Casos Clínicos: Mujer embarazada de 34 semanas con tumefacción de labio inferior.

Hola doctor, cómo está? Les comparto esta lesión. Refiere que apareció solo 2 veces en su vida, las dos veces estaba embarazada. Incluso está embarazada ahora, presentándose a la consulta con esta la lesión, que aumenta y disminuye de tamaño en el transcurso del día. Está actualmente cursando 34 semanas de gestacion sin patologias o complicaciones. Presenta solamente esta lesión única en labio inferior.

 

Dr. Higor Contel.

Guarujá Brasil 

 

Opinión: A pesar de que ambos labios impresionan estar aumentados de volumen, existe una tumefacción localizada y notable en el hemilabio inferior izquierdo. Esta asimetría y el hecho de que la lesión aumente y disminuya a lo largo del día, según mi criterio, apoyan el diagnóstico de angioedema, en este caso, localizado al labio. El hecho de que no vaya acompañado de urticaria, apoya el mecanismo de angioedema mediado por bradiquinina. En el caso de angioedema mediado por histamina, dependiente de células cebadas o mastocitos, suelen acompañarse de urticaria, flushing, prurito generalizado, broncoespasmo, cerrazón de garganta y/o hipotensión. El angioedema mediado por bradiquinina suele ser más prolongado que el histaminérgico, tanto en su instalación como en su resolución.

En este caso, hay que tener en cuenta que la paciente tuvo dos episodios en toda su vida y ambos fueron cursando un embarazo. En toda que presente angiodema en el curso de un embarazo, hay que considerar el angioedema hereditario o adquirido por deficiencia del inhibidor de C1, que, están causados por una deficiencia o disfunción del inhibidor C1, lo cual conduce a una activación incontrolada de la vía clásica del complemento. Ambos trastornos provocan crisis repetidas de angioedema, en algunos casos limitados sólo a los labios, los cuales pueden estar desencadenados además del embarazo, por traumatismos, algunos ejercicios físicos intensos, intervenciones quirúrgicas, extracciones dentarias, fatiga, insomnio, estrés severo, infecciones, menstruación, estrógenos (anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva), o antihipertensivos del grupo inhibidores de la ECA (enzima convertidor de angiotensina) (IECA). Por eso hay que interrogar exhaustivamente sobre cada uno de estos puntos. Si se sospecha este diagnóstico, además de descartar enfermedades linfoproliferativas y autoinmunes (con las que se asocia), se debe medir la concentración de la fracción C4 del complemento durante los ataques, la cual debería estar disminuida al menos un 30%. La confirmación se obtiene con la concentración o la funcionalidad de C1 inhibidor.

Aunque el diagnóstico de angioedema parece claro en esta paciente, se deben considerar algunos diagnósticos diferenciales, entre ellos una dermatitis de contacto, la queilitis granulomatosa de Miescher, y el síndrome de Melkersson-Rosenthal.

Respecto del tratamiento del angioedema en general, si el cuadro se limita al labio, y no afecta otras regiones que puedan ocasionar compromiso de la vía aérea (lengua, úvula, paladar blando o laringe), el uso de un antihistamínico suele ser suficiente. El hecho de que esté cursando la última etapa del embarazo, es tranquilizador en cuanto a efectos adversos de los medicamentos sobre el feto. En ese sentido, se puede usar cetirizina 10 mg 2 veces por día. Si el cuadro empeorara se puede agregar corticosteroides por ejemplo prednisona 40 mg/día asociado a difenhidramina 25 a 50 mg/día por unos días. En el caso de que se confirmara angioedema hereditario o deficiencia adquirida del inhibidor C1, existen hoy, tratamientos más específicos como concentrados purificados de inhibidor de C1, ecallantide (que es un inhibidor de kalicreina, o icatibant (que es un inhibidor del receptor B2 de bradiquinina), o plasma fresco congelado.

 

 

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 80 años asintomática con ondas T negativas.

Un colega,  de EEUU, “Zoederma”, envía este trazado con el siguiente texto:

 

An 80 year old patient with no chest pain and negative troponine has inverted T waves for 2 months. She has episodes of falling, loses equilibrium when she stands up and has vertigo upon standing, orthostatic hypotension confirmed. What could cause chronic inverted T waves?

 

Paciente de 80 años sin dolor torácico y troponina negativa con ondas T invertidas desde hace 2 meses. Presenta episodios de caídas, pierde el equilibrio al ponerse de pie y presenta vértigo al ponerse de pie, se confirma hipotensión ortostática. ¿Qué podría causar ondas T invertidas crónicas?

 

 

Opinión: Ritmo regular, aparentemente sinusal, aunque no se ven con claridad las ondas P (podría ser un ritmo acelerado de la unión AV), frecuencia de 75 por minuto. El eje eléctrico en 30 °. Se observa rectificación del ST y ondas T negativas asimétricas especialmente en derivaciones precordiales V a V4. Las causas de la inversión de las ondas T son variadas, desde las más comunes como las isquémicas. La ausencia de dolor no descarta la isquemia como causa (isquemia silente). La troponina normal descarta infarto pero no isquemia. Las miocardiopatías hipertróficas pueden ocasionar ondas T negativas. La embolia pulmonar debe considerarse cuando las T negativas se ven en V1 a V4 como en este caso, sobre todo si como en este paciente se asocian a hipotensión ortostática, aunque la ausencia de taquicardia aleja la posibilidad de embolia pulmonar. Las hemorragias intracraneales, sobre todo la hemorragia subaracnoidea puede dar ondas T negativas, las llamadas “ondas T cerebrales”, pero en tales casos el cuadro clínico se destaca por los síntomas neurológicos, y no por hallazgos electrocardiográficos. Las miocardiopatías de stress (Takotsubo), el abuso de sustancias como la cocaína, pueden ser causa de este tipo de ondas T pero en general se asocian a aumento de troponinas.

La hipotensión ortostática que presenta el paciente obliga a descartar disminución de volumen circulante, uso de algunos fármacos, reposo prolongado en cama, o disfunción autonómica. La hipotensión ortostática puede ser causa de isquemia cardíaca, por lo que deben ser estudiada.

Creo que haría un ecocardiograma a este paciente para descartar hipertrofia, alteraciones segmentarias de la motilidad etcétera, y aprovecharía a realizar un ecocardiograma de stress, para descartar isquemia. Las pericarditis agudas pueden ocasionar ondas T negativas, pero se acompañan de otras alteraciones en el segmento ST, la onda P, el intervalo PR, y además se ven difusamente en todas las derivaciones del electrocardiograma.