Dr Macaluso, buenas noches, le escribo desde Trujillo Perú, para discusión de un caso, como un ejercicio de dx diferencial, aún no tenemos diagnóstico confirmatorio.
Paciente de sexo femenino de 55 años de edad sin
antecedentes patológicos registrados, acude a consulta por lesión en piel de 10
días de evolución según refiere posterior a picadura de zancudo, pruriginosa,
no dolorosa. Al examen centro ulceroso sin secreciones, no dolorosa al tacto,
bordes sobre elevados.
Analítica en proceso, leishmaniasis cutánea, malaria,
hongos.
Escasas Costras melicericas peri lesión ulcerosa
Opinión: existe una placa anular sobreelevada en la región
distal del dorso del pie. La misma tiene dos bordes nítidos circulares elevados,
uno externo, y uno interno descamativo, rodeando una zona de depresión central
no ulcerada hasta ahora. Parece que las dos imágenes no están tomadas en el
mismo momento. La segunda parece posterior, y en la región central parece tener
tendencia a ulcerarse.
Creo que, dado el aspecto de la lesión, el contexto
epidemiológico de la paciente (Perú), que es zona endémica de leishmaniasis, y
que apareció después de una picadura de mosquito, el primer diagnóstico a
considerar es leishmaniasis cutánea. El diagnóstico diferencial podría hacerse
con eritema anular, liquen simple crónico, prurigo nodular, sarcoidosis
cutánea, infección por micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium marinum ,
M. fortuitum), infecciones fúngicas (esporotricosis, blastomicosis y
cromoblastomicosis), etcétera.
El diagnóstico de leishmaniasis debe confirmarse
demostrando el parásito en una muestra (de piel), a la cual se la somete a
estudios histológicos, cultivos, o análisis molecular. Las muestras deben
recolectarse de lesiones que parezcan activas y ulcerativas, sin evidencia de
infección secundaria, limpiando previamente en forma suave con agua y jabón o
povidona yodada y luego lavarse con solución salina. Deben evitarse los
residuos de yodo y/o etanol si se planea un cultivo. Eliminar cualquier escara
hiperqueratósica. La base y los márgenes de las lesiones ulcerativas deben
rasparse suavemente con una hoja de bisturí estéril o una lanceta o cepillarse
con un cepillo de citología. Las impresiones táctiles con cinta adhesiva o un
portaobjetos de vidrio en contacto con la úlcera también pueden proporcionar
muestras de diagnóstico. El tejido recolectado debe enviarse para histología,
cultivo y PCR. Si la sospecha de leishmaniasis es firme, debe comenzarse con
tratamiento empírico en algunas situaciones, teniendo en cuenta que algunas
infecciones se resuelven clínicamente sin tratamiento, y no todos los pacientes
que se someten a tratamiento demuestran la eliminación de la infección
parasitaria. Los beneficios del tratamiento incluyen la curación acelerada de
las lesiones cutáneas, la reducción de la probabilidad de recurrencia, la
disminución de la gravedad de las cicatrices y la reducción del riesgo de
infección metastásica. Se puede, en situaciones no complicadas como la de esta
paciente, iniciar terapia local con crema tópica de paromomicina si la lesión
se ulcera. La crioterapia o la termoterapia se han utilizado también en este
tipo de lesiones. Si se decide usar terapia sistémica la misma puede ser por
vía oral con azoles y metilfosina, o agentes parenterales como antimoniales
pentavalentes, anfotericina y pentamidina.
