Casos Clínicos: Paciente femenina de 12 añós con placas hipopigmentadas en región dorsal del tronco.

Paciente femenina de 12 años de edad, afroecuatoriana, que consulta por este tipo de lesiones en region dorsolumbar de 1 año de evolución, asintomaticas y que han ido en aumento desde entonces.

 

Dr. Patricio Veliz.

Machala, Ecuador.

 

Opinión: Se trata de máculas hipopigmentadas, algunas de ellas fusionadas entre sí,  que tienen el aspecto típico de la pitiriasis versicolor o tiña versicolor. La misma es producida por levaduras saprofitas del género Malassezia (anteriormente conocido como Pityrosporum). Aunque se ve en pacientes sanos la mayoría de las veces, existen pacientes con una predisposición genética de padecerla, y la inmunodepresión puede desempeñar alguna influencia en la infección, ya que se ve más frecuentemente en inmunodeprimidos. Los anticonceptivos orales y la desnutrición son también factores favorecedores del desarrollo y progresión de esta entidad.  Los pacientes con tiña versicolor hipopigmentada a menudo notan que el trastorno es más prominente durante el verano, cuando las áreas afectadas no se broncean después de la exposición al sol. Los efectos inhibitorios o dañinos sobre los melanocitos por parte del ácido azelaico (un ácido dicarboxílico producido por Malassezia ) pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la hipopigmentación. Aunque el cuadro es típico en este caso, se podría confirmar el diagnóstico con una preparación de hidróxido de potasio (KOH). Los diagnósticos diferenciales que se pueden plantear, a los fines del ejercicio son la PITIRIASIS ROSADA, sobre todo con la variedad hiperpigmentada de la pitiriasis versicolor,  aunque los pacientes con pitiriasis rosada clásica presentan máculas inflamatorias y pequeños parches en una distribución "similar a un árbol de Navidad" en el tronco, y que esta paciente no presenta. La HIPOMELANOSIS MACULAR PROGRESIVA, caracterizada por máculas hipopigmentadas, confluentes, no descamativas, asintomáticas y sin datos de inflamación previa, que se localizan en la parte media del tronco y afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes. La etiopatogenia es desconocida, aunque se ha relacionado con la presencia de Propionibacterium acnes en el conducto pilosebáceo. El VITILIGO, cuyas máculas están totalmente depigmentadas a diferencia de esta paciente. La PITIRIASIS ALBA,  es un diagnóstico muy importante a considerar excepto que la afectación de la cara es casi constante, y esta paciente no lo presenta.  

El tratamiento es generalmente tópico con  antimicóticos del tipo sulfuro de selenio, azólicos del tipo terbinafina, ciclopirox. A veces es necesario la administración de antimicóticos orales como itraconazol, o fluconazol.

 

 

Casos Clínicos: Paciente femenina de 9 meses de edad con pustulosis en región cefálica.

 

Un colega de Lima, Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

Muy buenas tardes Dr. Le escribo desde la amazonia peruana donde me encuentro realizando mi servicio rural. Con el debido respeto, le quisiera comentar este caso clínico y me ayude con los diferenciales y opciones terapéuticas por favor. Agradezco por favor anonimato.

 

Se trata de una niña que 9 meses de edad, sus padres la traen a consulta con un tiempo de enfermedad de aprox. 01 mes, procedente de otra comunidad. Indican que de manera súbita notan aparición de múltiples papulas localizadas en extensión de cabeza asociadas a prurito intenso y sin sensación de alza térmica, por lo que inician automedicacion con clotrimazol y dicloxacilina.  Refieren qué inicialmente hubo una marcada mejoría pero después esta tuvo una evolución torpida. Un día antes de su visita a consultorio notan sensación de alza térmica,  y aparición de lesiones pustulosas con bordes eritematoso localizados en región cefálica como se observa en las fotos adjuntas.

Con la debida autorización de sus padres para publicar las imágenes.  

Agradezco de antemano si pudiera publicar el caso y sea comentado, muchas gracias.

 

 

Opinión: Efectivamente impresionan como lesiones pustulosas, limitadas a la región cefálica, predominantemente en cuero cabelludo y menos en la cara, que presentan diferentes diámetros desde lesiones puntiformes de 1 1 2 mm hasta lesiones de varios mm. Sería importante saber si existe compromiso en otras zonas, alejadas de las mostradas. Es decir que en principio debiéramos, para estrechar el espectro de diagnóstico diferencial, considerar como patrón, lesiones pustulares limitadas a cuero cabelludo y región facial en un paciente en edad pediátrica.  Los diagnósticos a considerar entre otros son: FOLICULITIS BACTERIANA E IMPÉTIGO por S aureus, por Gram negativos como Klebsiella , Enterobacter y Proteus. FOLICULITIS FÚNGICA, FOLICULITIS POR PITYROSPORUM O MALASSEZIA entre otros. También las lesiones recuerdan MILIARIA, especialmente la MILIARIA PUSTULOSA, caracterizada por obstrucción de los conductos sudoríparos ecrinos por tapones de queratina. El contexto epidemiológico de la paciente, que vive en zonas cálidas y húmedas como la Amazonia peruana, hacen que MILIARIA PUSTULOSA merezca una consideración especial. Siempre frente a lesiones vesículopustulares pruriginosas hay que considerar VARICELA, aunque estas lesiones se limitan solo a la región cefálica y por lo que se ve, no existe polimorfismo regional.

La ESCABIOSIS, que es rara en la región cefálica en adultos, en niños puede verse, por lo que habría que determinar si existen otros miembros de la familia afectados por cuadros similares.

Yo controlaría la aparición de la erupción en otras zonas, controlaría la temperatura, así como la aparición de otros síntomas sistémicos y mientras tanto, utilizaría tratamientos exclusivamente tópicos con lociones de calamina, ácido bórico o mentol; compresas frescas de húmedo a seco; ducharse frecuentemente con jabón.