Una colega de Quito envía esta imagen con el siguiente texto:
Otro hallazgo en una guardia explosiva...
Paciente femenina de 24 años de edad, aún antecedentes
patológicos, la cual refiere inicio de enfermedad actual con 1 semana de
evolución caracterizado por presentar tos de predominio nocturno, no productiva
y diaforesis. Al interrogatorio refiere perdida de peso de varios meses (no
precisa) y evacuaciones líquidas. Al examen físico se evidencia palidez
cutáneomucosa notoria, y múltiples tatuajes de mala calidad. A la auscultacion
se evidenciaron crepitantes bibasales. Se le indicaron paraclínicos, dónde se
incluía serologías para HIV y VDRL, en el proceso la paciente "huyó"
Hasta el momento la presumíamos como una infección
respiratoria por Pneumocystis jirovecii y la huida de la paciente nos indicó que
quizás ella sabía que el resultado nos arrojaría algo positivo.
Opinión: La imagen tiene algunos defectos en su
obtención, el primero de los cuales es que no es una toma bien centrada anteroposterior,
sino que está tomada en una posición ligeramente oblicua derecha, dado que la
cabeza clavicular derecha se superpone con el manubrio esternal, y no así la
izquierda que está alejada de la línea media. Esto puede tener importancia en
la consideración de algunas estructuras. Una silueta cardíaca que no muestra
crecimiento aparente de cavidades, y una tendencia a “corazón en gota”, que
suele verse en pacientes enfisematosos o con hábito asténico o leptosómico.
Lo más llamativo de la imagen son los campos
pulmonares bilateralmente, y lo primero que induce a pensar la radiografía es
que el paciente presenta, a pesar de su inicio sintomático reciente, un
trastorno crónico previo, que ha dado lugar a alteraciones anatómicas como son,
por ejemplo, el volumen del pulmón derecho reducido, a expensas de un ascenso
del hemidiafragma derecho por un proceso
retráctil fibroadhesivo probablemente pleural (hay pérdida del ángulo
costofrénico derecho), asociado a un proceso apical homolateral. El hilio
pulmonar derecho está ligeramente ascendido respecto del contralateral, como
consecuencia de un proceso fibroso del ápice derecho, que además muestra un
velamiento radiológico adyacente a la pleura (engrosamiento pleural?), en
lóbulo superior derecho.
Dicho esto, hay que destacar que, en ambos parénquimas
pulmonares son notables miríadas, de micronódulos de alrededor de 2 a 3 mm de
diámetro, de muy alta densidad. Los mismos predominan en ambos campos
pulmonares medios. En algunas partes existe tendencia al agrupamiento o
coalescencia de estos micronódulos.
En países en vías de desarrollo como casi todos los
nuestros en Latinoamérica, esta imagen evoca en primer lugar tuberculosis
pulmonar. El paciente podría haber presentado entre sius antecedentes, un proceso parenquimatoso de
reactivación apical derecho, que evolucionó a fibrosis, retracción, y
engrosamiento pleural. Sin embargo, el masivo compromiso intersticial plantean
la posibilidad de que se haya agregado un componente de diseminación hematógena de tuberculosis desde
algún otro sitio extrapulmonar. Estoy de acuerdo que un diagnóstico diferencial muy atractivo, en una paciente con síndrome de repercusión general, de varios meses de evolución, con evacuaciones líquidas, la posibilidad de infección
por P Jirovecii, o cualquier otra infección oportunista, en el contexto de una paciente con VIH/SIDA.
Hay que tener en cuenta que esta paciente requiere
aislamiento respiratorio, análisis de
laboratorio completos, que incluyan exámenes de laboratorio generales,
hemocultivos y obtención de muestras de esputo para la investigación de
baciloscopía, P jirovecii, estudios microbiológicos para bacterias y hongos. La
obtención de una buena muestra de esputo es fundamental en el diagnóstico, y en la instauración de un tratamiento rápido, y si
la paciente no tiene tos productiva, hay que obtener muestras de esputo
inducido. Eventualmente, si esto tampoco arroja resultados, con lavado
broncoalveolar para obtención de muestras respiratorias significativas. De
acuerdo a las consideraciones clínico, radiológicas y de laboratorio, que
incluyan gasometría y estado ácido-base, se optará por el tratamiento más
apropiado. El mismo puede incluir tratamiento empírico para tuberculosis y de P
jirovecii. Si existe sospecha o confirmación de este último diagnóstico, muy probablemente esté indicado el agregado de corticosteroides en dosis altas agregado al tratamiento específico.
Una consideración final, haciendo abstracción del
cuadro clínico de esta paciente, ante esta imagen es la silicosis fibrosante
progresiva, con o sin tuberculosis agregada (silicotuberculosis). Una
tomografía computada con algunos cortes de alta definición podría agregar mucha
información.
Una cosa que me llama la atención aunque no estoy muy
seguro, es de que las mismas lesiones micronodulares visibles en parénquimas
pulmonares, se ven en el tejido celular subcutáneo???
Dra Mazy Blanco.
San Fernando de Apure, Venezuela.
Opinión: No tenemos datos del paciente, pero, aun así,
trataremos de hacer algunas consideraciones, basados exclusivamente en la
radiología. Entendemos que a veces “al fragor” de la guardia, no hay tiempo de
escribir mucho de los casos que se suceden de manera abrumadora. Por eso
agradecemos tomarse el tiempo de tomar una imagen y compartirla, a manera de
ejercicio.
Podríamos decir que la ausencia de mamas en las partes
blandas nos hace pensar que se trata de un varón. A veces para la estimación de
la edad del paciente solemos tomar en cuenta la calcificación de los cartílagos
costales que sobrevienen con la edad,
así como cambios degenerativos en columna cervico-dorsal, sobre todo en
Rx que permitan ver la columna a través de la silueta cardíaca y los grandes vasos,
pero en este caso no podemos ver claramente ninguna de esas dos estructuras por
lo que no podemos hacer una estimación aunque más no sea mínimamente fundamentada
sobre la edad.
La imagen tiene algunos defectos en su obtención, el
primero de los cuales es que no es una toma bien centrada anteroposterior, sino
que está tomada en una posición ligeramente oblicua derecha, dado que la cabeza
clavicular derecha se superpone con el manubrio esternal, y no así la izquierda
que está alejada de la línea media. Esto puede tener importancia en la consideración
de algunas estructuras. Una silueta cardíaca que no muestra crecimiento
aparente de cavidades, y una tendencia a “corazón en gota”, que suele verse en
pacientes enfisematosos o con hábito asténico o leptosómico. Lo más llamativo
de la imagen son los campos pulmonares bilateralmente, y lo primero que induce
a pensar la radiografía es que el paciente presenta un trastorno crónico, que
ha dado lugar a alteraciones anatómicas como son, por ejemplo, el volumen del
pulmón derecho reducido, a expensas de un ascenso del hemidiafragma derecho por
un proceso retráctil fibroadhesivo
probablemente pleural (hay pérdida del ángulo costofrénico derecho). El hilio
pulmonar derecho está ligeramente ascendido respecto del contralateral, como
consecuencia de un proceso fibroso del ápice derecho, que además muestra un
velamiento radiológico adyacente a la pleura (engrosamiento pleural?), en
lóbulo superior derecho. En ambos parénquimas pulmonares son notables miríadas,
de micronódulos de alrededor de 2 a 3 mm de diámetro, de muy alta densidad. Los
mismos predominan en ambos campos pulmonares medios. En algunas partes existe
tendencia al agrupamiento o coalescencia de estos micronódulos.
En países en vías de desarrollo como casi todos los
nuestros en Latinoamérica, esta imagen evoca en primer lugar tuberculosis
pulmonar. El paciente podría haber presentado un proceso parenquimatoso de
reactivación apical derecho, que evolucionó a fibrosis, retracción, y
engrosamiento pleural. Puede haber presentado en algún momento, alguna
diseminación hematógena que pueda explicar los micronódulos.
Un diagnóstico que hay que considerar ante esta imagen
es la silicosis fibrosante progresiva, con o sin tuberculosis agregada
(silicotuberculosis). Una tomografía computada con algunos cortes de alta
definición podría agregar mucha información.
Una cosa que me llama la atención aunque no estoy muy
seguro, es de que las mismas lesiones micronodulares visibles en parénquimas
pulmonares, se ven en el tejido celular subcutáneo???