Casos clínicos: varón de 68 años con circulación colateral en abdomen.

Buenos días

Le comparto paciente masculino 68 años, sin antecedentes relevantes, no cronicodegenerativos, infecto contagiosas ni síndromes.

Inicia hace 3 meses con presencia de turtuosidad venosa en abdomen sin síntomas acompañantes hasta hace una semana que presenta prurito e hiperalgesia al tacto.

 

 

Dr. Alonzo Ivan Alcazar Aguilar.

Venustiano Carranza, Distrito Federal, México.

 

 

Opinión: Se observan gruesos cordones venosos de distribución vertical en la pared del abdomen, el de mayor diámetro, de localización paramedial. El desarrollo de circulación colateral en el abdomen, se puede producir por obstrucción o resistencia al flujo, de los sistemas de la vena cava inferior, de la vena cava superior o de la vena porta. En general, la obstrucción del sistema de la vena porta, la mayoría de las veces secundaria a cirrosis hepática, adopta una distribución periumbilical, que algunos describen como en “cabeza de medusa”. Mientras que, en la obstrucción del sistema cava, inferior o superior, en general la distribución de la circulación colateral es lateral y disposición vertical. En este caso, el aspecto de la circulación venosa, así como su distribución, hacen sospechar que se trata de circulación venosa colateral “de tipo cava cava”, es decir, que existiría una comunicación entre el sistema de vena cava superior (VCS), y vena cava inferior (VCI), a través de una red venosa colateral desarrollada en la pared abdominal. Es muy importante en estos casos realizar una maniobra semiológica, que nos permita determinar el sentido del flujo (si es ascendente o descendente). Para ello, comprimiendo un punto de la vena con los dos dedos índices del observador, se produce separación de los mismos, uno en sentido ascendente y otro descendente hasta separarlos por una distancia de algunos centímetros. Una vez realizado esto, y con el espacio de vena siempre comprimida y exangüe, se procede a liberar uno de los extremos comprimidos y observar si la vena se llena o permanece colapsada. Se realiza la misma maniobra, pero liberando el otro extremo. De esa manera, logramos saber si el mecanismo fisiopatológico de desarrollo de circulación colateral, es un intento del sistema VCS de alcanzar el sistema VCI o viceversa. En general, cuando tenemos este tipo de hallazgos, la circulación es de tipo cava cava ascendente y se produce por obstrucción de la VCI en algún punto. La obstrucción de la VCS, suele dar circulación venosa, pero en la parte superior del abdomen, con sentido de flujo descendente, a diferencia de este paciente en el cual se ve que las venas proceden de la parte inferior del abdomen. No obstante, me hubiese interesado ver en la imagen, también el abdomen inferior, así como una imagen del tórax superior, para ver si existe circulación colateral en dichas zonas.

Por lo tanto, independientemente de que el paciente esté asintomático, se debe proceder a un examen completo del paciente, confeccionando una acabada historia clínica, antecedentes patológicos, laborales, hábitos tóxicos, especialmente tabaquismo, alcoholismo, consumo de medicamentos etcétera. Un examen físico minucioso que incluya la impresión que causa al médico, el aspecto del paciente, si parece “enfermo”, o bien presenta un aspecto saludable, si tiene “estigmas cirróticos”, como la presencia de spyders, ginecomastia, si presenta piel o conjuntivas pálidas sugerentes de anemia, ictericia, búsqueda de la presencia de adenomegalias, organomegalias, determinar signos de insuficiencia venosa en miembros inferiores, várices etc. Completada la historia, este paciente debe someterse a estudios básicos de laboratorio, que incluyan función renal y hepática, imágenes básicas inicialmente, como una radiografía de tórax y una ecografía abdominal. De acuerdo a los hallazgos del primer approach de imágenes, y salvo que de todo ello se desprenda una dirección firme en algún sentido diagnóstico, procedería a realizar a explorar con ultrasonido dupplex venoso (VDUS), la circulación intraabdominal, del sistema porta y del sistema cava que incluya las venas ileofemorales. Probablemente a continuación solicitaría una venografía por TC o RMN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Varón de 67 años con cianosis en manos.

Dr. Juan Pedro Macaluso, buenos días. Le escribe el Dr. Alexander Chahua , el día de ayer me llamo la atención el siguiente caso .

Paciente de 67 años internado por dolor abdominal de intensidad leve localizado en epigastrio con episodios cólicos, con intensidad EVA 3/10, con cianosis distal en miembros superiores, ambas manos. No recibió vasoactivos, no recibió quimioterapia , dx de hipotiroidismo secundario con tto levotiroxina o quisieran saber algún dato más me dice.

Las enfermeras le han vendado los dedos porque se quejaba de dolor, no hay heridas en los dedos.

La TA varía entre 110/70 y 90/60 mmHg. Fcia cardíaca 90 por minuto. Por favor me gustaría que me ayudara con los diferenciales.

Dr. Alexander Chahua.

Huancayo. Perú.

 

Opinión: Lo que se ve es cianosis a nivel de las porciones más distales de los dedos. Asumiendo, que el paciente no tiene cianosis a nivel de labios, lengua, mucosa oral, regiones malares, y que además, de acuerdo a lo que se desprende de la historia, no tiene antecedentes de patología cardíaca causantes de shunts de derecha a izquierda, o causas pulmonares como hipoventilación alveolar, alteraciones del V/Q, ni otras causas de cianosis central, asumo que se trata de cianosis periférica. La cianosis periférica, como su nombre lo indica, se produce por un fenómeno periférico, es decir, distal, resultado de disminución de la perfusión periférica o de vasoconstricción. En tales situaciones, el glóbulo rojo está más tiempo en contacto con los tejidos que lo normal, y debido a ello, se extrae más oxígeno de la sangre arterial en los tejidos, con el consiguiente  aumento de la diferencia arteriovenosa de oxígeno. Además de las manos y pies, y especialmente los dedos, los que suelen estar afectados en las cianosis periféricas, son acros, como las orejas, y la nariz.

En este caso, no sabemos por qué el paciente presenta cianosis periférica, pero la historia clínica nos aporta un dato muy importante, que es el DOLOR. El paciente se queja de dolor en los dedos de la mano, lo cual nos hace sospechar que además de cianóticos, esos dedos están sufriendo ISQUEMIA. Hay dos elementos en la historia que podrían relacionarse con cianosis periférica con dolor por isquemia digital. Uno es la hipotensión que el paciente presenta, y otro es el dolor abdominal. Sin embargo, la tensión arterial, no parece ser lo suficientemente baja como para producir isquemia, excepto que además existieran causas arteriales obstructivas que brinden una mala tolerancia al descenso de las cifras tensionales por parte de los tejidos periféricos. Sin embargo, ése mecanismo obstructivo es común verlo en miembros inferiores, donde las placas ateroscleróticas son más prevalentes que en las arterias de miembros superiores. En cuanto al dolor abdominal, por lo que se desprende de la historia, es un dolor epigástrico, leve, y de “carácter cólico”.  Un dolor abdominal podría estar relacionado con cianosis periférica, en el contexto de un abdomen agudo con shock, o sepsis de causa abdominal, lo que no impresiona en este paciente que tiene un dolor leve no rotulado como abdomen agudo, ni cursa un estado hemodinámico de shock. Tampoco un dolor leve, puede ser la causa de isquemia intestinal, en el contexto de hipotensión, ya que en tales casos se esperaría un dolor mucho más severo.

Por lo tanto, creo que se trata de cianosis periférica, y hay que buscar el mecanismo fisiopatológico de la misma. Yo haría una correcta historia clínica, y un exhaustivo examen físico, haciendo hincapié en abdomen, y si es posible teniendo la opinión de un cirujano,  para buscar pistas del estado clínico, monitorearía el cuadro hemodinámico en forma permanente, TA, frecuencia cardíaca, controlaría diuresis, solicitaría un laboratorio completo incluyendo gasometría y estado ácido base, electrolitos. Obtendría imágenes aunque mínimas inicialmente (Rx de tórax (descartar íleo, neumoperitoneo etcétera), y ultrasonografía abdominal bedside, y eventualmente TC. Trataría de administrar oxígenoterapia con bigotera o máscara facial en forma empírica mejorando la FiO2 inicialmente hasta tener el resultado de los gases. Si existe sospecha de sepsis agregaría antibióticos en forma empírica de espectro amplio basados en el foco sospechado, y convocaría al servicio de cirugía para la evaluación en conjunto del paciente.