elevada en ciertas formas de enfermedad renal, como la
nefropatía membranosa, mientras que tiende a estar menos elevada en la
enfermedad de cambios mínimos y la nefropatía asociada al VIH. El examen físico
puede revelar un exantema clásico de amiloidosis o lupus sistémico, o puede
haber tumefacción articular, macroglosia, hepatoesplenomegalia o edema. La
linfadenopatía que es patológica puede ser un indicio de un linfoma subyacente
con un síndrome nefrótico paraneoplásico.
EVALUACIÓN
DE LABORATORIO
La
evaluación de laboratorio (tabla 62.2) incluye el hematocrito, que puede estar
bajo en ciertas enfermedades sistémicas, especialmente si la función renal es
normal.
Tabla. 62.
2. Evaluación de Hematuria y Proteinuria.
La brecha
aniónica puede ser baja con mieloma múltiple. Puede haber evidencia de acidosis
tubular renal o hipercalcemia con mieloma. Las pruebas de función hepática
pueden ser anormales con las hepatitis virales. Los lípidos pueden estar
marcadamente elevados en pacientes con síndrome nefrótico además de
hipoalbuminemia. El análisis de orina es central en la evaluación de la
proteinuria. La tira reactiva de proteínas en la orina es más sensible a la
albúmina que a otras proteínas y, por lo tanto, subestimará el grado de
proteinuria de BenceJones. La proteinuria 1+ es de aproximadamente 30 mg/dl y
la de 3+ es de aproximadamente 500 mg/dl. La presencia de hematuria y
leucocitos en la tira reactiva, así como el examen del sedimento urinario, es
crucial en la evaluación del paciente con proteinuria. Los glóbulos rojos
dismórficos y los cilindros de glóbulos rojos son indicativos de patología
glomerular. Los cilindros granulares (fig. 62.4) y hialinos (fig. 62.5)
sugieren una lesión tubular.
Figura 62.
4. Cilindro granular.
Figura 62.
5. Cilindro hialino.
Los
cilindros de glóbulos blancos se observan en casos de nefritis intersticial,
que puede ser idiopática como se observa en el síndrome TINU, sarcoidosis,
nefritis intersticial relacionada con IgG4, infecciones como la neumonía por
Legionella o en la nefritis intersticial alérgica inducida por fármacos.
La
recolección de orina de 24 horas solía ser la piedra angular de la
cuantificación de la proteinuria, pero ha sido reemplazada por la proporción
proteína:creatinina en orina puntual en gran parte debido a imprecisiones en la
recolección de orina de 24 horas y la naturaleza engorrosa de la recolección de
orina de 24 horas. La relación proteína:creatinina en la orina, que es la
relación entre la proteína y la creatinina expresada como una relación
mg/dL a mg/dL, ha sido validada para ser precisa en grandes estudios. Ha habido
argumentos en contra de su uso basados en la variación diurna en la excreción
de proteínas, así como variaciones en la excreción de creatinina en función de
la ingesta dietética. Hay pacientes en los que la evaluación incluirá una
recolección dividida de 24 horas para evaluar la proteinuria ortostática.
El
siguiente paso en la evaluación de la proteinuria es asegurarse de que las
proteínas sean predominantemente albúmina en determinadas circunstancias. Tanto
la proteinuria de rebose con proteínas de Bence-Jones como la proteinuria
tubular pueden detectarse mediante electroforesis inmune en orina en busca de
cadenas ligeras monoclonales. La inmunoelectroforesis en suero y la orina para
BenceJones permiten detectar enfermedades como el mieloma múltiple y ciertos
tipos de amiloidosis. En la amiloidosis, habrá grandes cantidades de albúmina y
cadenas ligeras que son monoclonales en la mayoría de los pacientes. El nuevo
ensayo de cadenas ligeras libres en suero permite una mayor sensibilidad en la
detección de trastornos monoclonales.
Otras
serologías que se pueden obtener incluyen las siguientes:
• ANA
cuando esté indicado y, si corresponde, pruebas de lupus más específicas, como
anticuerpos antidsDNA y anticuerpos antifosfolípidos
•
Complementos C3 y C4
• ANCA en
pacientes con vasculitis sistémica, especialmente si también hay afectación
pulmonar
• El
anticuerpo anti-GBM es esencial en pacientes con un sedimento activo y, a
menudo, afectación pulmonar.
•
Crioglobulinas y factor reumatoide
•
Serología de hepatitis con antígeno de superficie y anticuerpo de hepatitis B,
así como anticuerpo de hepatitis C y ARN viral si está indicado. Serología de
VIH y carga viral.
• Títulos
agudos de antiestreptolisina O o anti-ADNasa B para el diagnóstico de
glomerulonefritis posestreptocócica
• Cadenas
ligeras libres en suero para mieloma múltiple, amiloidosis y enfermedad por
depósito de cadenas ligeras
•
Electroforesis inmunológica en suero para mieloma, amiloidosis y enfermedad por
depósito de cadenas ligeras Anticuerpos contra fosfolípidos, anticoagulante
lúpico Orina para proteína BenceJones
•
Anticuerpo contra el receptor de fosfolipasa A2 de tipo M para la nefropatía
membranosa idiopática
• Niveles
de IgG4 en pacientes con nefritis intersticial
IMÁGENES
A menudo,
se realizarán estudios de imagen cuando sea apropiado para buscar trastornos
sistémicos subyacentes, como tumores malignos, que pueden ser la causa
subyacente del síndrome nefrótico. Tanto los tumores sólidos como los linfomas
pueden presentarse con síndrome nefrótico, especialmente en los ancianos. La
malignidad generalmente se detecta mediante una historia clínica y un examen
físico cuidadosos combinados con pruebas de detección de malignidades
apropiadas para la edad. No es necesario realizar una evaluación exhaustiva de
una neoplasia maligna subyacente para todos los casos de síndrome nefrótico.
La
ecografía renal revelará ausencia congénita o hipoplasia de un riñón, lo que
conduce a una esclerosis focal.
La
ecografía renal puede revelar hidronefrosis, y una cistoureterografía miccional
puede revelar reflujo como etiología de la proteinuria, especialmente en niños.
BIOPSIA DE
RIÑON
Las
biopsias de riñón generalmente se realizan bajo la guía de ultrasonido en
tiempo real con una tasa de complicaciones graves de alrededor del 1% al 2% de
sangrado significativo que requiere transfusión. Por lo tanto, las biopsias
deben realizarse con una discusión clara de los riesgos y beneficios. Las
indicaciones actuales de biopsia renal percutánea son glomerulonefritis
rápidamente progresiva de etiología desconocida, en determinados casos de
vasculitis asociada a ANCA, con evaluación serológica negativa, pacientes con
síndrome nefrótico, pacientes con insuficiencia renal aguda de etiología
incierta, pacientes con nefritis lúpica a determinar el enfoque terapéutico
óptimo, y en pacientes con hematuria y proteinuria. Debe individualizarse la
consideración de la biopsia renal en pacientes con <1 g de proteinuria por
día y en pacientes con hematuria aislada. Los pacientes con proteinuria de
entre 1 y 3,5 g por día pueden ser considerados para una biopsia renal si no
tienen enfermedad renal crónica muy avanzada y son candidatos para un manejo agresivo.
TERAPIA DE
CONDICIONES RENALES ESPECÍFICAS
Los
enfoques terapéuticos se resumen en la Tabla 62.3 e incluyen las siguientes
posibilidades:
1. La proteinuria transitoria se resuelve
espontáneamente y no requiere tratamiento específico.
2. La proteinuria de rebosamiento se evalúa
por completo y el tratamiento es del mieloma, la leucemia o el linfoma
subyacentes.
3. La microalbuminuria debe tratarse con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de
los receptores de angiotensina (ARB), así como con control de la PA.
4. Los pacientes con enfermedad
tubulointersticial deben recibir tratamiento para el trastorno subyacente,
incluida la retirada de los fármacos causantes. El mieloma múltiple con riñón
de mieloma o nefropatía por cilindros necesitará una terapia específica.
5. Los pacientes con albuminuria < 1 g por
día deben tener una evaluación extensa a menos que tengan un trastorno
comúnmente asociado como DM, y la decisión de biopsia estará influenciada por
la presencia de hematuria, enfermedad renal crónica, hipertensión y edad. . La
terapia clara se llevará a cabo solo cuando se establezca un diagnóstico claro.
6. Los pacientes con proteinuria entre 1 y
3,5 g deben someterse a una evaluación que incluya una biopsia renal a menos
que tengan un diagnóstico conocido como DM, tengan enfermedad renal crónica
avanzada o no sean candidatos para una terapia agresiva.
7. Los pacientes con síndrome nefrótico deben
ser evaluados a menos que tengan una etiología conocida, como uso de AINE o
diabetes. Se deben considerar las consideraciones terapéuticas, el estadio de
la enfermedad renal y los riesgos del tratamiento.
a. El síndrome nefrótico idiopático se trata
con esteroides solos para la enfermedad de cambios mínimos y la esclerosis
focal y una combinación de esteroides y melfalán o ciclofosfamida para la
nefropatía membranosa. Los ensayos de rituximab y el uso de rituximab para la
nefropatía membranosa ahora son comunes. Los casos refractarios de enfermedad
de cambios mínimos y esclerosis focal pueden tratarse con esteroides combinados
con micofenolato o ciclofosfamida. Otras consideraciones incluyen IgG
intravenoso y ciclosporina.
b. Las causas secundarias del síndrome
nefrótico se tratan con enfoques más específicos de la enfermedad. La
nefropatía diabética se trata con los tratamientos más generales para la
enfermedad renal proteinúrica. Recientemente se ha demostrado que la
empaglilozina ralentiza la tasa de progresión en la DM tipo II. El lupus
sistémico se trata, según el estadio de la enfermedad después de la biopsia renal,
con esteroides y terapia inmunosupresora adyuvante. La amiloidosis de la
variedad AL, ya sea primaria o secundaria a mieloma múltiple, se trata con
terapia dirigida al mieloma. El tratamiento del síndrome nefrótico secundario a
malignidad se dirige al tratamiento de la malignidad. El VIH, las enfermedades
asociadas a la hepatitis B y las enfermedades asociadas a la hepatitis C se
tratan con terapia antiviral, y los casos de glomerulonefritis rápidamente
progresiva pueden tratarse con esteroides y ciclofosfamida u otra terapia
apropiada en el contexto del uso de terapia antiviral tan pronto como sea
posible y minimizando Exposición a esteroides y ciclofosfamida.
8. La glomerulonefritis rápidamente
progresiva a menudo se trata empíricamente mientras se realiza una evaluación
diagnóstica porque la demora en el tratamiento puede conducir a una disfunción
renal irreversible. En general, las dosis altas de esteroides en pulsos de
metilprednisolona en dosis de 500 a 1 000 mg por día durante 3 días consecutivos
con ciclofosfamida intravenosa 2 mg/kg/d durante 3 días a menudo se usan en
casos graves. A partir de entonces, las dosis se destetan. En la vasculitis
asociada a ANCA, se ha demostrado que rituximab no es inferior a la
ciclofosfamida. La enfermedad antiGBM y la vasculitis asociada a ANCA con
insuficiencia renal avanzada pueden tratarse además de la inmunosupresión con
plasmaféresis. La endocarditis bacteriana subaguda se trata con antibióticos
sin inmunosupresión, aunque en determinados casos se puede utilizar la
inmunosupresión con precaución. La crioglobulinemia se trata con recambio
plasmático en el contexto agudo e inmunosupresión con esteroides y
ciclofosfamida después del recambio plasmático. La crioglobulinemia asociada
con la hepatitis C se trata con terapia anti-HCV con los nuevos agentes orales.
Tabla 62.
3. Tratamiento de la proteinuria.
MANEJO
GENERAL DE LA PROTEINURIA
Todos los
pacientes con proteinuria se manejan con algunos enfoques comunes:
1. Los inhibidores de la ECA o los ARB solos
deben usarse como agentes iniciales para la protección renal. Se ha demostrado
que son efectivos en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica. Los
efectos secundarios incluyen hiperpotasemia, tos y angioedema. En algunos
pacientes, puede ocurrir un aumento agudo de la creatinina sérica y se debe
esperar una cierta cantidad.
2. Control de la TA: El control de la TA es
fundamental en el manejo de pacientes con proteinuria y enfermedad renal
crónica. El Comité Nacional Conjunto 8 (JNC8) recomienda una meta de PA
<140/90 mm Hg. a Fundación Nacional del Riñón recomienda objetivos de PA
sistémica <125 mm Hg y PA diastólica <75 mm Hg para pacientes con
enfermedad renal crónica. Ciertas clases de fármacos, como los inhibidores de
la ECA y los BRA, son más eficaces que otros para controlar la proteinuria.
3. Ingesta
de proteínas: la restricción de proteínas es controvertida y debe usarse con
precaución en pacientes desnutridos.
4. Ingesta de sodio y uso de diuréticos: Se
recomienda la restricción de sodio. Los diuréticos de asa son útiles para el
control del edema.
5. Control de lípidos: El control de lípidos
es fundamental desde dos puntos de vista. Los pacientes con enfermedad renal
crónica tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y necesitan un
manejo meticuloso de los factores de riesgo. Los pacientes con síndrome
nefrótico tienden a desarrollar hiperlipidemia, lo que aumenta el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
6. Antagonistas de la aldosterona: los
antagonistas de la aldosterona deben considerarse para el control de la
proteinuria. La hiperpotasemia asociada con los antagonistas de la aldosterona
frecuentemente limita el uso.
7. Anticoagulación: Los pacientes con
síndrome nefrótico tienen riesgo de complicaciones tromboembólicas. En
pacientes con síndrome nefrótico severo (albúmina <2 g/dL) puede ser
preferible la anticoagulación. Debido a que los pacientes con glomerulonefritis
membranosa corren el mayor riesgo, esto puede ser particularmente cierto en
estos pacientes. La anticoagulación empírica de pacientes con nefropatía
membranosa grave es controvertida. Sin embargo, los pacientes deben ser
monitoreados para detectar el desarrollo de trombosis venosa renal, trombosis
venosa profunda y embolia pulmonar, todos los cuales justifican la
anticoagulación hasta la resolución del síndrome nefrótico.
8. Déficit de vitamina D: Los pacientes con
síndrome nefrótico y aquellos con insuficiencia renal desarrollan déficit de
vitamina D, que debe evaluarse y tratarse con reposición.
FUENTE:
The Brigham
Intensive Review of Internal
Medicine. (2022)
Ajay K.
Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph
Loscalzo, MD, PhD